Recomandări pentru terapia antitrombotic / anticoagulantă - antitrombotice - tratamentul pacienților cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de ST și st

1. medicamente antitrombotice și de cercetare (aspirina, ticlopidina, clopidogrel)

1. aspirină

Unele dintre dovezile cele mai concludente în ceea ce privește tratamentul de impact de prognostic pe termen lung la pacienții cu boală arterială coronariană se referă la un ACK (363). Prin ireversibil inhibarea COX-1 in trombocite ACK previne formarea tromboxanului A2, reducând astfel, agregarea plachetelor a fost stimulată de date. Această inhibare a plachetelor este mecanismul probabil pentru beneficiul clinic al ASA ca urmare a faptului că este pe deplin evidentă la doze mai mici de AAS, și datorită faptului că trombocitele sunt o contribuție majoră la formarea de trombi după distrugerea plăcii aterosclerotice. Posibile alternative sau mecanisme suplimentare de acțiune ale ASA, cum ar fi un efect anti-inflamator (364), dar importanța lor este puțin probabil ca la doze mici de AAS, care sunt eficiente in angina instabila infarct / miocardic fără creșterea segmentului ST. Dintre toate studiile clinice de evaluare studiile ASA în angina instabilă / infarct miocardic fără supradenivelarea ST ST secvențial confirmat beneficiu izbitoare AAS, comparativ cu placebo, indiferent de diferențele în proiectarea de studiu, de exemplu, sarcini de timp după faza acută, durata de urmărire și doza utilizată (365 -368) (Fig. 10).
In nici unul dintre studii au comparat direct eficacitatea diferitelor doze de AAS, în tratamentul pacienților internați cu angină infarct instabilă / miocardic fără supradenivelare de segment ST, dar informațiile pot fi extrase din comun meta-analiza a studiilor randomizate terapiei antiplachetare pentru prevenirea decesului, infarct miocardic și accident vascular cerebral la pacienții cu risc crescut (de exemplu boli vasculare acute sau anterioare apar sau alte condiții predispozante) (375). Această îmbinare meta-analiza combinata a datelor 195 studii care au implicat mai mult de 143.000 de pacienți și au prezentat scădere cu 22% șanse de deces din cauze cardiovasculare, infarct miocardic sau accident vascular cerebral in timpul tratamentului cu antitrombotică la pacientii cu o varietate largă de manifestări clinice, inclusiv AN / MI BP ST. comparațiilor indirecte efect proporțional cu doze diferite de AAS au variat de la mai puțin de 75 mg până la 1500 mg pe zi, a arătat o scădere similară șanselor de evenimente vasculare la doze zilnice de la 75 până la 1500 mg, când pacienții au primit mai puțin de 75 mg pe zi, care este proporțională cu utilizarea AAS sunt reduse cu cel puțin jumătate comparativ cu doze mai mari. Analiza efectuată pe baza studiilor CURE, au sugerat că o rată de eveniment trombotic nu a depins de doza de AAS, dar a existat o creștere dependentă de doză a frecvenței hemoragiei la pacienții tratați cu AAS (plus placebo): cea mai mare frecventa de sangerare a fost de 2,0% la pacienții care au primit 100 mg AAS mai puțin de 2,3% la o doză de 100 până la 200 mg, și 4,0% la o doză de 200 mg pe zi (243.376). De aceea, este de preferat doza de întreținere AAS de la 75 la 162 mg.
ASA acțiune rapidă și de capacitatea sa de a reduce mortalitatea la pacienții cu infarct miocardic suspectat inrolati ISIS-2 (a doua Studiul Internațional al Infarct de supraviețuire - Al doilea studiu internațional de supraviețuire în atac de cord) a condus la recomandarea de a începe imediat terapia ASA SNPs livrate o dată sau suspectată diagnosticul de SCA. Terapia cu aspirina poate fi inițiată în faza prespital, în cazul în care există o suspiciune de ACS. Pe baza rapoartelor anterioare de studii clinice randomizate și doza inițială de experiență clinică AAS ar trebui să fie 162-325 mg. În ciuda faptului că, în unele studii pentru doza inițială aplicată formele solubile enteric de aspirină, atunci când se utilizează forme non-intestinale solubile ale unei absorbție mai rapidă a medicamentului în gură (377). Dupa stent a fost informat de doza mai mare de întreținere inițială de AAS, egală cu 325 mg / zi, timp de 1 lună după implantarea de stent metalic standard si la 3-6 luni de la implantare stent, eliberând medicamentul (DES) (2). Motivul pentru acest lucru a fost în principal, studiile clinice care conduc la aprobarea de stenturi de date, în care inițial utilizat doze mai mari de AAS. Cu toate acestea, mai târziu a fost recomandat modificarea dozei inițiale la 162-325 mg / zi din cauza riscului hemoragic major și actualiza datele actuale în ceea ce privește doza de AAS (Tabelul 13. Fig. 11).
