Recomandări cu privire la calendarul terapiei angiografie si antiagregant plachetar - liniile directoare pentru managementul pacienților cu infarct miocardic-segment st

12. Recomandări privind calendarul angiografie si terapie antiplachetară priIS / PMY 1ST (vezi. Tabelul 12)

12.1. Perioada angiografie

Abordarea invazivă de rutină la pacienții cu UA / NSTEMI cu simptome de mare risc a fost asociata cu rezultate mai bune, dar momentul optim intervențiilor nu au fost stabilite. De interventie timpurie poate preveni evenimente ischemice, care pot apărea la un moment dat, în timp ce pacientul asteapta pentru tratament. Mai mult, sub terapie intensivă antitrombotic cu o întârziere de câteva zile, pentru a evita posibilele complicații asociate cu procedura, efectuarea de intervenție cu placa mai stabila. Deși un studiu a aratat mai beneficia de interventia timpurie cu privire la (106), datele pentru recomandarea finală pe baza cadrului de timp este neconcludent. Astfel, atunci când problema de a efectua intervenții în UA / NSTEMI, în cele din urmă rezolvată. Având în vedere această incertitudine, cercetatorii TIMACS (23) a realizat un studiu multicentric mare, studiu randomizat, pentru a determina daca o strategie de angiografie și intervenție timpurie avantaje coronariene peste tactici întârziate la pacienții cu UA / NSTEMI în abordarea invazivă.
In TIMACS a fost randomizat 3031 de pacienți cu sindrom coronarian acut fără segment ST naștere intervenția precoce obișnuită (angiografie coronariană timp de 24 de ore) sau interventie intarziata (angiografie coronariană la 36 de ore sau mai mult). Rezultatul principal a fost compus din deces, infarct miocardic, accident vascular cerebral, după 6 luni, și un punct secundar predeterminat a fost moartea, IM sau ischemie refractară (23).

Tabelul 12. Recomandări pentru calendarul de angiografie și terapie antiplachetară în UA / NSTEMI

Angiografia coronariană, în medie, a fost efectuat după 14 ore în grupul de intervenție timpurie și după 50 de ore într-un grup cu o întârziere. După 6 luni este punctul final primar a apărut la 9,7% dintre pacienții din grupul de interventie timpurie comparativ cu 11,4% in grupul de interventie intarziata (0,85- OR 95% CI 0.68 la 1,06- p = 0, 15). Moartea, IM sau ischemie refractară au fost cu 28% mai mici în intervenția timpurie (9,6% vs 13,1% - 0,72- SAU 95% CI 0,58 la 0,89- p = 0,002). Analiza preliminara a aratat ca interventia timpurie imbunatateste rezultatele initiale de la o treime din pacienții cu cel mai Vysk risc (RR 0,65 95% CI .48-.88) - risc de sistem GRACE (Registrul Global al coronarian acut Evenimente) de mai sus 140, dar nu și la 2/3 pacienți cu risc scăzut și mediu (OR 1,14- 95% cI 0.82 heterogenității pentru r 1,58- 0,01). Problemele asociate cu interventia timpurie, nu sângerare was- apărut la 3,1% dintre pacienții din intervenția timpurie și 3,5% din grupul de interventie intarziata.
In general, interventia timpurie TIMACS avut tendința de a superioritatea față întârziată în prevenirea compozit de deces, infarct miocardic sau accident vascular cerebral (obiectivul primar), dar diferența nu a fost semnificativă statistic (23). Cu toate acestea, intervenția timpurie a redus compozit de deces, infarct miocardic sau ischemie refractară (obiectiv secundar), în mare risc de pacienti au avut un avantaj față de strategia de intervenție ostrochennogo. În studiul nu a fost posibil să se obțină un avantaj semnificativ clinic de 15% a unei strategii invazive precoce pentru obiectivul primar, și un set de pacienti in studiu a fost oprit la 3000 de pacienți, din cauza problemelor de finanțare și de selecție. Aceasta este o șansă de 80%, este posibil să se stabilească de reducere a riscurilor privind obiectivul primar de 28%. Analiza Subgrupul (cu risc ridicat de sub-grup), este suficient de controversat studiu nu a fost de încredere și trebuie tratați cu precauție.
Împreună cu mai devreme de studiu ISAR-COOL (intracoronariana Stenting Cu Antitrombotică Regimen răcori) (106), rezultate favorabile pentru analiza obiectiv secundar al unui subgrup de pacienți cu risc ridicat și lipsa de întrebări cu privire la siguranța în cercetarea de intervenție timpurie TIMACS oferă următoarele concluzii: timpurie abordare invazivă timp de 12-24 ore (media 14 ore) este de preferat la pacienții cu risc ridicat și pot fi selectate la pacienții cu risc scăzut și moderat la latitudinea medicului sau a instituției (de exemplu, eficiența și economia), în timp ce intervenția întârziată poate fi mai utilă la pacienții cu risc scăzut și mediu (23). În schimb, rezultatele unui studiu recent BORDUL (Angioplastia Blunt ascensiunea troponina în sindroame coronariene acute Randomizat pentru o intervenție imediată sau întârziată) (160) indică faptul că strategia invazivă imediat (timp mediu de 1,1 ore) în UA / NSTEMI nu este legată de urmată de beneficii suplimentare.
De obicei, angiografia precoce comparativ cu întârzierea este determinată cu referire la fereastra 12-48 de ore. Investigarea ISAR-COOL (106) sustine precoce, comparativ cu angiografie întârziată, dar dovezile pentru această ofertă generală limitată de timp.

