Tratamentul fracturilor de condilului a maxilarului inferior - fracturi ale maxilarului

Fracturile procesului condililor a originii neognestrelnogo mandibulare sunt destul de comune, deși datele statistice, autori atât interne și externe diferă în mod semnificativ unele de altele (6.4-36.3%).
Când tratarea fracturilor de mandibulă neognestrelnyh cea mai mare parte, fără îndoială, în aplicarea unei metode. Este evident că în fracturi în zona doar juxtapunerea dreptul de fragmente și de încredere de fixare duce nu numai la vindecarea fracturilor, dar, de asemenea, pentru a recrea articularea normală a dentiției - această premisă majoră a restabili funcția de mestecat. Când este vorba de fracturi condililor exprimate mai sus prevederi sunt sub semnul întrebării, ca problema metodelor de tratare a diferitelor tipuri de fracturi în acest domeniu nu este încă rezolvată în totalitate.
Material Răspândită OE Babitskaya în 1950 și 1952. convingător a arătat că recuperarea incompletă a notelor de oase forma ca fiind una dintre cele mai anatomice fracturi particulare rezultate condililor tratate prin metode ortopedice, nu exclude posibilitatea de recuperare în următoarele caracteristici bune.
Cu ajutorul feței-arc studiat cursul restaurării funcției masticatorii în fracturile condilului. Sa constatat că, în unele cazuri, ca urmare a tratamentului nu se poate realiza forma anatomică originală a maxilarului inferior, toate la fel devine completă datorită mecanismelor compensatorii funcției de mestecat.
Rezultatele favorabile ale tratamentului conservator de cele mai multe fracturi ale procesului de condililor a mandibulei permite unui număr de experți care să vorbească destul de categoric împotriva metodelor operaționale.
Atunci când fracturile condililor unice în cazurile în care nu există nici o deplasare a fragmentelor osoase sau a fost nesemnificativă (fără malocluzie), tratamentul este de obicei limitat la crearea de odihnă timp de 7-10 zile, numirea care economisesc mecanic de produse alimentare și imobilizarea sapanului bărbie mandibulare.
Când fracturi duble și multiple ale mandibulei atunci când, în afara condil, iar corpul este deteriorat, în unele cazuri, fixarea fragmentelor în dentiția transportate cu autobuzul sârmă odnochelyustnoy sau prin osteosinteză. Dacă nu a existat nici o deplasare a fragmentelor osoase în condilului sau a fost minimă, imobilizarea se realizează, de asemenea, cu ajutorul sapanului bărbie.
Când fragmente singulare fractură condilul offset, chiar si cu musca minima perturbare utilizate de obicei pentru dinți pneu de tracțiune elastic rostral. În cazul în care aceste fracturi sunt combinate cu fracturi la alte site-uri, în astfel de cazuri, uneori recurge la osteosinteză, completând astfel fragmente de fixare dinte. Pentru declasarea fragment mare între molarii mari pe partea lezată a fost plasată diferite garnituri. În acest scop, segmentele de cauciuc ale tubului de scurgere în două, trei, patru straturi (în funcție de gradul de deplasare a fragmentelor osoase) sau pacientul se face garnituri din plastic auto-întărire (denumite kapa supraestimezi). Cu scopul de a crea o tracțiune optimă, cele mai multe dintre inelele de cauciuc sunt aranjate în zona dinților anteriori. Inelul de cauciuc este pus pe angrenare cu bucla de autobuz, astfel încât forța de tracțiune a fost trimis la partea uninjured și, în același timp, înăsprit departamentul de bărbie, maxilarul superior. În cazul fracturilor bilaterale ale procesului condililor în prezența tampoane traumatice deschise interdentare muscatura plasate pe ambele părți.
Când neted șervețel flux de vindecare a fracturii recuperat o medie de 10,7 zile. Set de fălci în muscatura dreaptă, în partea de jos este fixat la partea superioară printr-un inel de cauciuc, ceea ce a permis să tragă în timpul mesei în 2-2,5 săptămâni. Tratamentul a fost îndreptată nu atât de mult la maparea corectă a fragmentelor în condilului ca crearea de articulare dentiției normale.