Pacienții care au primit AAS ar trebui să continuați să luați. In NA clinice / MI PD studiază efectul protector al ST ACK menținut, cel puțin timp de 1-2 ani. Datele pentru follow-up pentru o perioadă mai lungă pentru populație a spus nu sunt disponibile. Eficiența mai poate fi extrapolate din alte studii terapia cu AAS BSC. In studiile care au inclus pacienți cu infarct miocardic, accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitor, a arătat un avantaj semnificativ statistic în primii 2 ani și unele beneficii suplimentare, dar nesemnificativ pentru al treilea an (363). Absența unor studii comparative mari de durată diferită tratamentului antitrombotic la pacienții cu prevenirea cardiovasculare sau primar este oportun să continue primirea ACK la infinit, dacă nu are efecte secundare (1,4,365). Astfel, pacienții trebuie să fie informați cu privire la dovezile care sustin utilizarea ASA cu angină instabilă infarct / miocardic fără segment ST și de ridicare a BSC, în general, și de a instrui pentru a continua de droguri pe termen nelimitat, dacă nu există contraindicații. Referindu-ne la pacienți, este important să se sublinieze că există motive puternice pentru o ASA concomitentă, chiar și în terapie concomitentă a altor medicamente antitrombotice cum ar fi clopidogrel sau warfarina (Fig. 11) și că anularea sau încetarea AAS sau clopidogrel este asociată cu episoade repetate de sindrom coronarian acut, inclusiv tromboza stent (378-380). În cele din urmă, datorită interacțiunii dintre ingredientele active ibuprofen și AAS pentru pacienți trebuie încurajați să utilizeze non-agent anti-inflamatoare nesteroidiene alternativă sau de a lua o doză de ibuprofen cu cel puțin 30 de minute după ingestia de eliberare imediată AAS sau timp de cel puțin 8 ore înainte de a primi ACK evita orice reducere potențială a efectului protector al AAS. Nu puteți face orice recomandări pentru primirea simultană a ibuprofenului și forme enterice de AAS doze mici, folosind datele disponibile (381).

Fig. Terapia 10. Studiile anterioare antitrombotic si anticoagulant in angina instabila infarct / miocardic fără creșterea segmentului ST.
ASA - CI aspirina - încredere interval-
GP - glikoprotein- LMWH - greutate moleculară mică heparină MI - PCI miokarda- miocardic - vmeshatelstvo- coronariană percutanată
NA / MI BP ST - angină instabilă / infarct miocardic fără a ridica segment ST- HNF - heparină nefracționată.
Grupul cu cel mai bun rezultat.
$ Antagoniștii Hb / Hla GP trombocite fără heparină.

1. În toate studiile, cu excepția PRISM, blocante ale receptorilor glicoproteici plachetari IIb / IIIa cu UFH și HNF comparate.

Meta-analiza a studiilor randomizate în angina instabila infarct / miocardic fără supradenivelare ST ST, care a comparat ACK combinație placebo UFH și AAS cu AAS HGMM asociere în monoterapie și AAS cu AAS în monoterapie și combinația antagonist IIb / IIIa glicoproteină trombocitelor receptorii UFH și AAS cu HNF plus AAS. Pentru fiecare studiu, având în vedere raportul de risc, 95% CI, precum și nivelul semnificativ. Punct final Timp (deces sau IM) a variat. Rezultate pentru IIb / IIIa glicoproteici plachetari antagonist al receptorului la o anumită perioadă de 30 de zile. îmbunătățire treptată se observă, pornind de la o terapie izolat la terapia dublă ACK și ACK la HNF si terapie antitrombotică ternar ACK UFH și receptor glicoproteină plachetară antagonist IIb / IIIa.
In studiul CAPTURE, aproape toti pacientii care a suferit PCI după 20-24 ore, conform studiului de design.

Fig. 11. anticoagulare prelungită la externare după infarct angină instabilă / miocardic fără creșterea segmentului ST.

INR - CA otnoshenie- normalizat internațional - nivel dokazatelnosti-
LV - stânga zheludochek-
NA / MI BP ST - angina pectorala instabila infarct / miocardic fără creștere de segment ST.

1. În ceea ce privește pacienții care sunt alergici la aspirină (ASA), utilizați numai clopidogrel (pe termen nelimitat), sau să încerce să-și petreacă desensibilizarea la aspirină.
2. În ceea ce privește pacienții care sunt alergici la clopidogrel, ticlopidină utilizarea, 250 mg oral de două ori pe zi.

@ Continuarea terapiei ACK pe termen nelimitat și warfarină - pentru o perioadă mai lungă, așa cum se arată în condiții specifice, cum ar fi fibrilația predserdiy- LZH- trombus cerebral, venoasă sau embolie pulmonară.
$ Atunci când warfarina se adaugă la combinația de aspirină și clopidogrel, se recomandă să se mențină un INR de 2.0-2.5.
