Tratamentul chirurgical al bolii arteriale periferice

clasa I

Pacienții cu ateroscleroza a extremităților inferioare, care au planificat chirurgie vasculară, este necesar pentru a evalua riscul cardiovascular preoperatorie (nivel de evidență B).

După ce a decide cu privire la necesitatea de revascularizare și pentru a determina locația și severitatea alegerea tipului de intervenție chirurgicală. Există câteva criterii pentru determinarea alegerea tratamentului de către chirurg și pacient: starea generală a pacientului, vârsta, sexul, încercările anterioare de intervenție revascularizare rezultatul așteptat - o creștere fără durere la distanță de mers pe jos, eliminând semnele de ischemie la nivelul membrelor critice.

Ca boala arterelor periferice asociate cu prezența bolii coronariene și un risc crescut de evenimente ischemice coronariene trebuie efectuate inspecții corespunzătoare înainte de intervenția revascularizare. Riscul de apariție a evenimentelor ischemice perioperatorii este crescut atunci când o intervenție chirurgicală la nivelul membrelor inferioare, și, prin urmare, la acești pacienți care au relevanță în evaluarea riscului cardiovascular este deosebit de ridicat. La pacienții cu antecedente de boală arterială coronariană, angină curentă, ECG ischemică modifică riscul crește și mai mult. Metode de evaluare a riscului cardiovascular preoperatorie mai în detaliu, consultați recomandările actualizate ACC / AHA ( «ACC / AHA orientare Actualizare pentru evaluarea cardiovasculare perioperatorie pentru noncardiaca chirurgie»). Aspecte metodice ale chirurgiei vasculare sunt detaliate și ilustrate în Manualul de Chirurgie Vasculară V. Belov. unele scheme operațiuni având în vedere în TASC II, precum și în recomandările rusești „Diagnosticul și tratamentul pacienților cu boala arteriala periferica“ (Wiley, 2007).

Tratamentul chirurgical al leziunilor segmentului aortoiliac

clasa I

1. Toți pacienții care au suferit intervenții chirurgicale de by-pass in partea inferioara extremităților arterelor peste claudicație intermitentă sau ischemie critică, ar trebui să fie incluse în programul de supraveghere. Pacienții trebuie să fie inspectate periodic: în perioada postoperatorie imediată și la intervale regulate (de obicei la fiecare 6 luni) pentru un minim de 2 ani. Acest program include:

- colectarea reclamațiilor în trecut de la ultima perioadă a vizitei (simptome noi);

- studiul stării vasculare a membrului cu definiția ondulație în anastomoza proximal, în cursul șunt și scurgere arterelor;

- măsurarea periodică a indicelui gleznă-braț în repaus și, dacă este cazul, după o sarcină (Grad C).

2. Permeabilitatea grefei trebuie să fie verificate la încheierea operațiunii. Dacă există îndoieli cu privire la terenul și cauzele acestor tulburări, acestea ar trebui să li se permită chiar și pe masa de operație, inclusiv performanța de angiografie intraoperatorie, flowmetria ultrasunete, angioscopiile, scanare duplex sau ecografie intravasculara (nivel de evidență C).

In leziunile difuze ale arterelor al doilea segment aortopodvzdoshno- este recomandat în general bifurcare bibedrennoe chirurgie aorto-by-pass. Accesul la aorta poate fi atât transperitoneală și retroperitoneale. Creșterea interesului în metoda chirurgia laparoscopică. Configurația anastomoza proximal (end-to-end sau capăt lateral) nu afectează semnificativ permeabilitatea grefei, așa cum sa demonstrat în mai multe studii. Utilizarea unei proteze realizate din PTFE sau Dacron depinde de preferința chirurgului. La pacienții tineri (până la 50 de ani) cu un nivel scăzut de permeabilitatii primar și secundar observat o incidență ridicată a reoperations.

Prejudiciul separat la bifurcația aortei poate efectua endarterectomie aortoiliac locale. Această operațiune este eficientă, dar este rar folosit, deoarece astfel de leziuni aterosclerotice izolate sunt mai puțin frecvente, în special la pacienții cu ischemie critică a membrului inferior.