Deoarece analiza rezultatelor pe termen lung, pentru a realiza o cartografiere exactă fragmente anatomica în aplicarea tratamentelor ortopedice numai a reușit, în cazuri rare. Majoritatea pacientilor recuperare muscatura corecta, oferind o funcție completă de mestecat.
Cel mai mare număr de complicații (malocclusion, limitarea mișcării maxilarului), se observă cu diferite metode de tratare a fracturilor ortopedice când o regiune de gât a maxilarului, în special cele la care există o dislocare a capului comun și scurtarea „înălțimii articulare“ (MM Solovyev). In astfel de fracturi, în special în acele cazuri în care atât condilului deteriorat, prognosticul tratamente ortopedice, de obicei, nefavorabile. În ciuda instalării corecte a unui fragment mare și restaurarea impecabilă a ocluziei în timpul tratamentului prin utilizarea diferitelor tipuri de imobilizare pe termen lung a ortopedice, de multe ori la acești pacienți după consolidarea fracturilor în perioada pe termen lung debușează muscatura de grade diferite.
Nemulțumirea, în unele cazuri, rezultatele de tratament ortopedic conduce la găsirea unor metode noi, predominant operaționale de comparație și de consolidare a fragmentelor osoase în fracturile de condil a mandibulei.
Vorbind despre indicațiile pentru tratamentul chirurgical al fracturilor de condil, trebuie remarcat faptul că atât în ​​literatura de specialitate internă și externă, au existat două abordări. Unii autori aderând vederi predominant radicale, recomandă să se recurgă la operație pentru următoarele indicații: 1) ca intraarticular perelomah- 2) pentru fracturi proaspete proces fragmente penetrare în țesuturile moi și contactul între afectarea% otlomkami- 3) la procesul de fracturi în combinație cu multiple fracturi ale ambelor chelyusti- inferioare și superioare 4) fracturi cronice procese condilare care duc la narusheniyam- funcționale 5) pentru fracturile și scurtarea vysoty- articular 6) la fractură ah condilul cu dislocare golovki- 7) fracturile condilului mandibulei edentate cu o prejudecată pronunțată otlomkov- 8) cu luxație fractură bilaterală a capetelor articulare.
Alți autori, de asemenea, aderarea la o abordare mai conservatoare, limitează sever indicatiile pentru metoda chirurgicala de tratament a unor astfel de fracturi. În special, I. Weiskopf (1967) recunoaște doar o singură lectură - fracturi bilaterale cu dislocarea capului.
Nici o intervenție chirurgicală, următoarele realizări mai favorabile vindecarea fracturii cu capete luxatiei: 1) compensate cap topit în poziția de dislocare a fragmentelor, cu un fund mare chelyusti- 2) cu un fragment de fuziune mare nu se produce, se formează psevdoartroz- 3) cap este dislocată os fuzionează cu baza craniului, cu fragmente mari formate comunicare- conjunctiv 4) cap comun luxat formează comunicarea conjunctive cu atât baza craniului și cu fragmente mari ale mandibulei.

Cu toate acestea, să fie conștienți de faptul că aceste opțiuni sunt relativ favorabile de vindecare sunt posibile numai în tratamentul funcțional precoce. Atunci când imobilizarea prelungită de multe ori apar fuziune osos, ceea ce duce la mișcări mai mult sau mai puțin severe restricții mandibulare.
Astfel, în unele cazuri, pentru a asigura recuperarea integrală a funcției maxilarului inferior, pentru a preveni dezvoltarea contracturilor și a anchilozei ar trebui să recurgă la o intervenție chirurgicală.
Trebuie remarcat faptul că, în punerea în aplicare a condilului de fixare, trebuie să depună eforturi în fiecare caz, pentru a găsi o modalitate de a repara fragmente osoase, ceea ce ar asigura fiabilitatea fixare și renunțarea la adaosul de atela dinte.