Contraindicatiile aspirina sunt intoleranțe și alergii (exprimate în principal sub forma de astm cu polipi nazali), sangerare activa, hemofilie, hemoragii retiniene activă, hipertensiune severă netratată, ulcer gastric și duodenal activ sau altă sursă gravă de hemoragie gastro-intestinală sau sângerări a tractului urogenital. Reacțiile adverse ale tractului gastrointestinal, cum ar fi dispepsie și greață în doze mici sunt rare. In studiile de prevenție primară a frecvențelor cu o creștere mică hemoragie intracraniană, care este neutralizată în studiile privind prevenirea prevenirea secundara de accident vascular cerebral ischemic. Sa sugerat că între inhibitorii ECA și AAS există o reacție negativă, însoțită de o scădere a vasodilatatoare inhibitori ai acțiunii ACK, probabil, deoarece ASA inhibă sinteza de prostaglandine, numite inhibitori ai ECA. Nu pare că această interacțiune într-un mod semnificativ împiedică beneficiile clinice ale tratamentului de către oricare dintre aceste medicamente (382). În consecință, în absența unor contraindicații specifice ACK trebuie administrat la toți pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fără creșterea segmentului ST.

receptor de adenozină 3.2.4.2.Antagonisty și alte antitrombotice

Două tienopiridină - ticlopidina și clopidogrelul - sunt antagoniști de receptor ADP (P2Y12), aprobat pentru terapie antitrombotică (383). Impactul ticlopidina și clopidogrelul asupra trombocitelor este ireversibilă, dar, în scopul de a obține un efect maxim în absența unei doze de încărcare este necesară pentru mai multe zile. Utilizarea unei doze de încărcare poate reduce timpul pentru a ajunge la niveluri eficiente de tratament antitrombotic. Deoarece mecanismele și antagoniștii efecte antitrombotice ADP ASA diferă, există un beneficiu suplimentar potențial atunci când se utilizează această combinație. Pacienții cu antecedente hemoragii gastro-intestinale trebuie concomitent cu terapia ACK sau thienopyridine, singur sau în combinație, pentru a prescrie medicamente pentru a minimiza riscul de sângerare gastro-intestinale recurente (de exemplu, inhibitori ai pompei de protoni) (384-386).
Ticlopidina folosit cu succes pentru prevenirea secundara de accident vascular cerebral și infarct miocardic, și, de asemenea, pentru a preveni închiderea stentului și ocluzia șunturilor (387). ticlopidina Usefulness limita efectele adverse ale complicațiilor gastrointestinale (diaree, dureri abdominale, greață și vărsături), neutropenie aproximativ 2,4% dintre pacienți, neutropenie severă la pacienți și 0,8% rare - purpură trombocitopenică trombotică (388). Neutropenia remite de obicei în termen de 1-3 săptămâni după încetarea tratamentului, dar în cazuri foarte rare, pot fi fatale. purpură trombocitopenică trombotică, este, pune în pericol viața complicație foarte rară necesită transfuzie imediată a plasmei. Atunci când monitorizarea tratamentului cu ticlopidină necesită hemogramei complete, inclusiv leucocitară la fiecare 2 săptămâni în primele 3 luni. terapie.
Experiența clinică îndelungată cu clopidogrel a fost parțial derivată din studiul CAPRIE (clopidogrel comparativ cu aspirina la pacientii cu risc de evenimente ischemica - clopidogrel comparativ cu aspirina la pacientii cu risc de evenimente ischemice) (389). Pentru AAS 325 mg / zi sau clopidogrel în doză de 75 mg / d 19 185 pacienți au fost randomizați. Criteriile de selecție incluse în studiul bolii aterosclerotice vasculare, este exprimată într-un accident vascular cerebral ischemic recent, infarct miocardic recent sau boala arteriala periferica, cu manifestări clinice. Perioada de urmărire a durat de la 1 la 3 ani. SAU accident vascular cerebral ischemic, infarct miocardic sau deces din cauze cardiovasculare a fost redus cu 8,7% în favoarea clopidogrelului de la 5,8% până la 5,3% (p = 0,04). Utilizare a fost cea mai mare pentru pacientii cu boala arteriala periferica. In acest grup, o scădere a riscului relativ de 24% (p = 0,03). S-au crescut ușor, dar numărul minim de cazuri de erupții cutanate și diaree în timpul tratamentului cu clopidogrel și o mai mică sângerare în tratamentul SCA. Dacă utilizați clopidogrel nu a fost neutropenie severă, care contrastează cu terapia ticlopidină. Rezultatele furnizează dovezi că eficacitatea clopidogrelului cel puțin egală cu eficiența AAS și pare mai moderată. Într-un raport, 11 cazuri de purpură trombocitopenică trombotică severe, a avut loc în 14 zile de la inițierea terapiei klopidogrelom- 10 pacienti transfuzie necesară de plasmă au fost descrise o matriță (390). Aceste cazuri apar la mai mult de 3 milioane de pacienți care au suferit un tratament cu clopidogrel. Clopidogrel este util pentru terapia antitrombotică pentru profilaktike- secundar eficacitatea sa, cel puțin similar cu eficiența AAS. Clopidogrel este indicat pentru pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fără lift segment ST, care nu sunt în măsură să efectueze ACK datorate fie hipersensibilitatea sau contraindicații gastrointestinale, preferabil recente hemoragiilor semnificative induse ulcerul gastric si ulcerul duodenal sau gastrită. Pacienții cu hemoragie gastro-intestinală când au primit istoricul ACK în timpul terapiei thienopyridine trebuie să prescrie simultan medicamente pentru a minimiza riscul de sângerare gastro-intestinale recurente (de exemplu, inhibitori ai pompei de protoni) (384-386). În cazul în care tratamentul tienopiridină vazut in timpul fazei acute, trebuie să se țină seama de faptul că realizarea efectului antitrombotic completă este întârziată. De preferință ticlopidina, clopidogrel, inhibă plachetele ca mai rapid și are un profil favorabil de siguranta.
