Recomandări pentru utilizarea cu un anticoagulant parenteral - Recomandări pentru managementul pacienților cu infarct miocardic cu supradenivelarea de segment st

1. Recomandări pentru utilizarea anticoagulant parenteral (vezi. Tabelul 4 și Anexa 4)

4.1 anticoagulant parenteral

anticoagulante parenterale includ intravenos UFH, bivalirudin, fondaparinux și enoxaparină. Bivalirudin a fost menționat pe scurt într-o actualizare specială a 2007 Recomandările IBPST. Studiul HORIZONS-AMI este un studiu prospectiv, deschis, randomizat, multicentric, studiu international, care a inclus 3602 pacienți cu IBPST supuși unei ICP primare. Pacienții au fost randomizați în două grupe: UFH și antagoniști ai receptorilor GP IIb / IIIa, sau numai bivalirudin

(Abciximab cesiune Tentative sau eptifibatidă dublu bolus). Criteriul final principal de eficacitate a fost severitatea clinică a evenimentelor adverse, inclusiv hemoragii majore și WES - un complex format din deces cardiovasculare, infarct miocardic recurent, SRC datorate ischemiei si accident vascular cerebral la 30 de zile. Până în ziua 30 bivalirudin monoterapie a condus la reducerea frecvenței aparente evenimente clinice adverse (9,2% față de 12,1%, 0,76- SAU 95% CI 0,63 la 0,92- p = 0,005 NNT 34 și după 1 an de 15,7% față de 18,3%, 0,84- sAU 95% CI 0.71 la 0,98- p = 0,3) (9).
Diferența sa datorat unei reduceri semnificative a incidenței hemoragiilor majore cu bivalirudin in termen de 30 de zile (4,9% vs 8,3% - p = 0,001 indice de daune potențiale - 33) și 1 an (5,8% vs. 9,2% - p = 0,001). A existat o creștere semnificativă statistic 1% in tromboza stent (N = 17), în primele 24 de ore cu bivalirudin, dar fără diferențe ulterioare (1,3% față de 0,3% - p = 0,001). În ziua 30 după sângerare extensivă a avut loc mai multe decese (N = 26) decât după re-infarct (N = 10) sau anumite tromboza stent (N = 5) (9).
Tratamentul bivalirudin a dus la o rată semnificativă de reducere a 30dnevnoy de deces din cauze cardiace (1,8% vs 2,9%, OR 0,62- 95% CI 0,40 până la 0,95- p = 0,03) și mortalitatea din toate cauzele (2,1% față de 3,1% - 0,66- SAU 95% CI 0,44 la 1,00- p = 0,047, comparativ cu inhibitorii HNF plus GP IIb / IIIa). După 1 an a fost WES frecvență identică, dar reduce mortalitatea de toate cauzele observate cu bivalirudin nu a fost (3,4% față de 4,8% - p = 0,03) (68).
Preocupările legate de studiu datorită faptului că a fost deschis și că HNF, înainte de randomizare a fost prescris 66% dintre pacienții din grupul bivalirudin și 76% dintre pacienții din antagonistul heparina nefractionata al receptorilor GP IIb / IIIa. Numai 615 de pacienți au primit monoterapie cu bivalirudin, și numai 60% dintre pacienți din studiu au primit o doză de încărcare de 600 mg de clopidogrel. Sângera, așa cum se menționează în publicații au inclus un hematom 5 cm, hemoragie intracraniană, hemoragie care necesită intervenție chirurgicală. In plus, studiul a fost un obiectiv primar compozit, care a combinat eficacitatea și siguranța. Desi studiul 30 zile nu statistic interacțiuni semnificative între atribuire tratament și utilizarea predprotseduralnym HNF sau clopidogrel bolus impotriva WES sau sangerari majore nu a fost stabilită, creșterea stenturi inițiale de frecventa tromboza bivalirudina si sangerare excesiva cu inhibitori UFH și GP IIb / IIIa Acestea pot fi legate de gradul de inhibare a plachetelor și a activității anti-trombina asociate cu dozele terapeutice.
Raportul preliminar a declarat că utilizarea bivalirudin monoterapie (p = 0,005) și o doză de încărcare mai mică de clopidogrel (300 vs. 600 mg p = 0,01) a fost un predictor independent al frecvenței trombozei acute și subacute de stent, respectiv (69). Valorile probabilității pentru punctele finale secundare nu au putut fi ajustate la mai multe examene.
Astfel, în prezent, Grupul de lucru consideră bivalirudina, util pentru PCI primar pentru STEMI, în ciuda faptului dacă este sau nu pacientul a primit tratament anterior cu HNF. Sa dovedit că riscul de tromboza acuta a stent asociate cu bivalirudin, trebuie înmuiate utilizarea anterioară a UFH, iar riscul de tromboza subacută de stent - utilizarea unei doze de încărcare de 600 mg clopidogrel. Aceste constatări ar trebui să fie confirmate în studii prospective.