12.2. Perioada antagonist terapia receptorilor glicoproteinei IIb / IIIa la pacienți cu UA / NSTEMI care au suferit o angiografie

inițierea optimă de temporizare a antagoniștilor receptorilor de terapie GP IIb / IIIa la pacienți cu UA / NSTEMI (adică atribuiți terapie înainte sau în timpul angiografiei / PCI) și timpul optim de aplicare a acestei terapii (pre de exemplu, de rutină sau selectiv) instalate. Ghid practic ACC / AHA 2007 și managementul pacienților cu UA / NSTEMI se recomandă ca pacienții cu un clare sau probabil UA / NSTEMI selectate pentru tratamentul invaziv înainte de angiografia trebuie sa primeasca AAS sau clopidogrel, sau antagonist al receptorului GP IIb / IIIa (clasa I, nivel de evidență: a) (97). De asemenea, ei spun că este necesar să se atribuie antagoniști ai receptorilor de clopidogrel GP IIb / IIIa, în special în caz de întârziere Angiografie, simptome cu risc ridicat sau repetate disconfort ischemic (clasa IIa, Grad: B). Societatea Europeană de Cardiologie în Ghid de bune practici 2007 recomanda initierea precoce a dubla terapie antiplachetară AAS și clopidogrel (clasa I), cu adaos de antagoniști, GP IIb / receptorilor IIIa la pacientii cu anumite grad ridicat de risc, niveluri crescute ale segmentului de depresiune troponină ST sau diabet (clasa IIa) ( 163).
Studiul PRECOCE ACS (timpurii ai glicoproteinei IIb / IIIa Inhibarea la pacientii cu caractere non-ST-segment sindrom coronarian acut) (22) a testat ipoteza că strategia de timpurie, utilizarea de rutină un antagonist al GP IIb / IIIa eptifibatidă receptorului va avea un avantaj față de numirea întârziată in reducerea evenimentelor ischemice in randul pacientilor cu risc ridicat. PRECOCE ACS a inclus 9492 pacienți cu SCA fără ST supradenivelare ST (NA / iMesh ^, care a avut un episod de disconfort ischemic în repaus timp de 24 de ore și au fost selectate pentru tratamentul invaziv nu mai devreme decât a doua zi calendaristică (ajustat - cel puțin . 12 ore, dar mai puțin de 96 de ore de la randomizare) Condiții de includere a fost, cel puțin, prezența a două din următoarele: deprimată segment ST sau supradenivelare tranzitorie ST, cresterea biomarkerilor (CK-MB și troponină), cu vârsta de 60 de ani și de mai sus (ajustat la 50 de pacienți d aproximativ 59 de ani, cu boli vasculare stabilite). cheie Obiectivul primar al studiului a fost de deces din orice cauză, infarct miocardic, ischemie recurentă, care a necesitat revascularizare de urgență sau tromboliza imediat în termen de 96 de ore. Un obiectiv cheie de eficacitate secundară a fost de deces din toate cauzele sau IM timp de 30 de zile. obiective de siguranță au inclus sângerări majore și transfuzii în termen de 120 de ore de la randomizare. Studiul a constatat 22,5% și 15% scădere relativă în punctele finale primare și secundare, respectiv.
Punctul final primar a apărut la 9,3% dintre pacienții cu tratament precoce, comparativ cu 10,0% dintre pacienții cu avansat / terapie GP IIb IIIa (0,92- odds ratio 95% CI 0,80 la 1,06- p = 0 23). Frecvența evenimentelor endpoint secundar a fost de 11,2% față de 12,3% (odds ratio 0,89, CI 0,79 la 1,01- p = 0,08). rutină timpurie utilizare eptifibatida a condus la un risc crescut de sângerare majoră asupra TIMI (2,6% față de 1,8% - P = 0,02). sângerare moderată și mai puțin severe, de asemenea, au aparut mai frecvent. Frecvența transfuziilor de celule roșii din sânge a fost de 8,6% și 6,7%, respectiv, (p = 0,001).