Pentru a realiza o inhibare mai rapidă a plachetelor doză orală (300 mg) clopidogrel frecvent utilizat. Terapia optimă a dozei de încărcare cu clopidogrel incertă. există cel mai mare volum al experienței clinice totale si datele din studii randomizate pentru doza de încărcare de clopidogrel de 300 mg, care este aprobat de doza de încărcare. Dozele mai mari de încărcare fost evaluate (600 la 900 mg) (391.392). Ei par mai sigure și mai bystrodeystvuyuschimi-, dar trebuie recunoscut faptul că baza de date a acestor doze mai mari de sarcina nu este suficient de fiabilă pentru formularea recomandărilor finale. In cele mai multe studii efectuate până în prezent doze de încărcare mai mari de clopidogrel nu este evaluat rezultatele si parametrii de laborator clinic, cum ar fi măsurarea unuia sau mai multor markeri sau agregarea plachetelor. Atunci când studiază populațiile de pacienți sunt monitorizați pentru doză-răspuns global cu creșterea mărimii și vitezei de debut a inhibării agregării plachetare, ca răspuns la agoniști cum ar fi ADP, odată cu creșterea dozei de încărcare. Cu toate acestea, utilizarea de doze de încărcare de clopidogrel sunt, de asemenea, variații individuale semnificative în efect antitrombotic, ceea ce face dificil de prezis impactul diferitelor doze de încărcare de clopidogrel în fiecare pacient în parte. Cercetări asupra întreprinderilor mici și mijlocii a demonstrat rezultate favorabile cu o doză de încărcare de 600 mg, comparativ cu o doză de încărcare de 300 mg în tratamentul pacienților supuși ICP (393) - dar necesită în continuare studii mari randomizate pentru compararea finală a eficacității și siguranței diferite condiții de încărcare cu clopidogrel. Acest lucru este deosebit de important, deoarece este cunoscut faptul că la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală de bypass coronarian la scurt timp după ce a primit clopidogrel 300 mg, a crescut riscul de sângerare (394) - riscul relativ de sângerare asociate cu o doză mare de încărcare de clopidogrel, încă să fie stabilită. Comitetul Informatsionnometodichesky aprobă organizarea de studii clinice concepute în mod corespunzător pentru a determina doza optimă de încărcare cu clopidogrel.
În două studii clinice randomizate comparând clopidogrel și ticlopidină. Intr-un studiu de 700 de pacienți care au fost implantate cu succes stent, au fost randomizate pentru a primi 500 mg de ticlopidină și clopidogrel 75 mg, în plus față de 100 mg de AAS pe parcursul celor 4 săptămâni (395). Moartea de boli de inima, urgenta tinta revascularizare navei, a confirmat angiografic ocluzie trombotică a stent sau IM nefatal la 30 de zile a apărut la 3,1% dintre pacienții tratați cu clopidogrel și 1,7% dintre pacienții tratați cu ticlopidina (p = 0,24) și cauzele noncardiace de deces, accident vascular cerebral, sângerări la orice exprimat boli vasculare periferice și a evenimentelor adverse care duc la întreruperea medicamentului de studiu au fost raportate la 4,5 și 9,6% dintre pacienți (p = 0,01). CLASIC studiu (Cooperativa de studiu International Stent tratat cu clopidogrel acid acetilsalicilic - studiu international mixt de acid acetilsalicilic și clopidogrel după stentare) (396) a fost efectuat cu 1020 pacienți. Doza de încărcare de clopidogrel 300 mg, urmată de o doză de 75 mg / zi, comparativ cu o doză zilnică de 75 mg, fără o doză de încărcare și o doză de încărcare de ticlopidină 150 mg, urmată de 150 mg de preparat de două ori pe zi (pacienți în fiecare dintre cele trei grupuri au primit, de asemenea, ASK ). Prima doză a fost administrată la 1-6 ore după implantare durata stenta- a tratamentului a fost de 28 de zile. Studiul a demonstrat o mai bună tolerabilitate a clopidogrelului cu sau fără doză de încărcare decât ticlopidină. tromboza stent sau complicatii majore au avut loc în 3 grupe la fel de des.
