Tratamentul leziunilor aterosclerotice ale membrelor inferioare

Aspectele legate de alegerea strategiei optime de tratament al arterioscleroză obliterantă membrelor inferioare rămân subiect de dezbateri aprinse. Acest lucru este de înțeles, având în vedere variația uriașă în combinația de diferiți factori care ar putea influența alegerea soluțiilor durabile.

În special, unele rezultate interesante au fost obținute în Scoția și Anglia de Nord în timpul pregătirii consensului privind metoda de alegere pentru tratamentul inferior arterioscleroza obliterantă membrelor. Problema principală de discuție, formulată după cum urmează: „chirurgie bypass sau de angioplastie în ischemie severă.“ Am efectuat un studiu de 68 de experți, inclusiv 37 - Chirurgie Vasculară 31 - angiorentgenologi. Discutați despre scenariu ipotetic subiect clinic (situație) în legătură cu intervenția chirurgicală sub inghinală (pupartovoy) ligamentului. În acest caz, în mod evident, se specifică faptul că o serie de restricții: permeabilitatii segmentelor proximale ale patului arterial și udovletvoritelnaya- artera profundă, în toate cazurile, nevoia de tratament chirurgical este confirmat și nu există nici o îndoială, și posibilitatea de tratament conservator nu poate fi vizualizat. Experții au trebuit să-și exprime o opinie cu privire la fezabilitatea intervenției endovasculare sau de revascularizare deschisă. Este prezis a existat un număr semnificativ de discrepanțe în răspunsurile experților, cu diferențe substanțiale de opinie marcate nu numai între cele două grupuri de experți, dar, de asemenea, în cadrul fiecărui grup. Numărul total de discrepanțe în răspunsurile observate la 83% din cazuri, printre chirurgi si 65% - printre radiologi. Cu toate acestea, aceste date au aratat o variabilitate extraordinară de combinații posibile ale manifestărilor morfologice și funcționale și clinice de ischemie la nivelul membrelor severe, care, potrivit autorilor, si a stat la baza unei astfel de discrepanță mare în răspunsurile medicilor ambelor specialități. În special, în ciuda faptului că considerare a fost supusă doar un aspect relativ îngust al problemei - înfrângerea arterelor sub ligamentul inghinal, cu condiția ca un număr de restricții cunoscute impuse, inițiatorii unui consens ar putea fi supus analizei 596 scenarii ipotetice diferite (!).

Diferențele în concluziile opiniile experților din reprezentanți ai diferitelor specialitati medicale, implicate direct în desfășurarea intervențiilor publice și a procedurilor endovasculare (sau) privind selectarea metodelor de tratament obliterante ateroscleroză extremităților inferioare, există în acest moment. Cu toate acestea, comunitatea profesională, și în special membrii primei și revizuirile al doilea consens transatlantic, a făcut eforturi mari pentru a ajunge la un acord, inclusiv în ceea ce privește algoritmi pentru determinarea indicațiilor pentru alegerea tehnicii de revascularizare.

Video: Funcționare cu degetele cangrenă stopy.mp4

Clasificarea leziunilor aterosclerotice

Chiar și în prima ediție a acordului transatlantic prezintă o clasificare a leziunilor arteriale cu ischemie la nivelul membrelor, care a fost confirmată și concretizată într-a doua revizuire a documentului - TASCII. Esența ei este după cum urmează. Toate tipurile okklyuziruyusche-stenotice leziuni ale arterelor (separat - arterele aorto-iliace și segmentele infrainghinala) sunt clasificate în patru subgrupe (tipuri de leziuni).

Un leziuni de tip K sunt acelea pentru care tratamentele endovasculare recomandate. Acest lucru, în special, unilateral sau bilateral scurt (3 cm) unic stenoza iliace comune exterior ocluzie unică arteriy- (10 cm) a arterei femurale superficiale.

Tip B și tip C leziunii - stenoza și ocluzia arterei în care pot fi efectuate atat deschise si chirurgie endovasculare, dar utilizarea tehnicilor endovasculare este mai avantajoasă în tip B și deschis operațiuni - Atunci când tipul C.

