Recomandări pentru selectarea și direcția pe PCI - Recomandări pentru managementul pacienților cu infarct miocardic-segment st

1. Linii directoare pentru selecția și direcția pe PCI (vezi. Tabelul 5 și Anexa 5)

5.1 Screening și sesizare pentru PCI

Pacienții cu STEMI - candidați pentru reperfuzie

actualizare de specialitate STEMI 2007 descrie
Mai multe tipuri de strategii de reperfuzie, printre care suport (facilitarea) PCI și PCI de salvare (4). Acești termeni nu sunt utilizate pentru recomandările în această actualizare a deciziilor terapeutice moderne, ceea ce duce la reperfuzie, ca parte a tratamentului pacienților cu STEMI ar putea fi descrise fără aceste nume, cu potențialul de a induce în eroare.
Cu toate acestea, o scurtă trecere în revistă a PCI auxiliar are nevoie. Această strategie prevede terapia fibrinolitică doză pe jumătate plin sau, cu sau fără ajutorul antagoniști ai receptorilor GP IIb / IIIa imediat după PCI. Pe această problemă, există două studii: un studiu de ASSENT_4 (Evaluarea siguranta si eficacitatea unei strategii de tratament nou, cu interventie coronariana percutanata) (70), care a fost descrisă în detaliu într-un supliment special STEMI și PCI 2007 și de cercetare FINESSE (71 ), care a fost un studiu randomizat dublu, orb la 2452 pacienți randomizați în primele 6 ore de la debutul simptomelor pentru a primi o doză redusă de reteplază cu abciximab după PCI (PCI auxiliară combinată), abciximab singur după PCI (abtsiksi ab - PCI auxiliară) sau placebo (PCI primară).
Studiul ASSENT-4, pacienții tratați cu terapie fibrinolitică inainte de PCI au avut o incidență ridicată a rezultatelor negative, inclusiv mortalitatea spital (6% față de 3%). Cercetătorii au sugerat ca terapia suboptimală antitrombotic (adică absența heparinei după destinație perfuzie în bolus, fără doză de încărcare de clopidogrel, interzicerea utilizării antagoniștilor GP IIb / IIIa, cu excepția condițiilor critice) și scurt

la pacienții cu risc moderat și ridicat, dar beneficiile și riscurile lor nu au fost stabilite. Avantajele tratamentului PCI de urgență este mai mare decât oricând înainte, au pornit de la începutul de disconfort ischemic. (Nivelul dovezilor: C)
* 
Risc ridicat a fost definit în studiul CARESS-in-AMI (15) ca pacienti cu IBPST c > Factor de risc ridicat 1 (supradenivelare de segment ST exprimat, un nou episod de bloc din stânga ramură, reinfarctizărilor, Killip Clasa> 2, sau ventriculară stângă a fracției de ejecție < 35% при нижних ИМ, изолированный передний ИМ с подъемом сегмента ST > 2 мм в > 2 отведениях характеризовал пациента с высоким риском). В исследовании TRANSFER-AMI (14) было установлено, что подъем сегмента ST > 2 мм в 2 передних отведениях или подъем сегмента ST не менее 1 мм в нижнем отведении приводит, по крайней мере, к одному из следующих характеристик: систолическое артериальное давление <100 мм рт.ст., ЧСС > 100 уд/мин, по Киллипу класс II-III, депрессия сегмента ST в передних отведениях > 2 мм или >1 мм подъем сегмента ST в правостороннем V4 отведении, свидетельствующий о вовлечении правого желудочка.

intervalul de timp de la terapia fibrinolitică înainte de PCI în parte a contribuit la rezultate clinice adverse.
Studiu FINESSE (8) a arătat că nu PCI să preceadă introducerea abciximabului și reteplază sau PCI cu administrarea anterioară numai abciximab a fost superioară abciximab, numit în timpul PCI la pacienții care se află sub supraveghere medicală timp de 4 ore. Nici obiectivul primar (deces compus din toate funcțiile cauze ventriculară de 48 de ore de la randomizare, șoc cardiogen, insuficiență cardiacă congestivă în timpul primelor 90 de zile de la randomizare), nici mortalitatea nu a diferit semnificativ între grupuri. Desi studiul a fost oprit mai devreme, probabilitatea ca diferența principală dintre grupurile de tratament vor fi semnificative în cazul în care a fost completat în conformitate cu planul inițial, a fost mai mică de 2%.