Studiul CURE 12562 pacient cu UA și MI BP ST, spitalizat pentru 24
ore, au fost randomizate pentru placebo și kloridogrela (doză de încărcare de 300 mg, urmată de o doză zilnică de 75 mg) și observate ulterior timp de 3-12 luni. (243). Toți pacienții au primit ACK. deces cardiovascular, infarct miocardic sau accident vascular cerebral au aparut la 11,5% dintre pacienții din grupul placebo și 9,3% dintre pacienții din grupul tratat cu clopidogrel (RR 0,80, p<0,001). Кроме того, прием клопидогрела ассоциировался со значительным снижением частоты внутригоспитальной выраженной ишемии и реваскуляризации, а также необходимости фибринолитической терапии или внутривенного введения антагонистов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов. Эти результаты наблюдались во всех подгруппах. Снижение частоты повторных эпизодов ишемии отмечалось в течение первых нескольких часов после рандомизации.
Sangerarea au fost exprimate în ambele grupuri (2,7% în grupul placebo, comparativ cu 3,7% în grupul tratat cu clopidogrel, p = 0,003), au fost de asemenea observat minor nu pune viața în pericol sângerare. Riscul de sângerare a fost crescut la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală de bypass coronarian în primele 5 zile după întreruperea tratamentului cu clopidogrel. Studiul CURE a fost realizat în centrele în care nu a existat nici o strategie comună privind revascularizare precoce de procedură invazivă a fost realizată în timpul spitalizării inițiale în doar 23% dintre pacienți. În ciuda faptului că adăugarea unui IIb blocant / IIIa plachetare glicoproteic pacienți tratați cu terapie de receptor ACK, clopidogrel și heparină CURE studiu bine tolerat, această combinație a dat mai puțin de 10% dintre pacienți. Prin urmare, este necesar să se obțină informații suplimentare cu privire la siguranța de blocare a anticoagulare și glicoproteina IIb / IIIa receptorii trombocitari pacienții care au primit deja AAS și clopidogrel. Nu a fost încă elaborat calculele exacte ale beneficiilor pre-tratamentului cu clopidogrel la pacienții tratați cu antagoniști ai receptorilor de trombocite glicoproteinei IIb / IIIa.
Studiul CURE a furnizat, de asemenea, dovezi clare că adăugarea clopidogrelul cu AAS la internare, în cazul pacienților cu PSD și PD MI ST, care a planificat abordarea intervențională, care este util mai ales în spitale, care nu au o strategie comună pentru proceduri invazive precoce. Curbe ratele de evenimente pentru cele două strategii au fost separate într-un stadiu incipient. Durata optimă a tratamentului cu clopidogrel la pacienții care sunt menținute în mod exclusiv farmacologică, nu a fost stabilită, dar rezultatele favorabile din studiul CURE au fost urmate de o durată medie a perioadei de 9 luni. și până la 1 an.
Studiul PCI-CURE a fost pacientii care implica substudiului supusi PCI in cadrul unui studiu mai mare CURE (397). Studiul a PCI-CURE 2658 pacienți au fost anterior randomizate pentru a primi tratament dublu-orb cu clopidogrel (n = 1313), în conformitate cu protocolul CURE sau pentru a primi placebo (n = 1345). Pacienții au fost pre-ASA terapie si studiu de droguri o medie de 10 zile. După PCI majoritatea pacienților au primit metoda thienopyridine deschisă timp de aproximativ 4 săptămâni, urmată de re-orb, terapia a început studiul de droguri o medie de 8 luni. In 58 (4,5%) pacienți din obiectivul primar clopidogrel (setul de deces cardiovasculare, MI sau urgenta tinta revascularizare navei) a murit in termen de 30 de zile de la PCI, comparativ cu 86 (6,4%) pacienți din grupul placebo (RR 0,70, 95% CI 0,50 până la 0,97, p = 0,03). În general, având în vedere evenimentele înainte și după PCI, reducerea globală a incidenței deceselor cardiovasculare și infarct miocardic a fost de 31% (p = 0,002). Astfel, pentru pacienții cu UA și MI BP ST, care au primit ACK și supuși PCI este favorabil clopidogrel strategie pre-tratament urmat durata clopidogrel până la 1 an (și, eventual, cel puțin 1 an pentru pacienții cu cm SVL-. de mai jos), este redusă în comparație cu frecvența placebo de apariție a unor evenimente cardiovasculare grave și reprezintă un cost eficient (creșterea treptată a raportului cost-beneficiu pentru clopidogrel în asociere cu AAS comparativ cu PRIE lea ASA a fost de 15.400 de dolari pe an de viata salvat în ceea ce privește calitatea sa) (398). De aceea, clopidogrelul trebuie utilizat ca terapie standard pentru pacientii supusi PCI.