Permeabilitatea după endarterectomia aortoiliac este de 48-77%, după 10 ani.

Cu fluxul sanguin adecvat în aorta și prezența stenoze sau ocluzii în arterele iliace posibil de a utiliza proceduri mai puțin invazive. Acest lucru este cel mai important la pacienții cu un risc ridicat de by-pass aortobifemoralnogo interventii chirurgicale din cauza comorbidități severe. Când corecția endovasculare o artera iliacă, cu perspectiva de a transporta un permeabilitatii bun poate Endarterectomy de altă artera iliacă bypass-ul iliofemurale unilaterală sau by-pass femural-femural. Există diferite moduri de a endarterectomia. Deschideți și eversion endarterectomie - reconstrucția deschisă. endarterectomie semi-închis se efectuează la o distanță de acces sub arcul crural folosind (adesea cu buclă) unelte speciale. Stenoza sau ocluzia arterelor iliace pe ambele părți pot fi realizate simultan fețe semiclosed endarterectomie.

Corectare stenoză unilaterală sau ocluzii ale arterelor iliace la imposibilitatea de utilizare a tehnicilor endovasculare - angioplastie cu balon și plasarea de stent, endarterectomia posibila utilizarea a arterei iliace, aortoiliac, aortofemoral sau iliofemurale bypass altoire in absenta leziunilor in gura arterelor iliace. Aceste operațiuni sunt efectuate printr-o incizie relativ mică, retroperitoneale și în general bine tolerat de pacienți.

În unele cazuri, atunci când, din motive anatomice, este imposibil să se utilizeze accesul transperitoneală la aorta abdominală, sau în legătură cu un risc cardiac și / sau pulmonare de mare, puteți încerca să utilizați un modificate de acces sau iliace by-pass arterelor retroperitoneale pe o parte cu un by-pass crossover de femural-femural. La pacienții cu comorbiditati severe atunci când accesul transperitoneală nu este de dorit, este posibil să se ia în considerare bypass-ul axilar-bibedrennom sau crossover.

Pentru ekstraanatomicheskogo de by-pass este mai bine să se folosească proteze armate.

Tratamentul chirurgical al leziunilor arteriale infrainghinala

clasa I

1. Orice arteră, indiferent de nivelul (adică, nu numai comuna artera femurală), poate servi ca artera influx de by-pass distal, în cazul în care asigură fluxul sanguin adecvat, și nu se modifică în anastomoza proximal (nivelul de evidență C).

2. Pentru a forma Anastomoza distală bedrenno- altoi distal trebuie utilizat cel mai puțin artera afectată cu cea mai buna artera căi de scurgere în glezna / picior, indiferent de locația, sub rezerva disponibilității de lungime suficientă autovein (Grad C).

3. decalaj de by-pass femoropopliteal deasupra genunchiului ca grefa este preferabil să se utilizeze autovein (grad A).

4. subcutanata lungime adecvată mare Viena este grefat optimă pentru femuro-popliteal (sub decalajul genunchiului) și femuro-distal grefarea cu bypass. În absența acesteia ar trebui să folosească orice altă venă (Grad C).

cai aflux Adecvarea (segment aortoiliac cruce) cu leziuni pe mai multe niveluri trebuie măsurate la datele anatomice folosind angiografie și scanare duplex. In caz de dubiu poate fi utilizată măsurarea directă a tensiunii arteriale, gradientul de presiune între brahiale și arterele femurale nu trebuie sa depaseasca 20 mm Hg. Art. În cazul înfrângerii tractului de admisie, acestea ar trebui să fie eliminate în primul rând. În unele cazuri, este posibil abordare combinată: dilatarea leziunii proximal cu insuficienta de bypass distal.

Intr-un studiu, a existat o tendință de creștere a numărului de șunturi combinate (protezare + autovein) cu arterele distale la pacienții cu boli concomitente severe, cum ar fi diabetul zaharat, insuficiență renală și IBS- totuși rata mortalității a rămas neschimbată.

