Recomandări pentru utilizarea antagoniști ai receptorilor glicoproteici - Recomandări pentru managementul pacienților cu infarct miocardic-segment st

SUPLIMENT SPECIAL PENTRU RECOMANDăRILOR PENTRU STEMI și PCI 2. Recomandări pentru utilizarea antagoniștilor receptorilor glicoproteinei CFI / HIA (vezi. Tabelul 2 și Anexa 4)

1. Antagoniștii ai glicoproteinei IIb / IIIa

Atunci când se analizează utilizarea antagoniștilor intravenoase de glicoproteina (GP) IIb / IIIa în grupul STEMI remarcat faptul că o mare parte din dovezile în favoarea utilizării acestor medicamente a fost obținută în care precede epoca dublu terapia antiplachetară orală, și, în principal prin studiile comparative controlate cu placebo. Managementul modern al STEMI include studii clinice concepute special pentru a evalua punctele finale clinice, care au condus la o revizuire a rolului relativ al antagoniștilor intravenoase moderne de receptori GP IIb / IIIa, comparativ cu un alt tratament farmacologic al pacienților cu infarct miocardic acut. un set complicat de antithrombotics, inclusiv agenți dubli orale antiplachetari (aspirina [acetilsalicilic acid ACK] plus thienopyridine) și anticoagulante. Există o lipsă

Astfel, revizuirea importanței antagoniști ai receptorilor GP IIb / IIIa în IMST este adecvată, dar posibilitățile sunt limitate pentru concluziile finale. Cel puțin 3 studii au evaluat antagoniștii GP IIb / IIIa ca adjuvant la terapia antiplachetară orală în timpul PCI primare. Rezultatul acestor studii a fost întrebarea dacă să acorde antagoniștii GP IIb / IIIa beneficii suplimentare semnificative pentru pacienții cu IMZHT care au primit terapie antiplachetare dubla înainte de PCI. Studiul BRAVE 3800 pacienți cu semne IBPST 600 mg de clopidogrel a fost obținut timp de 24 ore și apoi randomizat, dublu-orb, au fost distribuite astfel încât direcția de până la ATI PCI primi fie abciximab sau placebo (10). Obiectivul primar a fost dimensiunea zonei infarctului miocardic, masurata prin fotoni unica tomografie computerizata inainte de externarea din spital. Cu 30 de zile frecvența compozitului de deces, infarct miocardic recurent (IM), accident vascular cerebral, sau revascularizare de urgenta artera de infarct nu diferă semnificativ în grupul 2 (abciximab 5%, 3,8%, placebo 95% CI 0.7-2.6 - p = 0,4). Nu au existat diferente semnificative in rata de atacuri de cord si sangerari nu a fost.
ON-TIME 2 a fost, multicentric, studiu european controlat cu placebo, randomizat, care a inclus 491 pacienți tratați cu doze mari de tirofiban și 493 de pacienți au primit placebo pentru o medie de 76 de minute de la debutul simptomelor (12). Pacienții care au primit doze mari de tirofiban (25 ug / kg în bolus, urmată de 0,15 mg / kg / min timp de 18 ore), primul contact medical înainte de expediere PCI primare a fost preparat, de asemenea, heparina nefracționată (5000 U NFG-), clopidogrel (600 mg) și AAS. Pacientii din segmentul de grup cu doze mari de tirofiban ST îmbunătățită (obiectivul primar) înainte și 1 oră după PCI (p = 0,003), comparativ cu placebo (numărul de pacienți care trebuie tratați (NNT = 100). Cu toate acestea, diferențe semnificative au fost observate 3 grade de fluxul sanguin pentru TIMI, precum și severitatea sângerările mari și mici. în termen de 30 de zile nu s-au constatat diferente semnificative in mortalitate, infarct miocardic sau de urgenta tinta navei repeta revascularizare tirofiban (SRC) și placebo între grupurile (25).
In studiul HORIZONS-AMI (9) pacienți care au fost supuși unei ICP primare despre IMZHT au fost randomizați în grupuri de tratament cu HNF plus antagoniști ai GP IIb / antagoniști ai receptorilor de IIIa (abciximab sau eptifibatide dublu bolus) sau numai bivalirudina cu antagoniști de atribuire preliminare ale receptorilor GP IIb / IIIa .
Aspirina si tienopiridinele introdus pentru a cateterism (a se vedea. Discuție completă a studiului în secțiunea 4, Linii directoare pentru utilizarea de anticoagulant parenteral).
Șapte sute cincizeci și șapte de 1661 pacientul a fost luat HNF obținut dublu bolus și infuzie eptifibatidă, în timp ce 53 din 1661 bivalirudin subgrup eptifibatidei obținut. In a 30-a zi a frecvenței hemoragiilor majore și a evenimentelor adverse generale a fost mai mare la pacienții cu antagoniști ai GP IIb / IIIa, și heparină decât cei care au luat bivalirudin singur.
Doua meta-analiza a studiilor randomizate au fost publicate rezultatele comparării cu greutate moleculară mică antagoniști ai GP IIb / IIIa abciximab a STEMI supusi unei ICP primare (6, 7). In fiecare studiu, o diferență semnificativă statistic în frecvența de mortalitate de 30 de zile, reinfarct sau pentru sângerărilor TIMI majore nu a fost dezvăluit, la observația 8 luni în rândul grupurilor diferențe semnificative în incidența morții sau reinfarct nu sunt, de asemenea, instalate. In postprotseduralnom fluxul sanguin TIMI grad 3 la etichetare sau restaurarea segmentului ST ca punct de vedere statistic s-au găsit diferențe semnificative. Pe baza acestor studii, grupul de lucru a decis că organismul de dovezi indică faptul că diferiți antagoniști ai GP IIb / IIIa demonstrează o eficacitate similară în timpul PCI primare.
MULTISTRATEGY a fost deschis, multicentric, randomizat, studiu european, cu un design factorial 2-by-2 in care randomizat 745 pacienți cu STEMI supuși unei ICP primare cu doze mari in bolus tirofiban comparativ cu abciximab perfuzie si implantare stent, eliberând sirolimus în comparație cu metal standard, Stenturi (CMC)

