Recomandări pentru controlul glucozei intensiv cu STEMI - Recomandări pentru managementul pacienților cu infarct miocardic-segment st

6. Recomandări pentru controlul glucozei intensiv cu STEMI

6.1. Controlul intensiv al glucozei    

După cum se arată în detaliu într-un ghid practic pentru STEMI 2004 și ghid practic pentru NA / 2007 STEMI, datele din studiile clinice randomizate susțin utilizarea perfuziei cu insulină pentru controlul hiperglicemiei (3, 97).
Tabelul 6. Recomandări pentru controlul glucozei intensiv cu STEMI

* Există o incertitudine cu privire la intervalul țintă ideală de glucoza necesară pentru a obține raportul optim risc / beneficiu.

Un control publicat recent studiu clinic randomizat, comparativ intensiv si conventionale de glucoza la pacienții în stare critică a cauzat incertitudinea cu privire la nivelul optim de glucoza-țintă. Majore de studiu randomizat adulti NICE-ZAHĂR internațional (N = 6104) admis la UTI, fie pentru intervenții medicale sau chirurgicale, comparativ cu un control intensiv al glicemiei (nivelul de glucoza din tinta a variat 81-108 mg / dl) cu convențional controlul glicemiei (obținerea glucozei din sânge mai mic de 180 mg / dl, cu o reducere si incetarea insulinei, cand nivelul glicemiei a scăzut sub 144 mg / dl) (16).
Nivelul de glucoză a fost de 115 ± 18 mg / dl în controlul intensiv al glicemiei comparativ cu 144 ± 23 mg / dl în grupul de control normal de glucoza. Riscul de deces în monitorizarea glucozei intensiv observației 90 zile a fost crescut cu 2,6% (27,5% vs 24,9% - 1,14- cote ratio 95% CI 1.02 la 1,08- p = 0 , 02- numărul necesar pentru rău = 38). Rezultatul a rămas neschimbat după ajustarea pentru potențiale complicații. Sub controlul intensiv al episoadelor de hipoglicemie asociate tratamentului a fost semnificativ mai mare (6,8% față de 0,5% - p = 0,001), deși aportul de hipoglicemie la exces de mortalitate este incertă (94, 98). În general, în 2 grupe de spital și cauzele imediate de deces au fost similare. Excesul de mortalitate în controlul intensiv a fost în principal din cauza bolilor cardiovasculare (diferența absolută de 5,8% - P = 0,02). În monitorizarea intensivă a pacienților care au fost tratati cu corticosteroizi, au existat mai mult decât grupul de control obișnuit.
Deoarece studiu Nice-au inclus pacienți de zahăr medicale și chirurgicale în stare critică, rămâne neclar în ce măsură rezultatele pot fi extrapolate la tratamentul pacienților cu infarct miocardic acut. Deși dovezi recente de la un mic studii clinice mecaniciste (28, 29, 98) indică faptul că un control glicemic poate reduce inflamatia si de a imbunatati ventriculului stâng a fracției de ejecție la pacienții cu infarct miocardic acut (AMI), dar dacă se va imbunatati rezultatele pacient ramane incerta .
Declarația convenită a Asociației Americane de endocrinologi clinice si American Diabetes Association (99) a concluzionat că, "Desi hiperglicemia este asociata cu rezultate adverse după infarct miocardic acut, scădere a glucozei din sânge, ca atare, și nu utilizarea obligatorie a insulinei este asociata cu rezultate imbunatatite. Rămâne neclar dacă marker de hiperglicemie a stării medicale care stau la baza sau mediază complicații după IMA. Neyatrogennaya hipoglicemie a fost asociata cu rezultate negative si este un predictor de mortalitate ridicată "(P. 1120) (99).
Există o nevoie clară pentru un bine conceput studii clinice randomizate, în special pentru a atinge nivelul dorit de IMZHT glucoza, care sunt obiective clinice semnificative pentru a determina pragurile de tratamentul hiperglicemiei și a nivelurilor de glucoză vizate. Până la finalizarea unui astfel de studiu, și se bazează pe echilibrul datelor curente (99-101), Grupul de lucru a concluzionat că este oportun să se modifice recomandările cu privire la utilizarea de insulina pentru a controla nivelul de glucoză din sânge la un STEMI în clasele I și recomandări IIa (Nivelul dovezii: B) și a recomandat tratarea hiperglicemiei mai mare de 180 mg / dl evitând în același timp hipoglicemie.