D leziuni tip includ acele tipuri și combinații de locații ale stenoze și ocluzii ale arterelor, unde recomandată de deținere de reconstrucție arterial deschis, cum ar fi ocluzia aortei infrarenal sau ocluzie totală cronică a arterei poplitee.

Cu toate acestea, în ultimii ani, un număr tot mai mare de lucrări, care atestă că practica clinică reală este adesea dincolo de domeniul de aplicare al acestei clasificări.

În special, numărul tot mai mare de rapoarte privind aplicarea intervențiilor endovasculare în leziunile de tip C și D, în cazul în care nu numai infra-inghinale artere, dar cu înfrângerea aortei și arterelor iliace. Cu toate acestea, atitudinea sa este ambiguă. În același timp, se sugerează că rezultatele reconstituirilor infrainghinala după eșecul sau gestionarea incorectă a intervenției endovasculare este mai rău decât rezultatele intervenției chirurgicale primare deschise efectuate.

Încă susținută de dependența eficienței diferitelor metode de revascularizare asupra severității ischemiei membrelor. În aplicarea metodelor pentru etapele subcompensat endovasculare insuficienta arteriala exprimat impresie suficient de pozitivă. Angioplastia cu stenting este un tratament eficient și sigur al claudicației intermitente. La o ischemie critică, în contrast, rezultatele de chirurgie deschise sunt mai bune decât procedurile endovasculare. Cu toate acestea, în acest caz, rezultatele diferitelor metode de revascularizare pot avea mai puțin de a face cu severitatea manifestărilor clinice de ischemie, ca și cu localizarea leziunii arteriale pat ca limita arterele membrelor afectate distincte, de obicei, nu atrage după sine consecințe clinice extrem de grave și ischemie critică a membrelor este adesea rezultatul unei mai multe etaje, boala arteriala avansate, inclusiv segmente distale.

În sprijinul acestei R. Lo, prin analiza eficienta infrainghinala angioplastie transluminală percutană (ca cu stentarea sau fără) a arătat că majoritatea rezultatelor nesatisfăcătoare ale interferenței asociate utilizării acestuia în leziunile bază D- acestea, autorii au concluzionat că operația endovasculare ischemie critică poate fi utilizat cu succes la pacienții cu leziuni ale arterelor tipurilor o operație de șunt, trebuie încurajate tip B, C și D la leziuni.

Înfrîngerea distale patului arterial (tibial, jogging) este un factor de risc segmente, care afectează negativ rezultatele revascularizare infrainghinala. Pentru interventii chirurgicale de by-pass, acest postulat este bine-cunoscut în ceea ce privește legea endovasculare, de asemenea, confirmată. Prin urmare, căutarea de soluții la această problemă. Un domeniu promițător este conceptul de revaskuyarizatsii directe considerând angiosom. Reducerea directă a fluxului sanguin prin angioplastie artera de alimentare oferă rezultate mai bune în ceea ce privește parametrii de supraviețuire fără amputare, dar în mod clar acest efect apare numai la pacienții diabetici cu plăgi trofice infectate. În ceea ce privește eficacitatea chirurgiei de bypass, au fost identificate o dependență semnificativă a rezultatelor din „factorii angiosomnogo“. Cu toate acestea, pentru a salva membrele sunt din ce în ce încurajate să aplice și ultradistalnoe by-pass distal.

Se consideră că este utilizat pe scară mai largă reconstituiri tibiale reduce incidența amputații majore.

În general, rezultatele infrainghinala reconstructii arteriale endovasculare și la o ischemie critică sunt destul de comparabile. Impresia unui efect pe termen lung mai persistente de chirurgie deschisă în tratamentul inferior arterioscleroză obliterantă membrelor. În prima jumătate a anului 2010, au fost publicate date BUSUIOC, pe baza comparative studii randomizate, rezultate interventii endovasculare infrainghinala si chirurgie de by-pass.