Indicatii pentru PCI de urgență au fost identificate printr-o combinație de date clinice și ECG sugestive de ocluzie a arterei infarctate. Printre acestea se numără ameliorarea durerii și restaurarea segmentului ST. In timp ce o ameliorare a durerii completa si rezolutia completa a supradenivelare de segment ST sunt predictor suficient de precis al reperfuziei după terapia fibrinolitică, acest fenomen apare rar. STEMI Comitetul de lucru dedicat actualizare 2007 a fost de acord că, dacă după 90 de minute de la începerea tratamentului trombolitic segmentului ST în recuperarea de plumb a fost mai mică de 50% din ascensorul inițial, terapia fibrinolitică pentru reperfuzie probabil nu a reușit (4). În cazul în care se concluzionează că terapia fibrinolitică nu a condus la reperfuzie după 90 de minute, PCI este realizată ca o situație de urgență.
Într-o actualizare de specialitate STEMI 2007 (4) PCI de urgență, se recomandă în următoarele cazuri: pacienții cu risc ridicat fibrinolitice-tratat cu IBPST (de exemplu, șoc cardiogen [vârsta mai mică de 75 de ani, I- 75 ani sau o clasă mai veche de clasa IIa]) - nestabilnost- hemodinamice sau electrice pacienții simptomy- ischemice persistente cu anumite risc moderat și ridicat, care nu se îndeplinesc cu strictețe criteriile de mai sus (clasa IIb). Aceste recomandări au fost bazate pe React rezultatelor studiului (Rescue Angioplastia Versus Tratamentul conservator al Repeat Thrombolysis) (74), care a arătat un avantaj clar al PCI de reducere (la doze repetate de fibrinolitic sau tratament conservator) la pacienții cu risc moderat și ridicat de reperfuzie a eșuat, precum și 8 O meta-analiza a PCI de urgență (inclusiv REACT) (73-76). actualizare de specialitate STEMI 2007 a recunoscut că beneficiile așteptate ale PCI de restaurare este mai mare mai devreme este început după debutul simptomelor ischemice.
Doua noi studii au contribuit la definirea această actualizare: studiu CARESS-in-AMI si TRANSFER-AMI. CARESS-in-AMI (15) observate la 600 pacienți cu IBPST in varsta de 75 de ani si mai tineri, cel puțin un semn al gradului ridicat de risc (segment elevation exprimat ST, identificat inițial prin blocarea blocului stâng de ramură, infarct miocardic, în Killip clasa 2 de mai sus sau a ventriculului stâng fracție de ejecție de 35% sau mai puțin), sunt tratate mai întâi în clinică, fără a oferi PCI, iar jumătate din doza primită de reteplază, abciximab, heparină și AAS în primele 12 ore de la debutul simptomelor (3). Toți pacienții au fost randomizați pentru sesizare imediată a PCI sau la tratamentul standard cu transferul la PCI de salvare, dacă este necesar. PCI a fost efectuat la 85,6% dintre pacienții din PCI imediată, de salvare PCI a fost efectuat in 30,3% din standardul de tratament / direcție în grupul de salvare PCI. A fost nevoie de un timp relativ scurt de la începutul terapiei fibrinolitice pentru transferul imediat într-un centru PCI disponibil, comparativ cu un grup de PCI de salvare (110 vs. 180 minute p<0,0001). В группе стандартного лечения/восстановления антитромбоцитарная терапия с АСК и клопидогрелом использовалась менее часто, чем в группе ранней интервенции. Первичный результат (композитная от всех причин смертность, повторный инфаркт и упорная ишемия миокарда в течение 30 дней после рандомизации) наблюдался значительно реже (4,4% против 10,7%- р=0,004) в группе немедленного ЧКВ, чем в группе стандартного лечения/экстренного ЧКВ (ЧБНЛ=17). На 30 день существенных различий в частоте кровотечений (3,4% против 2,3%- р=0,47) или инсультов (0,7% против 1,3%- р=0,50) между группами отмечено не было. Эти результаты позволяют предположить, что у пациентов с ИБПST высокого риска, пролеченных в невыполняющих ЧКВ клиниках с предварительной фармакологической подготовкой половинной дозой фибринолитической терапии, абциксимабом, гепарином и АСК, результаты улучшились при немедленном переводе на ЧКВ, а не при продолжении консервативной терапии с переводом на экстренное ЧКВ при неуспешной реперфузии.