Studiul timpuriu ACS este un studiu de mare, atent realizat cu descoperiri potential importante, dar aceste rezultate sunt cel mai bine luate în contextul studiilor clinice mari anterioare. Ca un studiu, PRECOCE ACS nu au prezentat beneficii ale tratamentului precoce, comparativ cu întârziat, eptifibatida aplicarea avansată în ACS, fără ridicarea segmentului ST. Tendința descendentă a evenimentelor ischemice recurente a fost observată după 30 de zile, dar acest lucru este compensat de mai multe episoade frecvente de sangerare si nevoia de transfuzii de sânge. Având în vedere utilizarea eptifibatidei în timpul PCI (39% dintre pacienți în tratamentul întârziat anterior), datele PRECOCE ACS sunt in concordanta cu utilizarea terapiei GP IIb / IIIa, comparativ cu placebo în UA / NSTEMI în studiile anterioare. Dimpotrivă, constatările referitoare la calendarul specific al unei astfel de terapie și selecția în locul utilizării de rutină.
Intr-un alt acuitate studiu similar (acuta cateterism si interventii urgente Triage de strategie), de asemenea, nu a fost stabilită superioritatea precoce terapia GP IIb / IIIa, dar cercetatorii nu au putut exclude 29% favoarea tratamentului GP IIb / IIIa, nu a putut ajuta, dar nu arată nici o superioritate de numiri întârziate. În plus, efectele medicamentului înainte de angiografia a fost mult mai scurt (4 ore), care ar putea reduce semnificativ potențialul pentru determinarea eficienței diferențiale (161).
Studiul timpuriu ACS rezultate similare cu meta-analiza a sase mari studii randomizate anterioare terapia GP IIb / IIIa, comparativ cu placebo ACS fără a ridica segmentul ST, în care strategia invazivă nu a fost obligatorie, care a arătat o scădere relativă deces infarct miocardic / până la 9% (CI 2% până la 16%) (162). La pacienții care au suferit o reducere OR PCI a fost de 23% (CI 8% până la 36%). Acest rezultat este, de asemenea, în concordanță cu PRECOCE ACS. Ambele studii nu au reușit să demonstreze un beneficiu la pacientii cu troponina negativ. Cercetatorii creditat cu mai puțin de beneficiile așteptate ale precoce terapia GP IIb / IIIa in studiu ACS timpurie, utilizarea de convergență eptifibatidei în cele 2 grupuri în timpul PCI și terapie mai agresivă combinație modernă, în comparație cu studiile anterioare, inclusiv utilizarea frecventă a clopidogrel, heparină cu greutate moleculară mică, și statine. Următoarea avertizare este lipsa de observare pe termen lung.
În ciuda lipsei de claritate a rezultatelor în ansamblu și de subgrupuri de pacienți, pot argumenta împotriva utilizării de rutină a terapiei GP IIb / IIIa la toți pacienții cu SCA fără supradenivelare de segment ST, potrivit pentru strategia invazivă. În special, pacienții cu troponina inițiale normale și pacienți cu vârsta peste 75 de ani, care nu au nici o dovada de nici un beneficiu, dar care au gasit un risc crescut de sângerare, poate fi exclusă. Pe de altă parte, rezultatele la pacienții cu troponina inițial pozitiv și persoanele cu diabet zaharat, cu toate că nu cruciale în PRECOCE ACS, au o tendință pozitivă și în conformitate cu rezultatele anterioare. studiu timpuriu ACS a arătat absența oricărui beneficiu semnificativ în rezultatele compozit atunci când se compară mai devreme față de numirea întârziată a eptifibatidei, astfel cum este definită în studiu. Astfel, în prezent nu este stabilit de grup cu risc ridicat, care va avea un avantaj clar de la numirea timpurie a eptifibatidei înainte de cateterism. Terapia precoce GP IIb / IIIa în grupe de pacienți este adecvată, dacă este găsit a fi punct de vedere clinic sunt expuse unui risc ridicat de tromboză comparativ cu riscul de sângerare.