Tratamentul chirurgical al bolii Crohn

Tratamentul chirurgical al bolii Crohn

Istoria formării tratamentului chirurgical al bolii Crohn

Mai întâi Crohn și colab. El a descris punerea în aplicare a unei rezecția radicală a zonei afectate intestinului. Cu toate acestea, frecvența mare a recidivelor convins majoritatea medicilor efectua bypass aorto-a segmentului afectat. În ciuda acestui fapt, rata de complicatie a fost încă ridicat, așa că, încă o dată a existat o revenire la tactica rezectia chirurgicala. În stadiul actual, tratamentul chirurgical al bolii Crohn este direcționată pentru a efectua rezecția minimă necesară a secțiunii intestinului afectat cu funcție de reducere a GI.

Această abordare se bazează pe conceptul că boala Crohn - o boală care provoacă pagube importante ale peretelui intestinal. Prezența semnelor microscopice ale bolii în regiunea rezecat nu are niciun efect asupra recidiva.

Mai mult decât atât, într-un mic studiu a aratat ca fin relevat endoscopic leziuni intestinale asimptomatice, care rămân după rezecție colonică podvzdoshno-, nu au nici o corelatie cu boala recurente manifestata clinic. În ciuda faptului că termenul „recidiva“ este utilizat pe scară largă suficient, este mai bine să folosim termenul „agravare“, care se referă la un nou atac al unei boli existente.

Trebuie remarcat faptul că, în boala Crohn este important să se evite orice rezectia excesivă nejustificată a intestinului posibil în viitor, dacă noi recidive ale bolii pacientul poate avea nevoie să re operație. Cu toate acestea, în urmărirea tratamentului conservator și expectativă este important să nu pierdeți indicația pentru intervenția chirurgicală. Atunci când pacienții întrebați despre calendarul de tratament chirurgical, cele mai multe dintre ele preferă să efectueze o operație pe un an mai devreme, la fel de probabil pentru a atinge remisie. Agravarea bolii este asociată cu calitatea slabă a vieții pacientului. La atingerea remisie, a revenit la normal. În același timp, pentru pacient fundamental importanta de remisie abordare terapeutică sau chirurgicală. În cazul în care alegerea strategiei de tratament conservator nu poate fi atins remisie sau a fost o serie de efecte secundare grave, în cele mai multe cazuri, cea mai buna strategie pacientului este la tratament chirurgical.

Utilizarea tehnicilor laparoscopice în tratamentul bolii Crohn îmbunătățit foarte mult chirurgii. Această metodă este rezecția intestinului afectat este sigur, rareori cauzează complicații grave. Tehnica laparoscopică este folosită pentru tratamentul cazurilor complicate de boala Crohn. Efectul cel mai vizibil este de a reduce timpul de funcționare și costul său. În cazul rezectie ileo colonică, interventie laparoscopica poate fi efectuată fără dificultăți tehnice, în timp ce un pacient a primit doar o mică incizie în apropiere de lungimea ombilicului liniar de 3-5 cm. În general, se poate observa că de abordări chirurgicale pentru tratamentul cel mai mare a lui Crohn angajamentul de a pacientilor expune la tehnica laparoscopică. Acesta oferă un efect cosmetic bun și contribuie la realizarea remisie. Într-un studiu clinic randomizat, mic, care a inclus 60 pacienți cu boala Crohn a fost demonstrat că utilizarea tehnicilor laparoscopice cu leziuni ale ileonul terminal are unele avantaje față de chirurgia deschisă cu o realizare mai rapidă a remisiune a bolii principale (5 până la 6 zile).

Evaluarea riscului de chirurgie primară și repetată.

Ar trebui să menționăm că imediat colectarea de informații fiabile cu privire la imaginea bolii și a complicațiilor nu este ușor. Cele mai multe dintre datele prezentate în acest capitol au fost obținute de la centre specializate, implicate în problema tratamentului bolii Crohn. De aceea, trebuie să ne amintim că aceste statistici nu pot reflecta pe deplin imaginea reală a bolii Crohn în populația generală. Poate cel mai cuprinzător studiu pe baza de cohorta populatie, care a inclus 1936 de pacienți, prezentat de Suedia. Conform acestei implementări a cumulativ rezecției frecvenței intestinului 44- a egalat 61 și 71%, timp de 1,5 și, respectiv, 10 ani după diagnosticarea bolii Crohn. Riscul ulterior de recurenta a bolii a fost de 33 retrospectiv și 44% peste cinci și zece ani de observare. Alte studii onnoe populyatsi-, care a inclus 210 de pacienti cu boala Crohn, la pacienții cu medie acoperă 11 ani de experiență a bolii. Dintre acestea, 56% a suferit un tratament chirurgical. Atunci când se analizează frecvența de execuție a intervențiilor repetate, ținând cont de tabele statistice speranța de viață aproximativă pentru diferite vârste a constatat că în 25% dintre pacienți au fost re-operat timp de 10 ani. Timp de 20 de ani, cifra a crescut la 56%.