Un alt studiu de mare a arătat că identitatea sexuală nu se schimba numarul de complicatii si decese in timpul revascularizare a arterelor membrelor inferioare.

manevrei trenurilor. Selectarea grefei. proceduri suplimentare

Anastomoza proximală șunt infrainghinala se evaluează cu artera acceptabil, și impunerea nivelului de anastomoza (artera femurală comună sau superficiale, artera poplitee) nu afectează permeabilitatea. Dacă reconstrucția infrainghinala se efectuează după corectarea leziunilor segmentului aortoiliac, cea mai bună permeabilitate este realizată prin formarea de anastomoza arterei cu un pacient particular, și nu, de exemplu, maxilare aortobibedrennogo proteză. Starea arterelor la nivelul acoperirii anastomoza distală - mai important determinant al factorului de permeabilitate decât nivelul de formare a anastomoza. Prin urmare, ar trebui să utilizați cel mai bun artera pat distală. Nu există nici o dovadă în favoarea utilizării preempțiune a tibiale sau a arterei peronieră, mai ales că acestea sunt, de obicei cu un diametru egal. În actualele meta-analize nu au fost evaluate rezultatele kruralnogo femural-artera bypass aorto. Cinci ani permeabilitatii asistata folosind grefe vena autologe a fost de 60%, iar grefele sintetice - mai puțin de 35%. Literatura de specialitate furnizează informații cu privire la admisibilitatea formării anastomoze cu arterele plantare. În același timp, marcată de o bună performanță: în 5 ani, rata de salvare a membrului a fost de 63% rata permeabilitatii - 41%. Tabelul 10 prezintă tipurile de operații pe șunt poplitee arterelor, segmenți femural-distal.

Aceste intervenții sunt bine tolerate de catre pacienti. Există totuși doi factori specifici care afectează rezultatele acestor proceduri - tipul și nivelul de formare a anastomoza distal la artera poplitee deasupra sau dedesubtul genunchiului decalajul conductei. Aceste aproape toate studiile care au comparat autovenous permeabilitatea și conductele sintetice la operații reconstructive asupra arterelor extremităților inferioare, prezintă o superioritate semnificativă a terenului nivelului șunturi autovenous.

Rezultate 4 studii randomizate prospective, care conțin o cantitate mare de material permis să se tragă concluzii cu privire la alegerea pentru conducte bed- pontaje Renno-poplitee.

Autovein are o manevrabilitate mai bună pe termen lung, în comparație cu o proteză la reconstituiri infrainghinala. În ceea ce privește scurt permeabilitatii grefe PTFE deasupra articulației genunchiului este comparabil cu autove- Noe. O meta-analiză arată mai puțin satisfăcătoare proteze rezultate politetrafluoretilenă cu artere picior de by-pass (de la cinci an permeabilitatii: inițial - 30,5%, secundar - 39,7%). Consecințele Tromboza altoi sintetice poate fi mai greu decât venos. Studii recente au contestat teza folosind proteze pentru a „salva out dacă este disponibil. La momentul intervenției chirurgicale re-by-pass în 33% din cazuri nu mai este o venă adecvată. Majoritatea subcutanata Viena în pozițiile inversate, iar pozițiile in situ oferă cea mai bună combinație de calitate și diametru. În absența unei vene adecvate disponibile cu mare vena safenă cu cealaltă extremitate, mica vena safenă, vena femurală sau venă a brațului. Diferențele de permeabilitate inversă venă sau vena in situ acolo. Diferențele în rezultatele depind de indicațiile de intervenție, calitatea arterelor și comorbiditate. Toate grefe venoase arata rezultate mai bune in comparatie cu grefe sintetice, care au reafirmat cele mai recente BASIL de cercetare.

Mai multe studii au arătat, de asemenea, o eficiență ridicată a operațiunilor cu utilizarea de proteze biologice. Utilizarea lor este recomandată de către rus consens „Diagnosticul și tratamentul pacienților cu ischemie critică de membru“ (Moscova, 2002).