1. Se specifică obiectivul principal a fost de a atinge 50% normalizare supradenivelarea segmentului ST în minutul 90 după PCI, studii pentru aprobarea de absența superiorității între grupurile comparate cu frecvență exprimate evenimente cardiace si evenimente (WES) timp de 8 luni, dovada eficiență mai mare. Toți pacienții au primit AAS convenționale în doze de clopidogrel 300 mg oral, apoi cu 75 mg pe zi și HNF. A existat o frecvență similară, cel puțin o reducere de 50% (normalizare) segment ST 90 de minute după PCI primară cu abciximab și tirofiban (risc relativ (RR) 1,020- 97,5% CI 0,958 la 1,086- p = 0,001 pentru lipsa de superioritate). Frecvența WES, inclusiv toate cauzele de deces, reinfarct, sau SRC clinice si hemoragica (hemoragie majoră și minoră), complicații în cele două grupuri nu au fost diferite. Incidența trombocitopeniei severe sau moderate, folosind abciximab a fost semnificativ mai mare decât cu tirofiban (4,0% față de 0,8% - p = 0,004).

Ca urmare a analizei predictori stent tromboza, dupa PCI primara pentru infarct miocardic acut, prezentat la sesiunea științifică a ACC în 2009, intitulat „Predictori de tromboza stent dupa angioplastie primara pentru infarct miocardic acut: un studiu de HORIZONS-AMI» (69), aceasta nu a fost găsit diferențe semnificative frecventa de tromboza stent la utilizarea antagoniștilor receptorilor de heparina si GP IIb / IIIa, comparativ cu eptifibatidă și abciximab (3,6% față de 2,8% - p = 0,93), indicând faptul că frecvența eptifibatidei stent tromboza imee astfel încât același efect ca și abciximab.
Un studiu FINESSE considerat calendarul numirea antagoniști ai GP IIb / IIIa. Acest studiu dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo la 2453 pacienți cu STEMI comparativ utilizarea medicamentului fibrinolitic jumătate de doză plus abciximab înaintea PCI, utilizarea abciximab înaintea PCI și abciximab în timpul PCI (8). Obiectivul primar a fost un compozit de deces datorat oricărei cauze, fibrilație ventriculară, care a dezvoltat mai mult de 48 de ore de la randomizare, șoc cardiogen, insuficiență cardiacă congestivă în timpul primelor 90 de zile de la randomizare. Rezultatele sunt discutate în secțiunea 5.1. „Pe de selecție PCI și direcția.“ Acest studiu nu a demonstrat nici un beneficiu (tendință pronunțată la sângerare) abciximab destinație prespitalicești, comparativ cu administrarea în timpul PCI. Grupul de lucru a remarcat lipsa beneficia de numirea abciximabului înainte de PCI primară, monoterapie sau în asociere cu reteplază. Pe baza acestui studiu si studii ON-TIME 2 Grupul de lucru a concluzionat că utilizarea antagoniști ai GP IIb / IIIa, PCI primară nu are nici un beneficiu clar.
Având în vedere rezultatele studiilor citate mai sus, grupul de lucru a concluzionat că implementarea terapiei duale antiplachetare cu HNF sau bivalirudina ca anticoagulant, după cum reiese din datele recente susțin utilizarea antagoniștilor receptorilor GP IIb / IIIa poate fi utilă în timpul PCI primare, dar nu Acesta poate fi recomandat ca o terapie de rutină. Aceste medicamente ar putea oferi mai utile în utilizarea selectivă a, de exemplu, la pacienții cu un trombus mare sau la pacienții care nu au primit saturarea thienopyridine adecvate.