Conform analizei de caz istorii de 592 de pacienți cu boala Crohn, în următorii 13 de ani, în 74% din cazuri, executarea intervenției chirurgicale necesare. Optarea pentru o intervenție chirurgicală este determinată în mare măsură de procesul de localizare. In operațiile de frecvență ale leziunii intestinului subțire a fost de 65%, în cazul bolilor din regiunea colonului sau anorectale - 58%, cu leziuni ileo-colonică segment - 91%. Jumatate dintre pacienti centru de sesizare terțiară, în cazul în care a fost efectuat interventii chirurgicale, din cauza progresia bolii necesare reintervenție. Follow-up de mai mult de 10 de ani. Cele mai multe studii au raportat că, odată cu înfrîngerea frecvenței diviziunii anale a recidivelor simptomatice ajunge la 5-15%. Rata Reoperarea este de 2-10%. Peste 20 de ani de urmarire a pacientilor care au primit o intervenție chirurgicală, în 14% din cazuri necesită impunerea unei stome permanente și 40% - temporară.

Factorii de risc care declanșează o recidivă a bolii Crohn

Factorii de risc care pot declanșa o recidivă a bolii, având în vedere o mulțime de atenție într-o varietate de studii. Recidiva bolii poate fi instalat prin intermediul unor studii radiologice sau endoscopice, și se bazează pe schimbarea tabloului clinic. Cele mai multe studii sunt retrospective, și, deși unele dintre ele stabilite factori de risc pentru boala Crohn, într-o altă parte a lucrării care nu au fost identificate. Până în prezent, nici o întreprindere care factori cum ar fi timpul de debut, sexul, localizarea leziunilor, cantitatea de rezecție produsă, lungimea intestinului subțire rezecat porțiune, localizarea marginii proximale a rezecate segment imagine microscopică a structurii marginii tendinței segmentului rezecat pentru a forma fistule sau zone stenotice, numărul leziunilor bolii, granuloame sau cantitatea produsă prin transfuzii de sânge, nu Kor elliruyut cu o frecvență de apariție a recidivelor.

În ciuda faptului că recidiva apare adesea în locul suprapunerii anastomoza anterioare, nu există dovezi care să sugereze că tehnica anastomotică suprapunere ( „side-to-side“, „capăt la alta“, „end to end“, metoda anastomoza manuală sau hardware) afectează probabilitatea reapariției bolii Crohn (folosind date de la un studiu randomizat de mică amploare și o serie de alte studii non-randomizate).

Dar, totuși, există doi factori principali care afectează rata de recidivă.

În prezent, a devenit evident faptul că menținerea dependenței pacientului de a fumat după rezecția segmentului intestinului afectat duce la un risc crescut de recurență în 2 ori. utilizarea profilactică a acidului lovoy 5-aminosalitsi- după o intervenție chirurgicală, conform unui studiu, are ca rezultat o reducere a riscului relativ de 0,62 (95% C1 0,4-0,97). Conform unei meta-analiză, care a fost realizată pe baza a trei studii independente stabilit reducerea absolută a riscului de reapariție a simptomatic 13,1%. Intr-un studiu, sa demonstrat că o carte de subțire, cu leziuni ale intestinului un tratament mai bun, precum și muchie nemodificată la porțiunea rezecat alte localizări.

Unii pacienți după tratamentul chirurgical al refuza medicamente profilactice, fiind de acord cu o ușoară creștere a riscului de recurență a bolii. Datorită faptului că 5-amino acid salicilic nu susține în mod eficient remiterea în perioada postoperatorie, unii cercetători preferă să utilizeze pentru tratamentul pacienților cu azatioprină. Mulți oameni de știință cred că cel mai eficient mod de a azatioprina pentru a mentine remisie. Cu toate acestea, până în prezent, nu există studii prospective susține cu tărie acest punct de vedere, nr.