Probele obținute cu studiile patologice și clinice accentuează necesitatea mai blocada receptorilor ADP la pacientii implantat DES (399). Capacitatea de a reduce restenosis DES a fost confirmată în cadrul stent. Cu toate acestea, același efect antiproliferativ poate întârzia recuperarea stratului endotelial, predispunând la tromboza de stent, inclusiv întârzierea (după 3-6 luni), sau foarte târziu (după 1 an) tromboza dupa implantare stent (399,399a, 400). Pe baza acestor preocupări au fost ridicate cu privire la durata ideală a unui tratament cu două componente antitrombotică (DAT) și raportul global beneficiu / risc comparativ cu DES Stenturi metalice standard (401). un număr de comparații ale rezultatelor a fost publicat in pana la 4 ani de la implantarea DES si Stenturi metalice standard, inclusiv studiile inițiale pentru aprobarea FDA (400,402-404,404a-404f). Ei au confirmat o reducere semnificativă a procedurilor de restenoză și revascularizare ulterioare utilizând DES (404c). Cu toate acestea, deși rezultatele variază, ele indică, de asemenea, un risc crescut ușor (circa 0,5%), tromboza stent (404a-404c). Este încurajator faptul că acestea nu reflectă creșterea generală a numărului de decese sau MI dupa setarea DES comparativ cu stenturile metalice convenționale, care permite de a trage o concluzie cu privire la beneficiile unei mai bune revascularizare, neutralizând cresterea riscului de tromboza stent. Aceste observații sugerează, de asemenea, necesitatea de a continua căutarea mai biologic Stenturi compatibile care reduc la minimum restenoza fără a crește riscul de tromboză.
Studiul ISAR-REACT-2 pacienți supuși PCI, au fost împărțiți în grupe de abciximab (bolus de 0,25 mg / kg greutate corporală, urmată de perfuzie continuă de 0,125 mg / kg / min [max 10 mg / min], timp de 12 ore plus heparină 70 U / kg greutate corporală) sau placebo (placebo în bolus, urmată de perfuzie de 12 ore in bolus plus heparina, 140 U / kg) (244). Toți pacienții au primit 600 mg de clopidogrel, timp de cel puțin 2 ore înainte de intervenție, precum și 500 mg ASA oral sau intravenos. Dintre cei 2022 de pacienti inrolati in studiu, 1012 au fost randomizați în grupul de abciximab și în 1010 - în grupul placebo. Obiectivul primar a fost detectat la 90 (8,9%) pacienți din grupul abciximab și 120 (11,9%) pacienți din grupul tratat cu placebo, reducerea riscului de 25% cu abciximab (OR 0,75, 95% CI 0 58 la 0,97, p = 0,03) (244). Dintre pacienții fără crescute KTN a fost nici o diferență în principal final de evaluare apariție de frecvență dintre grupurile abciximab (23 [4,6%] din 499 pacienți) și placebo (22 [4,6%] din 474 patsientov- OR 0,99, 95 % CI 0,56 până la 1,76, p = 0,98), în timp ce la pacienții cu niveluri ridicate de frecvență KTN de apariție a evenimentelor a fost semnificativ mai mică în grupul de abciximab (67 [13,1%] din 513 pacienți) decât în grupul placebo (98 [18,3%] din 536 pacienți), care corespunde cu OR de 0,71 (95% CI 0.54 la 0,95; p = 0,02- p = 0,07 estimări când cruce) . În ceea ce privește riscul de hemoragie minoră sau majoră sau necesitatea transfuziilor între cele 2 grupuri nu a fost diferențe semnificative. Astfel, se pare adecvat să se adauge thienopyridine / IIIa plachetare receptorilor glicoproteici blocant al terapiei IIb intravenos, dacă este planificată strategia invaziva de tratament pentru pacienții cu caracteristici de risc ridicat (de exemplu, niveluri crescute de kTn- Fig. 7-9).