Investigații TRANSFER-AMI (14) a testat în continuare strategia pharmacoinvasive conceptul la pacientii cu risc ridicat IBPST. Prin urmare, 1059 pacienți care au fost internați în culpă clinic PCI în primele 12 ore de la debutul simptomelor IBPST, care au cel puțin un factor de risc ridicat (supradenivelare de segment ST 2 mm sau mai mare în 2 cabluri anterioare, tensiunii arteriale sistolice mai mică 100 mm Hg. v., ritmul cardiac depășește 100 bpm, II-III clasa Killip, 2 mm sau mai mare sT segmentului de depresiune în derivațiile anterioare sau 1 mm sau mai mare segment de ridicare sT în V4 conduc la dreapta indică angajarea ventriculului drept cu cel inferior impuls frontal izolat MI supradenivelarea segmentului ST de 2 mm sau mai mult, conduce la echivalentul lor), iar cei care au fost tratati terapia fibrinolitică, au fost randomizați pentru pharmacoinvasive abordare (pentru transmiterea imediată a PCI în decurs de 6 ore după terapia fibrinolitică) sau tratamentul standard după terapia fibrinolitică care a inclus PCI suplimentar, care este necesară atunci când durerea toracică persistentă și mai puțin de 50% recuperare supradenivelarea segmentului ST în instabil hemodinamic 60 la 90 de minute. Pacienții tratament standard, care nu au nevoie de salvare PCI a rămas în clinică inițială de cel puțin 24 de ore, iar angiografia coronariană a fost recomandată în primele 2 săptămâni. Toți pacienții au primit tenecteplazăși doza standard, ASA și fie sau enoxiparina. Saturarea clopidogrel (300 mg, la pacienți cu vârsta de 75 de ani sau mai tineri, și 75 mg pentru cei cu vârsta peste 75 de ani), se recomandă ca toți pacienții observate. Antagoniștii receptorului GP IIb / IIIa administrat în clinici care efectuează PCI, în conformitate cu practica standard a instituției. Obiectivul primar al studiului a fost aparitia primului caz de deces, infarct miocardic recurent, ischemie recurentă, curent, insuficienta cardiaca noi sau agravarea și șoc cardiogen disponibile în termen de 30 de zile.
Valoarea medie a timpului scop tenecteplase de la debutul simptomelor a fost de aproximativ 2 ore în ambele grupuri, în timp ce timpul mediu până la cateterism destinație tenecteplaza a fost de 2,8 ore pharmacoinvasive grup și 32,5 ore în grupul de tratament standard. Angiografia coronariană a fost efectuat la 98,5% față de 88,7% și 84,9% în PCI vs. 67,4% în pharmacoinvasive și grupul standard de tratament, respectiv.
Obiectivul primar al studiului a avut loc la grupa pharmacoinvasive 11,0%, comparativ cu 17,2% în tratamentul standard (OR 0,64- 95% CI 0,47 la 0,84- p = 0,004). Este important de menționat că frecvența atât hemoragiilor mari și mici pe clasificarea TIMI și GUSTO (Utilizarea globală a strategiilor pentru a deschide arterele coronare Occluded) (77), mediu și sângerări abundente nu au fost diferite între grupurile, deși a existat o incidență mai mare în plămâni GUSTO sângerare grup pharmacoinvasive (13,0% față de 9,0% în standardul p lecheniya- = 0,036). Autorii au ajuns la concluzia ca, dupa tratamentul cu terapia fibrinolitică la pacienții cu STEMI internați în spital, fără transfer de PCI la centrele PCI pentru angiografia coronariana si PCI ar trebui să fie început imediat, fără a aștepta reperfuzie. Aceste rezultate oferă un sprijin suplimentar pentru transferul de rutină, rapidă a pacienților cu risc ridicat tratați cu fibrinolitică în realizarea de centre PCI de PCI precoce, susținute de antiagregant plachetar moderne și tratament antitrombotic.
Pe baza probelor oferite tactica pacientii cu IMA ST, care este proiectat pentru pacienții care vizitează centrele performante PCI, iar cei care sunt internate în instituție nu îndeplinește PCI (Anexa 5). Pacienții din centrele de PCI, dacă este necesar, ar trebui să fie transferat imediat la laborator cateter cu terapie antitrombotică adecvată pentru cateterism și PCI. A existat dezbateri dacă timpul recomandat a ușii la container (sau timpul de la primul contact medical la balon) să fie mai mare de 90 de minute, dar beneficiile de mortalitate atunci când PCI primară comparativ cu terapia fibrinolitică indica un timp mai lung de la ușă la container ( 78).
Cu toate acestea, Grupul de lucru continuă să creadă că accentul ar trebui pus pe dezvoltarea sistemului de sănătate, în scopul de a crește numărul de pacienți cu acces în timp util la PCI primară, mai degrabă decât extinderea ferestrei de timp acceptabilă pentru ușă-balon (79). Mai mult, potrivit studiului National registru cardiovascular 43801 pacienți cu STEMI supuși PCI primare, orice întârziere în timp pentru a reperfuzie după sosirea la clinică asociată cu un risc ajustat mai mare de mortalitate în spital în maniera non-liniară continuă (30 minute = 3, 0%, 60 min = 3,5%, 90 min = 4,3%, 120% = 5,6 minute, la 150 minute = 7,0 minute și 180% = 8,4% - p<0,001) (80). Вместо того, чтобы принять за ориентир 90 минут от двери до баллона для первичного ЧКВ, эти данные советую как можно более раннее вмешательство.