La fracturi joase baza condilul osoase sutura poate fi aplicată în diferite modificări.
Cu toate acestea, este dificil să se bazeze pe „puterea de exploatație“, a articulațiilor, cu o fractură de maxilar gât înalt. câmp chirurgical mici, ceea ce este gâtul maxilarului, și, uneori, nu permite de a realiza o fixare sigură cu cusătură osoasă, pe lângă dislocarea la cap articular înfipt puternic mușchi pterigoizi lateral exacerbează dificultăți în funcționarea și consolidarea fragmentelor osoase. În perioada postoperatorie, în plus față de „sprained“ mușchi acțiuni specifice, deplasarea de fragmente mici promovează trage musculare ale celor doi mușchi stivuite pe un loc în sfârșitul operațiunii, - mestecat reală și pterigion medial.
Astfel, fragmentele de legare a condilului, mai ales atunci când dislocarea articular cap, nu trebuie să fie mai puternică decât în ​​corpul osteosinteza mandibulei.
În al doilea rând frecvența metodelor de aplicare pot fi puse fixarea extramedulare fragmentelor osoase combinație de ace de metal și sârmă sutura descrise mai sus. Aceste metode asigură o bună fixare a fragmentelor osoase și sunt mai fiabile decât în ​​comun de os.
În cazul fracturilor la nivelul gâtului, cu o dislocare a capului trebuie sfătuit metoda IO-extramedulare pentru fixarea fragmentelor osoase prin os și sutura ace. Avantajele acestei metode, în opinia noastră, nu numai în faptul că se poate asigura cu fermitate fragmente, dar care nu au cojit tesutul moale (muschi pterigoizi medial) de pe suprafața interioară a ramurii mandibulare.
Tratamentul chirurgical al gâtului ridicat cu luxatie de fracturi articulare ale capului, în primul rând, este necesar să se depună eforturi pentru a se potrivi în poziția corectă și în siguranță, consolidarea fragment mic nu este de rupere a legăturilor sale cu mușchiul pterigoizi lateral. Astfel, este de dorit la momentul operației nu este jupuit musculare pterigoizi medial, dar, din păcate, acest lucru nu este întotdeauna posibil. Trebuie remarcat faptul că cele mai mari dificultăți apar atunci când otlomok mici mutat spre interior, dincolo de suprafața interioară a ramurilor. În astfel de cazuri, este necesar să se taie musculare pterigoizi mediala pentru a expune interiorul capului comun.
În cazul în care sediul central comun al mușchiului pterigoizi lateral, de regulă, acesta este îndepărtat și înlocuit cu auto- sau gomohryaschom, iar în unele cazuri gestiona fără cap de înlocuire. În astfel de situații, se recomandă să se recurgă la replantari cap articular. Aici este istoria bolii.
Un pacient la vârsta de 31 de ani, a intrat în spital, în a treia zi după accidentarea pe fractura tripla a maxilarului inferior în zona capului comun la dreapta, la stânga gâtului cu capul și dislocat în incisivii centrali. Când primiți o deschidere a gurii de 1,5 cm, maxilarul inferior în spate pentru a face oamenii să râdă. Bite încălcat.
Operațiunea: replantate fractură condilului în zona incisivilor centrale capsate pe Klementovu.
Examinarea de control după 2 ani: bine gura se deschide muscatura corecta, mesteca dieta normala (fig. 24).
Trebuie remarcat faptul că de foarte multe ori atunci când procesele condilare fractură bilaterală cu capete de dislocare atunci când nu sunt conservate între fragmentele de contact cea mai mare parte a mandibulei se deplasează în spate, iar ramurile sunt trase la baza craniului, având tendința de a restabili contactul cu cavitatea glenoida. În astfel de fracturi, dacă nu există un pericol de anchilozei ulterioare, restaurare înălțimea ramurilor face posibilă pe de o parte, fără a recurge la o intervenție chirurgicală pe al doilea. Este important să se cel puțin o parte pentru a oferi sprijin în cavitatea glenoida, și de a restabili lungimea inițială a ramurilor. În cazul presupusei posibilitatea de a contracturilor sau anchiloză pe partea opusă a necesității de a face o intervenție chirurgicală în acest domeniu, prin aplicarea replantarea, și, dacă nu este posibil, apoi scoateți capul articular.