PRINCIPII DE TRATAMENT CHIRURGICAL bolii Crohn

pregătire preoperatorie

gestionarea atentă a pacienților în perioada perioperatorie este baza rezultatelor bune de tratament. Datorită faptului că există întotdeauna o probabilitate de potențială implicare în procesul patologic atât intestinul subțire și mare, este necesar să se pregătească în mod corespunzător un pacient pentru o intervenție chirurgicală. Este obligatoriu să efectueze prevenirea trombozelor, ca și pacienții cu leziuni inflamatorii gastrointestinale au un risc crescut de a dezvolta aceasta complicatie. De obicei, este suficient de jos subcutanat
FIR doza heparina și utilizarea de ciorapi de compresie. Cu toate acestea, în cazul în care istoria pacientului a fost tromboză, aceste măsuri se pot dovedi ineficiente. Deseori, pacienții au o reducere a funcției corticosuprarenaliene, care impune înlocuirea corticosteroizi pe cale intravenoasă. In perioada preoperatorie toate problemele de deficit de aprovizionare existente trebuie rezolvate prin administrarea enterală sau parenterală a substanțelor necesare. Toate tulburările potențiale de electrolit trebuie corectat în timp util. Trebuie amintit despre posibilitatea dezvoltării de sepsis. Dacă rezolva în totalitate problema perioadei preoperatorii nu este posibil, este de preferat să se retragă o stomă temporară. In perioada perioperatorie pentru pacienti este foarte important sprijin psihologic, deoarece multe dintre ele au fost operate, iar rata complicatie este de 30% (aproape o treime). Cooperarea strânsă cu gastroenterologi chirurgi este o componentă importantă în alegerea strategiei optime de tratament și punerea în aplicare a ingrijirea adecvata pacientului.

Metode de operații chirurgicale în tratamentul bolii Crohn

Chirurgie la pacienții cu boala Crohn sunt complexe și necesită un medic este o tehnică chirurgicală bună. Datorită faptului că poate fi lovit de orice secțiune a intestinului, este recomandabil să se efectueze nizhnesredinnoy laparotomie, care oferă acces bun la toate organele cavității abdominale. În viitor, dacă este necesar, să efectueze re-intervenție poate utiliza acest acces. Avantajele acestei abordări includ absența efectului ei asupra localizării anatomice a stomacului. Dimensiunea incizie laparotomie este determinată în fiecare situație în ceea ce privește stadiul bolii, amploarea și lasă un segment de intestin rezecat. În cazul recidivei minimă necesară incizia ajută să găsească rapid un anastomoza loc prin prezența unor agrafe metalice. Atunci când se efectuează prima operație, asociată cu boala Crohn, este recomandat pentru a elimina apendicele, pentru a preveni posibilele erori de diagnostic în viitor.

Datorita functionarii mezenter intestinale concomitent edem pronuntat are o serie de caracteristici. Utilizarea tehnicilor convenționale noduri de vânzare legată poate cauza alunecarea ligaturilor și retracție vaselor sanguine adânc în mezenterul, ceea ce duce la formarea de hematoame și pericolele potențiale ale tulburărilor circulatorii segment extinse intestinului. Trebuie sa fii încrezător în fiabilitatea hemostaza, astfel încât un număr de chirurgi în prezența unui mezenter îngroșat recomanda utilizarea vaselor de sânge dublu împletit. Evidențiați conținutul tractului gastrointestinal în rana trebuie să fie controlate și reduse la minimum. Ar trebui să se străduiască să pună în aplicare hemostaza aprofundată din cauza țesuturilor inflamate nu sunt afectate de tratament chirurgical poate continua sângerare. Cu toate acestea, expunerea excesivă la țesuturile afectate de procesul inflamator și adeziv poate provoca destul de ușor perforare și alte daune buclele intestinale.

Membranele din metil celuloză, impregnat cu hialuronidază, duce la o reducere a adeziunilor. Aplicarea acestor membrane este eficace pentru a reduce numărul de aderențe între laparotomic rana și organele cavității abdominale. Această abordare este deosebit de util la pacienții care au un risc ridicat de recurență și reoperation.

În prezent, există mijloace de a avea proprietăți similare, inclusiv aerosoli și spray de membrană, care este mai convenabil de a utiliza, dar nu este inferior în eficacitate. În plus, utilizarea de laparoscopie contribuie la rezolvarea problemei formării de adeziuni.