Când artera by-pass (cu utilizarea de grefe sintetice) sub articulația genunchiului, unii autori propun să efectueze orice variantă de descărcare șunt, de exemplu arterio fistulă overlay la sau sub anastomoza distal, interpunerea nervură overlay cuff venos. Cu toate acestea, studii clinice randomizate nu au demonstrat avantajele de amestec arterio fistula pentru a crește permeabilitatea și, prin urmare, nu putem recomanda utilizarea acestei tehnici. Având în vedere rezultatele obținute de unii autori, se pare aplicarea promițătoare a manșetei venoasă sau patch-uri la femoropopliteal de mai jos decalajul genunchiului sau chirurgie de bypass femural-distal, cu toate că până în prezent nu au fost efectuate studii comparative de tipuri de patch-uri.

profundoplasty

Stenoza arterei femurale profunde poate reduce fluxul sanguin in colateralii occluded cu superficiale patentei arterei femurale și degradează ekstraanatomicheskogo aortofemoral sau shunt. Cand ocluzia arterei femurale superficiale recomandat pentru a efectua corectarea stenoza arterei femurale profunde în timpul reconstrucției proximale. Profundoplasty izolate (ca un modest de bypass distal bedrenno- alternativ grefare) pot fi luate în considerare în următoarele cazuri: 1) afluentul bun 2) mai mult de 50% stenoza treimii proximale a arterii- femural profundă și 3) fluxuri bune în vasele tibiale.

proceduri de revascularizare secundare

permeabilitatii secundar este rezultatul restaurării fluxului sanguin în shunt trombozate, permeabilitatii primar asistată - rezultatul unor măsuri preventive, chiar înainte de apariția trombozei. măsuri preventive de succes sprijină recomandările anterioare că toate șuntează autovenous necesită o monitorizare regulată prin scanarea duplex cu definiția indicațiilor pentru intervențiile preventive, inclusiv angioplastie (deschis sau transluminală) sau înlocuirea segmentului de venă. Această recomandare a fost recent pusă în discuție într-un studiu randomizat, controlat, care nu au evidențiat beneficiile economice ale acestei abordări. Tromboliza, vă permite să eliminați cheag și să identifice cauza de tromboză, poate fi prezentat în primele etape ale ocluzie a șuntului. Indicatii pentru chirurgia primara este un factor determinant important al salvare la nivelul membrelor, după o infrainghinala tromboză de șunt. Biennial membrelor păstrarea tromboze șunturilor, suprapus peste HRP este de 100%, despre durere în repaus - 55%, la tulburările trofice - 34%. Tromboza șuntului în perioada imediat postoperatorie (30 de zile) este însoțită de un nivel foarte scăzut de conservare a membrelor timp de 2 ani - 25%.

chirurgie reconstructiva nonstandard

clasa IIa

1. În lipsa posibilității chirurgiei reconstructive standard, din cauza ocluzia arterei tibiale poate fi realizată arterialization de venoase oprește fluxul sanguin. Operațiunea trebuie efectuată cu mari centre de experiență astfel de reconstituiri (Grad C).

2. Transplantul Operation epiploon shin overlay anastomoze microvasculare (care este preferat) sau un lambou liber de transfer epiploon suficient de eficace la pacienții cu ischemie critică de membru, tromboangiita obliterantă cauzate. Pacientii cu ateroscleroza la o ischemie critică este ineficientă, această operațiune (nivel C).

Se crede că mecanismele principale ambutisare ischemie critica arterialization venos opreste fluxul de sange pe termen scurt se blochează arterio lovenulyarnogo șuntare sângelui, creșterea fluxului sanguin prin capilarele si oxigenarea tesutului imbunatatit. În perioada târzie arterialization stimulează dezvoltarea colateralelor. Cel mai important lucru în această operațiune - distrugerea supapelor de înaltă calitate în venele piciorului. Dezvoltarea tranzacție de tip 2: Sisteme venoase alizatsiya arteriale superficiale si profunde. Un fapt interesant este că, pentru a preveni reapariția ischemiei este necesară în timpul funcționării șunt următoarele: arterialization pentru sistemul venos superficial - 6 luni, iar pentru sistemul de adâncime - 3 luni. Cel mai mare Materialul acumulat in cadrul Departamentului de Chirurgie Vasculara ei. Vishnevsky în cazul în care această operațiune este realizată din 1986, în prezent, departamentul are o experiență de aproape 140 de astfel de operațiuni la pacienții cu ischemie critică de membru. Arterialization permis pentru a salva membrelor și a obține starea ei sa îmbunătățit în 83,8% dintre pacienți. După 5 ani, numărul membrelor stocate, în funcție de arterialization a fost 79,4 și 93,3%, atunci când se utilizează sistemul venos superficial și profund, respectiv. Metode de implantarea unui fragment mai mare de distribuție largă epiploon Shin nu a primit, deși unii autori subliniază eficiența ridicată. Potrivit unor autori, rezecția tibial vena posterior pentru a elimina patologic shunt arteriolo- venular este utilizat la pacienții cu obliterantă tromboangiita în prezența presiunii venoase ridicate la nivelul gleznei (peste 50 mm Hg. V.).