Timpul optim pentru administrarea unei doze de încărcare de clopidogrel la acei pacienți care sunt, prin strategia invaziva precoce nu poate fi cu exactitate set bazat pe date PCI-CURE, deoarece nu comparații între doza de încărcare înainte de angiografia de diagnostic ( „pre-tratament“) si in timpul interventie coronariana percutanata ( „terapie în sala de operație“). Cu toate acestea, bazate pe separarea timpurie a curbelor, atunci când există o întârziere în angiografia coronariană, pacienții trebuie să primească clopidogrel ca un tratament primar (Fig. 7-9). Studiu CREDO (clopidogrel pentru reducerea evenimentelor în timpul observării - clopidogrel pentru a reduce frecvența evenimentelor în timpul follow-up) (405), deși nu a fost proiectat special pentru studiul de pacienți cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de segment ST, oferind informații parțial relevante privind introducerea dozei de încărcare. Pacienții cu boală arterială coronariană simptomatică și dovezi de ischemie, care a fost programat PCI, precum și pacienți care au fost considerați candidați foarte probabil pentru PCI au fost randomizate pentru a primi fie clopidogrel (300 mg) sau potrivire cu placebo timp de 3-24 ore înainte de PCI. Toți subiecții au primit o doză de întreținere de clopidogrel (75 mg / zi), timp de 28 de zile. Astfel, cercetarea CREDO, în esență, o comparație cu doza de încărcare la PCI și respingerea completă a dozei de încărcare. Studiul CREDO nu conținea o comparație explicită a utilizării unei doze de încărcare înainte de intervenție coronariană percutanată și utilizarea unei doze de încărcare în laborator cateterism cardiac. În studiul CREDO risc relativ de punctul final compozit (deces, infarct miocardic, urgenta tinta navei revascularizare) a fost de 0,82 în favoarea grupului care a primit o doză de încărcare, înainte de o intervenție coronariană percutanată, comparativ cu alte cohortă, care nu au primit o doză de încărcare, dar diferența a fost sub nivelul de semnificație statistică (p = 0,23). Rezultatele analizei de subgrup din cadrul studiului CREDO sugereaza ca, daca da o doză de încărcare de cel puțin 6 și de preferință între 15 ore înainte de PCI, se observă mai puține evenimente comparativ cu nici o terapie doza de încărcare (406). O cercetare realizată în Țările de Jos, care a comparat tratamentul anterior cu clopidogrel înainte de intervenție coronariană percutanată și introducerea unei doze de încărcare la momentul intervenției coronariene percutane la pacienții supuși PCI electivă, nu a demonstrat o diferență în selectarea biomarkerilor si obiective clinice (407).
Astfel, se pare că, în prezent joacă clopidogrelul un rol important în tratamentul pacienților cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de segment ST ca trecerea de tratament conservator și supuși unei ICP, in special stenting, sau cei care sunt supuse în cele din urmă o intervenție chirurgicală de bypass coronarian (408). Cu toate acestea, nu este clar cât de mult timp pentru a continua terapia (409.410). În timp ce încetarea prematură a DAT după implantarea DES este asociat în mod evident un risc crescut (405.411.412). beneficiile unei durate extinse de terapie nu este definită (401.404d.404e) mai mult de 1 an. Prin urmare. cerințele minime pentru durata DAT trebuie să fie efectuate strict pentru fiecare tip DES. Cu toate acestea, DAT timp de 1 an poate fi ideal pentru toți pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fără supradenivelare de segment ST, fără un risc crescut de sângerare, luând în considerare efectele secundare de prevenire a DAT. posibil. mai ales după implantarea DES. În același timp, limitată până la baza de date nu acceptă recomandarea în favoarea DAT pentru mai mult de 1 an pentru toți pacienții. implantate cu DES (401.404d.404e). DAT prelungită poate fi adecvată pentru pacienții cu caracteristici clinice. asociată cu un risc crescut de tromboza stent. cum ar fi diabetul zaharat sau insuficiență renală. sau caracteristici o astfel de intervenție. ca implantarea de Stenturi multiple sau intervenție a leziunilor bifurcatie. Datele referitoare la meritele relative ale DES comparativ cu Stenturi metalice convenționale în tratamentul pacienților pentru indicațiile aprobate (cum ar fi pacienții cu boală multivessel sau infarct miocardic). care sunt la risc mai mare și sunt supuse unor evenimente mai frecvente. iar lungimea ideală a pacienților DAT. Ele sunt limitate și este în prezent insuficientă pentru terminalele individuale (401.404d.404e).
Datorită importanței unui ASA cu două componente de terapie antitrombotică și thienopyridine după implantare de stent. mai ales dacă luăm în considerare DES. clinicienii trebuie să se asigure. că pacientul poate urma prescrierilor durata de doua componente de terapie antitrombotică de 1 an. Pacienții trebuie, de asemenea, informat cu privire la necesitatea de a se consulta cu cardiolog curant înainte de a opri orice tratament antiagregant plachetar. deoarece întreruperea bruscă poate fi însoțită de riscul ei de tromboza stent - evenimente. care poate duce la infarct miocardic. sau chiar moartea (411). Alți medici ar trebui sa amane procedura chirurgicala planificată în termen de 12 luni. DES după implantare (411). În cazul în care o intervenție chirurgicală se va realiza mai repede. decât înainte de expirarea a 12 luni. pacientul ar trebui să rămână terapia de susținere AAS și a minimiza pauză în thienopyridine recepție (411).