Vorbind de osteosinteză a fracturilor de condil, trebuie remarcat faptul că modul de chirurg se confruntă cu o serie de dificultăți.
În primul rând, dificil de abordare a condilului:
a) accesul podskulovoy - cel mai apropiat calea către condilul. Cu toate acestea, o cantitate mică a secțiunii nu permite să manipuleze în mod liber cu fragmente, iar regiunea în sine este periculoasă în sensul posibilității de deteriorare a ramurilor nerva- faciale
b) accesul submandibulare - este modul cel mai sigur, recomandat de mulți autori. În această abordare devine mare otlomok bine gestionat, dar astfel de manipulări sunt dificil ca constatare, reducerea și retenția de fragmente mici, atunci când capul de dislocare, apar dificultăți atunci când de foraj găuri pentru sutura osoasă și în timpul ligaturi de sârmă. În ciuda acestor neajunsuri, în clinică, acest acces este folosit mai frecventa
c) accesul prootic - aproape de calea condilului, dar este periculoasă posibilitate de deteriorare a ramurilor nervului facial. Ea nu oferă suficient „spațiu“ pentru impunerea dispozitivului de blocare.

Video: procesul de endoscopie articular osteosinteza REFRACT a mandibulei

Fig. 24. replantarea procese condilare.
și - o ocluzie la pacient la A. postuplenii- b - Radiografia mandibula când în postuplenii- - mandibulare Radiografia după osteosinteza- g - musca pacient A. 2 ani- d - deschiderea gurii atunci când controlul lăzile de examinare 2 ani.

În al doilea rând, mici „platformă“ pentru păstrarea structurilor. Adesea, fracturile gâtului ale liniei de fractură la nivelul capsulei articulare numai 0,5-0,8 cm, deci dificultatea în alegerea metodei de reținere.
În al treilea rând, operatia lasa in urma „urme“ în formă de cicatrice cutanate și, uneori, asimetria feței din cauza lymphostasis și redistribuire a mușchiului maseter.
În al patrulea rând, apropierea trunchiurilor mari arteriale în condilului, ceea ce crește riscul de deteriorare în cazul deplasării capului articular, doar fragmente mici medial, cu ramura mandibulei.
Toate aceste dificultăți și pericole într-o anumită măsură, sunt un factor de descurajare pentru utilizare mai mare de osteosinteză pentru fracturile de condil a mandibulei.
Analiza datelor acumulate privind tratamentul fracturii condilului mandibular permite următoarele concluzii:

1. Fracturile condililor bază scăzută sunt potrivite pentru fixare durabilă și de încredere, dar ele pot fi vindecate cu ajutorul tehnicilor ortopedice, în cazul în care condițiile de autorizare;
2. cu atât mai mare a liniei de fractură trece, cu atât mai puține oportunități pentru un tratament ortopedic cu succes, în special în dislocarea capului articular. În același timp, aceste fracturi sunt dificil de osteosinteză din metal durabil;
3. pentru a facilita repoziționarea unui fragment dislocat și păstrează la momentul instituirii la menținerea structurilor chirurgie trebuie efectuată sub anestezie endotraheală cu relaxarea musculara;
4. indicație de prioritate pentru tratamentul chirurgicala a fracturilor fracturilor condililor mandibulei sunt o regiune de bază și dislocare cervicală cu cap articular și malocluzie semnificative (scurtarea înălțimii articulare). Osteosinteză este indicat, de asemenea, în cazurile în care, indiferent de motiv, nu pot fi aplicate la tratament ortopedic;
5. în tratamentul chirurgical al fracturilor de condil este necesar să se recurgă la astfel de metode de fixare care nu necesită imobilizare suplimentară a dintelui sau diferite.