Investigarea tratamentului obliterante ateroscleroză extremităților inferioare

Analiza tratamentului 452 pacienți cu ischemie critică de membru. operațiune shunt - În 224 de cazuri, intervenția endovasculară, 228 configurat ca revascularizare primar. Aproximativ 20% dintre pacienții din procedurile endovasculare, și 46% în intervenția chirurgie deschisă este de așteptat să (mai multe etaje) segment izolat sau combinat revascularizare tibial. Perioadele de observare a pacienților a variat 3-7.7 ani- pe parcursul acestei perioade de 56% dintre pacienți au murit, și numai 38% au continuat să trăiască fără amputare. Indicatorii de supraviețuire fără amputație în perioada de până la 2 ani a fost similară în ambele grupuri, la o perioadă de la distanță au fost rezultate puțin mai bune intervenție chirurgicală deschisă. La pacienții cu intervenții endovasculare sunt semnificativ mai mari decât la pacienții cu intervenție chirurgicală deschisă a fost repetată rata de revascularizare. Recomandarea principală a autorilor studiului: în cazul în care perioada a speranței de viață proiectată a pacienților cu leziuni ale arterelor infrainghinala mai puțin de 2 ani, este recomandabil să se efectueze o intervenție endovasculare, în cazul în care peste 2 ani - reconstrucție arterială deschisă. Studiul a primit, precum și alte date importante. Acesta a reafirmat avantaj autovein înainte de protezom- sintetic arată, de asemenea, că rezultatele chirurgiei de by-pass după intervenții endovasculare eșuate sunt inferioare rezultatelor reconstituiri arteriale primare efectuate. Se arată că, pentru standardizarea descrierii rezultatelor angiografice metoda Bollinger are avantaje față de clasificarea TASCII, deoarece vă permite să dea o caracterizare mai adecvată a leziunilor arterelor tibiale. Modelul de predicție de supraviețuire în justificând alegerea tacticilor de tratament și metoda de revascularizare, care a fost confirmat de conținutul de informații mai târziu, în studiul finlandez de luare a deciziilor. Informațiile despre costul tratamentului, precum și calitatea indicatorilor de viață, indiferent de tipul de revascularizare primar.

Astfel, tehnicile endovasculare au încredere poziția de lider în tratamentul claudicației intermitente și este aplicată tot în ischemia critică. Cu toate acestea, nu există încă nici o dovadă concludentă cu privire la beneficiile lor (altele decât faptul de chirurgie minim invaziva), comparativ cu reconstructii arteriale convenționale.

Eficiența ridicată a tradiționale stenoze arteriale și reconstituiri ocluzii de aortă infrarenal și (sau) arterelor iliace dincolo de orice îndoială. Cu toate acestea, natura minim invaziva a interventiilor endovasculare demonstreaza destul de clar avantajele lor evidente. Totalitatea rezultatelor studiului, care reflectă severitatea comorbidități, este de o importanță crucială și, împreună cu datele privind localizarea leziunii arterelor permite să ia o decizie în cunoștință de cauză și educat cu privire la alegerea tehnicii revascularizare în cazul tratamentului inferior arterioscleroză obliterantă membrelor.

Rezultate revascularizare infrainghinala, în special reconstituiri segmente de pat arterial distal mai puțin impresionant. Prin urmare, în mod activ continuă să caute metode alternative pentru tratamentul insuficienței arteriale grave, cauzate de înfrângerea distale.

Tratamentul medicamentos al leziunilor aterosclerotice ale membrelor inferioare

Băut terapia conservatoare ca un tip independent de tratament este și mai ambiguă. , Exprimat multe îndoieli cu privire la fezabilitatea unui tratament de droguri pentru claudicația intermitentă, esența, care este concentrată în celebra Hously fraza că toate formele de tratament compensat de ischemie a extremităților este redus la cinci cuvinte simple „renunțe la fumat și mai mult du-te“, după cum sa menționat de Van Ridt Dortland și Ekelboum . Cu toate acestea, există punctul absolut de vedere opus tratamentului chirurgical inadecvat al membrelor ischemice tranzitorii. eficacitatea tratamentului conservator al inferioare arterioscleroza obliterantă a membrelor la o ischemie critică este relativ mică, dar este încă utilizat pe scară largă suficient. In multe cazuri, intervenția chirurgicală nu este posibilă din cauza riscului ridicat pentru viața pacientului, sau este, evident, inutil.