În studiul CURE. este inclus, de preferință, tratamentul medicamentos al pacienților cu angină instabilă infarct / miocardic fără creșterea segmentului ST. reducerea riscului relativ de evenimente pentru a realiza aceeași măsură (circa 20%) în primele 30 de zile dupa randomizare. și că, în următoarele 8 luni total. (413). Dimpotrivă. utilizarea clopidogrelului nu a fost confirmată într-un studiu mai mare care implica pacientii cu risc ridicat. prevenția primară susținută (414).
Deoarece clopidogrelul atunci când este adăugat ASA crește riscul de sângerare în timpul intervenției chirurgicale majore. sa recomandat să renunțe la terapia cu clopidogrel înaintea intervenției chirurgicale elective CABG pentru un termen de 5 (243) 7 (376.415) zile. Multe spitale. în cazul în care pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fără ridicare de segment ST testat cateterizare diagnostic rapid timp de 24 de ore după internare. terapia cu clopidogrel nu trebuie să înceapă până atunci. până când devine clar. că CABG nu va fi programat pentru următoarele câteva zile. Cu toate acestea, pacienții cu hemodinamica instabili trebuie să primească clopidogrel sau coronarografie imediată (Fig. 7 la 9). Dacă trebuie să PCI imediat. doză de încărcare de clopidogrel poate fi administrată pacientului pe masa pentru cateterizarea. Dacă PCI nu este efectuată. clopidogrelul poate fi administrat după cateterism. Cu toate acestea, în cazurile în care clopidogrelul este administrat la cateter pacientului si prezentat interventie chirurgicala de urgenta. sugerează o anumită experiență. că chirurgii cu experiență sunt capabili de a efectua „precoce“, o intervenție chirurgicală cu un risc de sângerare în creștere acceptabilă. Dintre 2858 pacienți cu angină instabilă infarct / miocardic fără ST registru de ridicare de segment Cruciada (Can rapida stratificarea riscului de Instabil Rezultate adverse Angina Pacientii cu Early reprimarea
Punerea în aplicare a Colegiului American de / American Ghiduri de asociere Cardiologie Heart - Poate o stratificare a riscului rapidă a pacienților cu angină instabilă a preveni rezultate negative pentru punerea în aplicare timpurie a recomandărilor Colegiului American de Cardiologie / American Heart Association) in curs de bypass coronarian, terapia acută clopidogrelul a fost administrat la 30%, cea mai mare parte care (87%) - în termen de 5 zile după intervenția chirurgicală. „Precoce“ clopidogrel după CABG asociat cu o creștere semnificativă a frecvenței transfuzii de sânge (OR 1,36, 95% CI 1.10-1.68) și 4 unități de sânge nevoi și mai mult (OR 1,70; 95% CI 1.32-2.1). Prin „precoce“ CABG la pacienții tratați cu terapie acută clopidogrel, comparativ cu tratamentul fără utilizarea unor astfel de indicatori de mortalitate a fost scăzută (3 până la 4%) - a fost nici o diferență în mortalitate, reinfarct sau accident vascular cerebral (394). Informații și Comitetul Metodic consideră că este de dorit și necesar pentru a obține mai multe date cu privire la beneficiile relative globale versus riscurile de chirurgie bypass coronarian devreme pe un fundal de clopidogrel, în scopul de a formula o recomandări mai informate cu privire la momentul intervenției chirurgicale la pacienții cu angină instabilă infarct / miocardic fără ridicarea segmentului ST.
Sulfinpirazonă, dipiridamol, prostaciclina și prostaciclina analogi au aratat nici un beneficiu în ceea ce privește NA sau MI BP si ST nu sunt recomandate. Blocanții de antagoniști ai receptorului sintetazei și tromboxan A2 tromboxan au trecut de evaluare în termeni ACS și nu au prezentat beneficii comparativ cu AAS. În prezent, există un număr de alți agenți antitrombotici, iar altele fac obiectul unei cercetări active. Acum este clopidogrel preferat thienopyridine din cauza bazei extinse dovezi, instalare mai rapidă a acțiunii, mai ales după o doză de încărcare (417.418), precum și un profil de siguranță mai bună decât cea a ticlopidină (396). Există dovezi că există între pacienți o variabilitate considerabilă în răspunsul la clopidogrel cu inhibarea spectru larg de agregare plachetară dozei după dată (419). Se pare că pacienții cu sensibilitate redusă la clopidogrel au un risc crescut de evenimente ischemice (420.421). Cauze variabilitate considerabila in randul pacientilor ca raspuns la clopidogrel sunt acum studiate, dar sunt posibilități de conducere variabilitate de absorbție, generarea de metabolitul activ și interacțiunile dintre medicamente. Metodele pentru depășirea susceptibilitatea scăzută la clopidogrel poate include creșterea dozei (422). Cu toate acestea, încă să fie dezvoltate metode de monitorizare sensibilitate redusă la clopidogrel și o strategie adecvată pentru determinarea dozelor.