Tratamentul chirurgical al bolii Crohn ÎN înfrângerii intestinului subțire și SEGMENT-ileon colonică

mărturie

chirurgie intestinala are ca scop eliminarea complicațiilor bolii Crohn, care nu pot fi supuse la tratamentul medicamentos. Indicațiile pentru o intervenție chirurgicală sunt:

• stenoza manifesta simptome obstruktsii-

• gastro-cutanat intraperitoneal fistule sau comunicarea cu alte organe interne;
• au nevoie de drenaj sau abcese intraabdominale retroperitoneale;

Una dintre cele mai comune condiții, care necesită o intervenție chirurgicală este obstrucție gastro-intestinale.

Înfrângerea stomacului și duodenului

Simptomele clinice ale ulcerului gastric și duodenal sunt identificate în 0,5-4%
din cazuri și este de obicei asociat cu alte leziuni gastrointestinale. Cel mai adesea boala afectează prima și a doua părți ale duodenului. Este o implicare destul de comună în procesul patologic și antrum. În acest tip de prejudiciu principala cauza de interventie chirurgicala este stenoza, sau mult mai rar - sângerare. De multe ori destul de dificil în timpul endoscopie pentru a distinge boala Crohn de leziuni ulcerative. Diagnosticul diferential poate ajuta la testul de desemnare medicamente anti-ulcer. Gastroyuenostomiya - chirurgie standard pentru stenoza de stomac duodenal sau pilorice. Mulți chirurgi folosesc un vagotomia suplimentar. O astfel de abordare nu poate reduce riscul de 25-40% de a dezvolta ulcere gastrice. Dimpotrivă, vagotomie tronculară poate crește probabilitatea de apariție a diareei. Prin urmare, în plus față de procedura principală, este preferabil să se utilizeze vagotomia proximal. Cu toate acestea, datorită faptului că recent de protoni inhibitor de medicamente pompa de au devenit foarte accesibile, utilitatea discutabilă vagotomia.

În prezența stenoză pilorică a stomacului sau duodenului, trebuie acordată prioritate punerii în aplicare a plastic, mai degrabă decât impunerea ocolitoare. În acest din urmă caz, se pot dezvolta complicații, cum ar fi hipersecretie gastrica, diaree sau dureri anastomoza. Rezultatele maselor plastice duodenale variază, dar, aparent, succesul tratamentului chirurgical este determinat prin selectarea atentă a pacienților. sângerare abundentă acută în boala Crohn sunt rare. Cu toate acestea, în cazul în care utilizarea metodelor endoskopichskih nu se poate realiza hemostaza de încredere, este necesar să se facă perstriction. Odată cu dezvoltarea de stricturi gastro-intestinale superioare pot fi aplicate cu succes dilatarea balon a leziunii. Este destul de sigur pentru pacient, dar utilizarea sa in boala Crohn este limitată din cauza mici experiența de aplicare clinică. Există motive să se presupună că, în perioada postoperatorie târzie, doar un număr mic de cazuri, dilatarea persistă. Fistule duodenale se observă numai la 0,5% dintre pacienții cu boala Crohn. De obicei, începutul formării unei fistule are loc în alte tulburări ale intestinului, care este delimitat de duoden. Tratamentul chirurgical prezintă de obicei rezultate bune, iar prognosticul este determinată în mare măsură de gradul de severitate al segmentului primar. Închiderea duoden defect secundar parte seros jejunal anastomoză sau Roux poate fi preferată față de suprapunere sudură primar.

Înfrânt podvzdoshno- segment cecală

Frecvența cumulată a operațiunilor la pacienții cu leziuni ileumului distal pentru perioada de cinci ani de la momentul diagnosticului este de 80%. La o experiență mai lungă a bolii, această cifră se ridică la 91%. In tratamentul chirurgical ileo cecală segment leziunii bolii Crohn implica efectuarea rezectie limitata ileo cecală. Astfel, la fiecare capăt sunt îndepărtate printr-o multitudine de segmente de intestin macroscopic intacte și suprapusă anastomoza „end-to-end.“ Acest volum operațiune este considerată suficientă. Există unele date pe care forma anastomozată Nia nu are nici un efect semnificativ asupra incidenței recurenței bolii Crohn. Cu toate acestea, unii chirurgi indică faptul că utilizarea tehnicilor de suprapunere anastomoza de tip „end-to-side“ și „în alta parte“ este de preferat.