Pacienții după intervenții chirurgicale reconstructive

clasa I

1. Pacienții care au suferit o operatie de bypass aortofemoral trebuie observate în perioada târzie după o operație pentru detectarea posibilei înapoiere a progresiei sau simptomelor de ischemie la nivelul membrelor, determinarea prezenței femurale pulsului și măsurarea LPI în repaus și după exercițiu (Grad C).

2. Pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală de bypass autovenous peste ischemie la nivelul membrelor, trebuie sa fie periodic verificate, cel puțin în primii 2 ani după intervenția chirurgicală, pentru a identifica posibila revenire a simptomelor sau a progresiei ischemie konechnosti- determinarea prezenței ondulație pe fluxul arterial și arterele shunt ottoka- ultrasunete scanare duplex a vitezei sistolice de vârf de măsurare a șuntului și calcularea raportul viteză pe toată lungimea șuntului (Grad C).

3. Pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală de bypass folosind o proteza biologica sintetica peste ischemie la nivelul membrelor, trebuie sa fie periodic verificate, cel puțin în primii 2 ani după intervenția chirurgicală, pentru a identifica posibila revenire a simptomelor sau a progresiei ischemie konechnosti- determinarea prezenței ondulație pe șuntului arterelor aflux și arterele ottoka- de măsurare ABI în repaus și după efort fizic (Grad C).

Conform meta 8123 aortobibedrennyh izolările efectuat DeVries și Hunink, permeabilitatii după 5 ani în medie de 58,8% (85-89%) și permeabilitate după 10 ani - o medie de 79,4% (78-83%). Cu selecția pacienților atentă și performanțe optime rezultate endarterectomie vzdoshnoy aortopod- similare cu cele ale aorto femural permeabilitatii shuntirovaniya- după aceste operațiuni în termen de 10 de ani a variat de la 48 la 77%. Rezultate unilaterale iliace arterei angioplastie in combinatie cu by-pass femural-femural este oarecum mai rău. Potrivit unui studiu de mare, permeabilitatii primar la 1 an a fost de 78-92%, iar după 7 ani - 66%. Potrivit Perler și Williams, permeabilitatii similare observate după bypass femural-femural fără leziune unilaterală a arterelor donator: permeabilitatii primar la 1 an a fost de 73%, după 5 iar 7 - 59%.

Endarterectomia din arterele iliace și aortopod- by-pass vzdoshnoe - intervenții chirurgicale de încredere în tratamentul pacienților cu ocluzie unilaterală a arterei iliace. Conform unui studiu mare Szilâgyi et al., Permeabilitatii la 5 ani a fost de 90%, după aceste operații. Permeabilitatii după axilar-dvubedrennyh ocolește în mod semnificativ mai rau decat dupa orice alte artere afluxul de corecție operațiuni. Potrivit datelor Johnson și Lee, să analizeze rezultatele unui studiu prospectiv randomizat studiu multicentric «Administrației Veteranilor de studiu», permeabilitatii la 1 an a fost de 62%, după 5 ani - 47%.

Toți pacienții trebuie să aibă loc în mod necesar într-un chirurg vascular pentru a monitoriza starea de circulatie la nivelul membrelor. Necesitatea monitorizării de către un cardiolog pentru a corecta factorii de risc și de a reduce riscul de evenimente cardiovasculare a fost dovedit de mai sus.