Acei pacienți care vin în nu respectă centrele PCI ar trebui să fie selectate pentru terapia fibrinolitică sau trimiterea imediată la PCI. Această decizie va depinde de o serie de studii clinice, care vor determina riscul de mortalitate din STEMI, riscul trombolizei, durata simptomelor la prima examinare și timpul necesar pentru transportul la centrul de PCI (3). Dacă PCI primar este ales, pacientul ar trebui să fie menționate pentru PCI. În cazul în care terapia fibrinolitică este ales, pacientul va primi medicamentul (e) și vor fi evaluate în funcție de gradul de risc. În cazul în care riscul este ridicat, atunci pacientul trebuie să primească terapie antitrombotică adecvată și să fie transferat imediat la un centru de PCI pentru cateterism și luarea în considerare vyzmozhnosti de diagnosticare a PCI. În cazul în care riscul este scăzut, atunci pacientul poate fi transferat la un centru de PCI dupa ce a primit tratament antitrombotic sau poate rămâne sub observație în instituție originală.
Cele mai potrivite pentru directii la pacientii PCI cu STEMI si simptome de risc ridicat, risc ridicat de sangerare cu terapia fibrinolitică și pacienți, întoarcerea târziu, atunci există mai mult de 4 ore de la debutul simptomelor. Decizia cu privire la încheierea de direcție este redată pe baza evaluării timpului necesar pentru transport și clinici capabilități gazdă (2, 5). Cel mai potrivit pentru terapia fibrinolitică, pacienții care au abordat în stadiile incipiente ale debutul simptomelor, cu un risc scăzut de sângerare. După terapia fibrinolitică în cazul în care pacientul prezintă un risc ridicat, acesta poate fi considerat de transfer la centrul de PCI, mai ales în cazul în care persistă simptomele, și care sunt suspectate de reperfuzie inadecvate.
Durata simptomelor ar trebui să fie considerate ca fiind un factor în alegerea metodei de reperfuzie modulatoare la pacienții cu IBPST. Deși pacienții cu risc ridicat (de exemplu, insuficiență cardiacă congestivă, șoc, și contraindicații pentru terapia fibrinolitică) cel mai bun PCI în timp util, „întârziere excesivă de la debutul simptomelor la o reperfuzie eficientă folosind PCI poate fi în detrimentul, în special pentru majoritatea pacienților cu IBPST la risc relativ scăzut „(p. 1299) (81). În consecință, fiecare echipă și fiecare instituție în această societate ar trebui să aibă un plan coordonat cu privire la modul ar trebui să trateze pacienții cu IBPST. Acestea includ clinica care vor accepta pacientii cu IBPST livrate servicii medicale de urgență capabile să furnizeze ECG de diagnostic și capabile să asigure gestionarea pacienților în inițial livrate clinica, precum și criteriile și modalitățile de transfer rapid al pacienților în incapacitate de plată centre PCI scrise echipate pentru a efectua PCI medicale instituții (82).
Dezvoltarea sistemelor regionale de referință IBPST este de o importanță capitală (83, 84). Acesta include promovarea unor părți interesate cheie pentru eforturi comune pentru a evalua tactica de utilizare a metodelor de lucru standardizate de evaluare și pentru îmbunătățirea calității aprobat de ACC si AHA pentru ACS (85). tratament de calitate standardizata Registru de Date, concepute pentru a monitoriza și evalua rezultatele, complicații și dovezi de conformitate bazate pe tactici ACS, de asemenea, importante: un program, cum ar fi Registrul ACȚIUNEA Registrul National cardiovasculare date, AHA&rsquo-s &ldquo-Ia cu Liniile directoare&rdquo- - pentru a îmbunătăți calitatea programului și pentru a evalua performanța sistemului - a recomandat Comisiei Mixte si Centrele pentru Medicare si Medicaid Services (86-89). Cel mai recent a lansat un proiect AAS "Misiune: Lifeline", Care a fost conceput pentru a promova o cooperare mai strânsă și de încredere între asistență medicală de urgență prespitalicești și servicii de cardiologie de specialitate (90). Evaluarea ingrijire pentru STEMI prin tratament traditional identifica rapid problemele sistemice și încurajează să pună la dispoziție utilizarea tehnicilor moderne de îmbunătățire a calității, cum ar fi Six Sigma, pentru a face îmbunătățirile necesare (70, 91-93).