Frecvența re-tratament după prima operație a unei perioade de observație de cinci ani este de 20-25%, în timp ce în zece ani această cifră se ridică la 35-40%. Nevoia de reoperation după precedente (două sau mai multe) este aproximativ la același nivel. In timpul studiului colonoscopie in timpul primului an după operație frecvența recurenței apariție este de 72% și ajunge ulterior 88%. Ca o regulă, boala afectează în mod predominant anastomoza ulterioară din ileon. Trebuie subliniat faptul că un nou episod al bolii se produce în mod independent și nu este legată de rezecție inadecvate efectuate. În ciuda faptului că frecvența de apariție a recidiva este destul de mare si pe pacienti medie necesita o interventie chirurgicala la fiecare 10 ani, tratamentul chirurgical este considerat a fi o abordare extrem de eficient pentru a aborda simptomele bolii si de a imbunatati calitatea vietii pacientilor atunci cand terapia medicala nu da efectul dorit.

Balon dilatarea segmentului iliace gros este de obicei folosit pentru a elimina strictura localizate de anastomoză și metoda de alegere. În perioada imediat postoperatorie, succesul a remarcat în 60-80% (risc de perforare este de 2-11%). Pe termen lung urmări rezultatele pozitive sunt observate la 40-60%.

leziuni multiple, jejun și ileon

Izolat leziunea intestinului subțire se găsește numai în ileonul terminal, care poate fi supus cu succes rezectiei economice. Un proces inflamator mai frecvent genereaza stricturii pe tot intestinul subțire, ceea ce poate duce la obstrucție intestinală. În acest din urmă caz, pacienții trebuie să efectueze mai multe rezecții. În același timp riscul intestinului rezecați crește sindrom semnificativ. Când încercarea de a salva lungimea maximă a intestinului format un nou concept de strikturoplastiki. În prezent, această tehnică este utilizată cât mai larg posibil, ori de câte ori este posibil. Cazul ideal pentru aplicarea de plastic este un strictura scurt, cu modificări fibrotice. Cu toate acestea, operațiunea este fezabilă atunci când lungimea leziunii și de până la 10-15 cm. In prezenta stricturii extins cu un proces inflamator activ este preferabil să se efectueze o rezecție a segmentului bolnav cu condiția ca lungimea rămasă a intestinului subțire este suficientă. De obicei, jumătate dintre pacienții efectuat combinație strikturoplastiki cu rezecție segmentară.

Strikturoplastika ruleaza aproximativ de-a lungul aceleași linii ca piloroplastia. In mod traditional utilizat pentru plastic Geynike- Mikulicz (Heineke-Mikulicz). În câteva cazuri, în cazul în care există o strictura extinsă, dar necesită păstrarea ei, plasticul folosit de Finney (Finney) sau Dzhabuleyu (Jaboulay). La un tronson segment de intestin îngustat uniform utilizat echipament cal izoperistal- de tip „parte în alta“ descrisă Michelassi (Michelassi). descris recent o modificare a materialelor plastice. În această porțiune normală a intestinului subtire situat deasupra strictura, acesta este fixat la anastomoza distal „o parte în alta“ a segmentului inflamat. Scopul anastomoza by-pass este de a reduce riscul de progresie in continuare a stenozei. În cele mai multe cazuri, pacientul este in viata lui a strikturoplastiki 3-4, dar în unele cazuri, numărul acestora poate ajunge la 10-15. Strikturoplastika realizată folosind cateter Foley, care este pus în intestin prin enterotomicheskoe gaura, după care balonul este umflat și se extinde în direcția opusă. După umflarea baloanelor crește diametrul la 25 mm. În timpul gâtuirea operație de identificare a intestinului este problematică, cu toate acestea, pentru a facilita sarcinile pot utiliza marmura, metal sau lemn minge 25 mm diametru, care sunt plasate în rect pentru a detecta stricturi.

Rezultatele arată strikturoplastiki Aplicarea că această metodă este tehnica sigura si eficienta. Incidența complicațiilor septice postoperatorii ajunge la 4-5%, în timp ce ameliorarea simptomelor este observată la 98-99% dintre pacienți. Sangerarea din sculptura site-ul se dezvoltă în 5-9%, dar, de obicei, sa oprit cu succes folosind măsuri conservatoare convenționale. strikturoplastiki execuția repetată după prima manipulare necesară după 40 de luni de la 13-20% din cazuri, după 54 luni - 44% dintre pacienți și după 107 de luni - 44% dintre pacienți. Ca dupa executarea strikturoplastiki si rezectia intestinului limitate, necesitatea unor operațiuni repetate rămâne aproximativ la fel. Doar 2-4% se realizează în același segment cu boala strikturoplastika recidivat. În cele mai multe cazuri, stricturii dezvoltat în noul GI.

Fistule și abcese în boala Crohn

Frecvența de dezvoltare a fistulei la pacientii cu boala Crohn este de aproximativ 30%. Potrivit centre specializate, ponderea fistule interne aproximativ 40%, 40% și 20% constituie exterior - mixt. Fistulele se pot dezvolta atât în ​​mod spontan și după o intervenție chirurgicală. Mai târziu, toate acestea intră în fistula exterioară. În 60% din cazuri, în asociere cu fistulă detectate abces. Tratamentul instituționalizat al acestei boli este realizată cu succes. Mai mult de 95% din închiderea fistulei are loc. Cu toate acestea, după eșecul după încercările finale de a închide fistulei folosind metode de mortalitate chirurgicală poate ajunge la 50%.

Gastro-cutanat fistule și abcese intra-abdominale

Pacienții cu boala Crohn care dezvolta fistule gastro-cutanat, necesită o abordare individuală și multi-fațete. abcese intra-abdominale, care singure au fost deschise spre exterior, de regulă, transforma într-o fistulă. În cazul în care același pacient în același timp, există o combinație a unui abces cu fistula, este necesar să se traducă acest complex într-o fistula bine drenat. Fistule, atât spontane și post-operatorii, linia formata din materiale cu rezistență minimă. Foarte des este incizia țesutului cicatricial și drenarea locurilor de setare.

Principiile fundamentale de tratament al fistule

Desi fistula spontane si postoperatorii se comporta diferit, sunt principii similare de tratament al acestei patologii. Secvența de pași de gestionare a pacienților este prezentată mai jos.

• Este necesar să se creeze condiții favorabile pentru vindecarea fistulelor. Necesită corectarea tulburărilor electrolitice în recuperarea hemoglobinei. Controlul stării septice este realizată folosind un drenaj și antibiotice deschise sau percutanata. Ocazional, poate fi necesar off parte a intestinului care se suprapun stomă. În epuizarea marcată a pacientului și prezența de sepsis nu trebuie să încerce să efectueze chirurgie reconstructiva si anastomoza. Protejarea pielii de la conținutul fistule prin impunerea unui stomă speciale.

Se crede că utilizarea rezultatelor analogi de somatostatină într-o scădere a cantității de descărcare din fistulă. Cu toate acestea, în studiile clinice, nu au fost confirmate aceste așteptări.

• Este necesar să se stabilească o nutritie adecvata pacient prin metode enterale sau parenterale.
• Este necesar să se stabilească suportul psihologic al pacienților.
• Pacientul trebuie să fie mobilizate. În cazul în care este clar că fistula este închisă pe un fond de terapie conservatoare sau originea în perioada postoperatorie, trebuie să așteptați timp de 6 săptămâni. Dacă fistula a fost închis timp de 12 săptămâni, cel mai probabil, el nu se va închide pe cont propriu. închiderea spontană a fistulei este imposibilă în cazul în care:

• fistula originea din segmentul de intestin afectat;
• zona ulcerului de degradare în care a existat o descoperire de puroi, depășește mai mult de 50% din diametrul intestinului;
• există un foarte scurt canal sau o conexiune între piele și mucoase kishechnika- Despre distal față de fistula o obstrucție intestinală.

Este necesar să se țină de studii timpurii și repetate, cu excepția cazurilor în care se pot schimba cu adevărat tactica pacientului.

Spontan gastro-cutanat fistulele

Potrivit unor autori, în boala a afectat secțiunea intestinală Crohn necesită îndepărtarea. Susținătorii acestei teorii au tendința de a pune în aplicare de intervenție timpurie, bazată pe următoarele puncte:

• fistula nu se închide în mod spontan;
• nu există nici o suspiciune că recenta laparotomiei este cauza probleme;
• perforarea intestinului se produce lent și se concentreze septic in abdomen este de obicei localizat, ceea ce reduce manifestările sistemice;
• în ciuda faptului că trebuie să încerce să stabilizeze starea generală a pacientului și de echilibru nutrițional înainte de intervenția chirurgicală, faza activă a bolii Crohn trebuie să limiteze toate mijloacele disponibile.

fistula postoperatorie

Spre deosebire de fistula spontane post-operatorie, de obicei, aproape pe cont propriu în timpul terapiei conservatoare. Acest lucru se datorează în parte îndepărtarea anterioară a segmentului intestinului afectat. O condiție esențială este lipsa de vindecare de obstrucție intestinală a lumenul fistulei de mai jos. Cu toate acestea, pacienții sunt adesea grav epuizate și au o colonizare microfloră considerabilă a cavității abdominale. De obicei efectua drenaj. Ocazional, poate fi necesar pentru o intervenție deschisă și chiar laparostomy impunere.

fistule intra-abdominale

Acest tip de fistulei formate de obicei spontan. Defectul primar poate apărea în orice parte a bolii intestinale afectate, dar de cele mai multe ori această patologie este localizată în colțul ileocecală. Regulile de forma fistulelor sunt identice cu cele descrise anterior pentru alte forme, dar la pacientii cu aceasta boala recupera manifestări clinice mai rapide și mai puțin ale bolii. Aproximativ jumătate din fistulele sunt diagnosticate clinic. Restul de detectat în timpul intervenției chirurgicale. Prezența unei fistule ar trebui să fie întotdeauna suspectată între cele două bucle intestinale lipicioase. Deschiderea fistulei secundară poate deschide în stomac, duoden, vaginul, trompele uterine, ureter sau uretra, dar site-urile cele mai frecvente sunt subtiri si sigmoid Kish
ka, vezică urinară. fistule vaginale mari sunt formate, de preferință, din rect, dar uneori se pot sparge prin și de ileon.

tactici chirurgicale includ rezecția simultană a defectului primar și fistulei cu anastomoza, și de multe ori doar o simplă închidere a defectului secundar. Excepția este duoden. În prezența fistulei-ileo sigmoid efectua înainte de intervenția chirurgicală colonoscopie evită re-interventie la diagnostic mai devreme a ratat de leziuni ale colonului sigmoid. Cu toate acestea, nevoile de rezectie secundară a implicat colonul sigmoid, de obicei, nu se pune. În cazul în defect secundar are inflamația colonului, leziune proximal este oportun de a impune un bypass temporar. Cu atenție intervenții chirurgicale pot obține rezultate bune cu tratamentul cu frecvență joasă fistule învățământ secundar.

perforații independente spontane la nivelul intestinului subțire sau intestinului gros

perforare spontană apar la aproximativ 1% dintre pacienții cu boala Crohn implica intestinul subțire și gros, cu aceeași frecvență. De regulă, această patologie dezvoltă o medie de 3 ani de la diagnostic. Cele mai bune rezultate de tratament chirurgical au fost observate în primele 24 de ore de la apariția perforație cu rezecția segmentului afectat si eliminarea tuturor colonului la peretele abdominal. Pacienții care primesc tratament hormonal trebuie să efectueze o examinare aprofundată, deoarece acestea pot fi șterse simptomele clinice ale bolii.

Tratamentul chirurgical al bolii Crohn în intestine înfrângerii și a colonului GROSIME

mărturie

În cazul în care indicații pentru tratamentul chirurgical al leziunilor intestinului subțire sunt în primul rând diferite tipuri de complicații în timpul leziunilor de colon chirurgie aplicate în cazul metodelor lungi, necontrolate medicale ale bolii. Nevoia de intervenții chirurgicale și alegerea intervenției tehnologiei lungime definită a leziunii. Cu observarea pe termen lung a 507 pacienți cu leziuni segmentale boala Crohns au fost gasite in 40%, înfrîngerea partea stanga a colonului - 26%, iar înfrîngerea totală - la 31% dintre pacienți. Zona perianal a fost localizat proces în 37% din cazuri. După 10 ani de urmărire, după nevoie de diagnostic obschirnom pentru interventie chirurgicala a avut loc la jumatate dintre pacienti, 25% din cazuri a fost impusă ileostomy. Intr-un alt studiu mare de necesitatea unei intervenții chirurgicale a apărut la 70% dintre pacienții cu o leziune totală a colonului și doar 29% - cu leziuni segmentară localizarea colonului sau anorectale. Dintre pacienții cu colită severă, randament de 60% la terapia medicamentoasă și, la rândul ei, dintre care 60% au putut să mențină remisie. Ca urmare, aproximativ 60% dintre pacienții cu colită severă necesară colectomie în termen de 1-2 ani de la debut.

Colectomy de urgență cu boala Crohn

Colectomie, prin indicații de urgență, până la 8% din toate executate în colectomie boala Crohn. Indicațiile pentru această operație sunt dilatarea toxice, hemoragia, perforarea și severitatea colitei, nu cedat la tratamentul medicamentos. In boala Crohn dilatarea toxică complică colita în 4-6% din cazuri și ileokolit 1% din cazuri. Mortalitatea după ce ajunge la 10%. În cazul în care terapia medicală dă un rezultat pentru 48-72 de ore, și o intervenție chirurgicală de urgență poate fi evitată, se recomandă pentru a efectua colectomie întârziată. În caz contrar, exacerbarea colitei toxice într-un an este posibil, cu o probabilitate de 50%, iar tratamentul medicamentos este practic ineficient. sângerare severă și perforație apar la pacienții cu colită cu frecvență aproximativ egală, care afectează aproximativ 1% dintre pacienți. In astfel de cazuri, tratamentul este de obicei limitată la o colectomie totală și impunerea ileostomy. Stump direct la securitatea intestinului, de obicei, epuizat la exterior, deși poate fi depusă la promontoriul sacral, mai ales la rect scăzut.

Extirpare a rectului, se recomandă să fie amânată până în momentul în care starea pacientului este relativ satisfăcătoare, dar uneori este necesar să se efectueze mai devreme din cauza sangerari severe. colectomie urgent după 60% din extirparea rectal mai mare necesare în legătură cu leziuni ale zonei anorectale. Salvarea rectul nu este de dorit, de asemenea, din cauza riscului actual de malignitate în bontului rectal. În unele cazuri, impunerea (bucla) ileostomie partiala pentru colita severa. Acest lucru permite de a realiza o îmbunătățire clinică la 87% dintre pacienți, și aproximativ jumătate dintre ei la început în imposibilitatea de a închide stomă, dar numai 20% face fără exacerbări la jumătatea perioadei follow-up.

colectomie segmentara

Video: Tratamentul chirurgical al bolii Crohn

Pierderea segmentară a intestinului gros se produce mai puțin de 10% dintre pacienții cu boala Crohn, si segmentara colectomie este un 4-10%, care necesita tratament chirurgical. O indicație tipică pentru colectomie segmentara - prezența stricturilor locale. Uneori este utilizat în scopuri de diagnosticare. Rata de recidivă similară celei observate la leziunile segmentale ale intestinului subțire (Tabel. 9-1).

colectomie totală și anastomoza impunere ileorektalnogo

La 25% dintre pacienții care au suferit colectomie este prezentată în legătură cu boala Crohn, există un eșec rectal în timpul funcționării normale a mecanismului sfincterian. Acești pacienți au demonstrat impunând un IRA, care va conduce la funcționarea satisfăcătoare și pentru a evita formarea de ileostomie. De obicei, nivelul rezecție distal determinat aria leziunii, relevat prin endoscopie. Pacienții care nu pot realiza o funcționare satisfăcătoare chiar și în prezența proctita sau leziuni perianale ușoare. Este foarte important să se păstreze rect, deoarece persistă funcția cumulativă. În cazul în care cantitatea de intestin nu este mai mare de 150 ml, rezultatul funcțional nu este întotdeauna satisfăcătoare. Dacă există îndoieli cu privire la disponibilitatea unei leziuni rectale sau perianale sau în cazul în care pacientul este la momentul operației este în stare gravă, procedura poate fi efectuată în două etape.

recuperare clinică apare la 43-60% dintre pacienți, la 10 ani de urmarire. Chiar și acei pacienți care au un IRA, în cele din urmă eliminat peste 4-5 ani a avut o funcție destul de satisfăcătoare fără a se suprapune stomă, care este deosebit de important in adolescenta si la maturitate tineri.

scurgeri anastomotic au apărut la aproximativ 5% din cazuri. Majoritatea pacienților au avut scaun de 5-6 ori pe zi, stăpânirea controlul complet al funcției de rect a avut loc în decurs de 10 ani, 60% dintre pacienți. Apariția bolii perianale devine de obicei cauza pentru extirparea rect.

colectomie totala si ileostomie in boala Crohn

Alte indicații descrise mai sus, această operație poate fi realizată la zona anorectală leziune semnificativă atunci când este necesar pentru a realiza vindecarea ranilor perineu. Este posibil ca, după un tratament medical ineficient prelungit extirpării disfuncție rectală a rectului - este cel mai simplu mod de a ajunge la starea de ușurare, dar întrebarea rămâne cu privire la eficacitatea reală a acestui tratament. Colectomie si ileostomie poate fi utilizat și în cazurile în care pacientul poate fi supus unei proctocolectomie monoetajate datorită riscului operațional ridicat. În populația de studii au arătat că aproximativ 7% dintre pacienții cu boala Crohn a suferit colectomie cu ileostomie și aproximativ jumătate dintre ele au fost supuse în continuare la extirparea rectal în legătură cu leziuni anorectale. În cazul în rect este reținută, este necesar să se efectueze o monitorizare continuă a cancerului.

video: