Tratamentul bolii asimptomatice a arterelor periferice. Reducerea riscului de complicații cardiovasculare

slabiciune musculara la nivelul picioarelor în diabet: Video

tratament de viata lunga a pacientilor cu boala arteriala periferica, pentru a reduce riscul de a dezvolta complicații cardiovasculare ar trebui să includă o modificare sau eliminare completă a factorilor de risc pentru leziunile aterosclerotice, cum ar fi fumatul, diabetul zaharat, dislipidemie si hipertensiune arteriala, precum si mentinerea activitatii fizice zilnice si aderenta dieta neaterogennoy . Aceste principii se referă la construirea de programe trata toate etapele de boala arteriala periferica, inclusiv asimptomatice.

hipolipemiant terapie

clasa I

Tratamentul de inhibitori ai HMG-CoA reductazei (statine) arata ca toti pacientii cu boli ANC pentru a atinge tinta nivelul de LDL-colesterol mai mic de 100 mg / dl (Grad B).

clasa IIa

1. Tratamentul de inhibitori ai HMG-CoA reductazei (statine), pentru a atinge nivelul țintă de LDL-colesterol mai mic de 70 mg / dl este adecvat pentru pacienții cu PAD și risc crescut de evenimente ischemice (Grad B).

2. fibrati In tratamentul pacientilor cu PAD si colesterol HDL, colesterol LDL normale și un nivel ridicat de trigliceride pot fi utilizate (Grad C).

Tratamentul dislipidemie reduce riscul de evenimente adverse cardiovasculare la pacientii cu ateroscleroza. Hipolipemiante terapia de inhibitori ai inhibitorilor HMG-CoA (statine) reducerea riscului de infarct miocardic nonfatal și deces cardiovascular la pacientii cu CHD la 24-34%. Studiu Heart Protection Studiul a fost realizat cu CHD, accident vascular cerebral, boala arteriala periferica si / sau diabet zaharat și a colesterolului total peste 135 mg / dl, randomizați pentru simvastatin / placebo. In 6748 au fost incluse un studiu de pacienti cu boala arteriala periferica, in care cinci ani de urmarire a indicat pentru a reduce riscul cu 25%. Pacientii cu boala arteriala periferica sunt considerate a fi un „pacienți cu risc ridicat“ sau „risc foarte mare“, în funcție de factorii de risc asociați. In grupul de risc foarte mare îi includ pe cei cu prezența unor factori multipli de risc major (in special diabet), grele și factori slab controlat de risc (fumat special prelungit) sau multipli factori de risc ai sindromului metabolic (in special trigliceride crescute (200 mg / dl sau mai mult), nivelul LDL 130 mg / dl sau mai mult, și HDL scăzut (40mg / dl sau mai mult)).

Pe baza rezultatelor studiilor clinice la pacienții cu boală arterială la nivelul membrelor inferioare și LDL colesterol 100 mg / dl sau mai mult recomandat statine. Target LDL - mai puțin de 100 mg / dl, dar cu risc foarte mare pentru opțiune terapeutică LDL mai mic de 70 mg / dl. Această opțiune terapeutică este valabilă și pentru pacienții cu boală ANC risc foarte mare, nivelul inițial de colesterol LDL, care sunt mai mici de 100 mg / dl.

Eficacitatea unui număr de alte clase de date holesterin- medicamente care scad la pacientii cu PAD suficient de gemfibrozil izuchena- reduce riscul de infarct miocardic nonfatal și terapia cardiovasculară moarte de scădere a lipidelor, cu rășini schimbătoare de ioni și niacin inhibă progresia aterosclerozei arterelor femurale. În prezent, cu toate acestea, nici o dovada de reducere a riscului de evenimente cardiovasculare atunci când se iau aceste medicamente.

medicamente antihipertensive

clasa I

1. Terapia antihipertensivă este prescris la pacienții cu hipertensiune și boala arteriala periferica pentru adaptarea lor la presiunea arteriala de 140/90 mm Hg. Art. (pacienți fără diabet) și mai mică de 130/80 mm Hg. Art. (Pacienții cu diabet zaharat sau boli cronice de rinichi), pentru a reduce riscul de infarct miocardic, accident vascular cerebral, insuficiență cardiacă congestivă și deces de cauză cardiovasculară (nivel de evidență A).

2. Beta-blocantele sunt medicamente eficiente antigi- nu pertenzivnymi contraindicata la pacientii cu boala ANC (grad A).

clasa IIa

În mod avantajos, utilizarea inhibitorilor ECA pentru tratamentul pacienților cu boală simptomatică ANC pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare nedorite (Dovada B).

clasa a II-

Inhibitorii ECA pot fi utilizați în tratamentul pacienților asimptomatici cu boala ANC pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare adverse (nivel de evidență C).

un tratament de înaltă tensiune arterială este indicat pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare, cum ar fi accident vascular cerebral, insuficienta cardiaca si deces. Cu toate acestea, numirea de medicamente antihipertensive la pacienții cu boală arterială periferică ar trebui să fie conștienți de faptul că acestea reduc presiunea fuzională per- în picioare și pot exacerba simptomele de ischemie ei. Există opinii contradictorii cu privire la utilizarea beta-blocante la pacienții cu boală arterială periferică, deși capacitatea lor de a reduce riscul de evenimente cardiovasculare este bine cunoscută. 11 O meta-analiză a studiilor controlate cu placebo efectuate au inclus pacienți cu PH au aratat ca beta-blocante nu agrava simptomele clinice ale bolii.

Inhibitorii ECA sunt o clasă de medicamente utilizate în tratamentul hipertensiunii arteriale. Inhibitorii ECA reduce riscul de deces și evenimente cardiovasculare non-fatale la pacienții cu ateroscleroză coronariană. Într-un studiu clinic de evaluare pacienți Prevenirea Heart Rezultate cu boală cardiacă ischemică, accident vascular cerebral, ateroscleroza periferice si / sau diabet zaharat au fost randomizați pentru a ramipril / placebo. Doar studiu a inclus 4051 pacienți cu ZPA- ramipril a redus riscul de infarct miocardic, accident vascular cerebral, deces cardiovascular cu 25%. Se recomandă să se includă un tratament cu inhibitori ai ECA la pacientii cu boala arteriala periferica curs asimptomatice, pentru a reduce riscul de evenimente adverse cardiovasculare.

Tratamentul diabetului

clasa I

Se recomandă îngrijirea corespunzătoare picior: inspecție de zi cu zi, purtarea de încălțăminte adecvată, curățare a pielii, îngrijirea unghiilor, utilizarea crema hidratanta. De asemenea, este necesară consultarea a ortopedist. Orice deteriorare a pielii, apariția ulcerațiilor necesită tratament imediat la pacientii cu diabet zaharat si PAD (Grad B).

clasa IIa

Controlul glucozei pentru a reduce nivelul de hemoglobină A 1C până la 6% sau mai puțin pot fi măsură eficientă pentru prevenirea complicațiilor microvasculare și îmbunătățirea rezultatelor cardiovasculare (Grad C).

În prezent, nu se cunoaște dacă tratamentul agresiv al diabetului zaharat redus la pacienții cu risc de evenimente cardiovasculare PAD adverse. Studiul Diabetes Study Prospective (Marea Britanie), pacienții cu diabet zaharat de diabet zaharat de tip II au fost randomizați în două grupuri: un grup de agresiv sulfonilureice terapie / insulină și grupul standard de tratament. terapie intensivă timp de 10 ani, a redus riscul de atac de cord cu 16% miokrada (semnificativă la limită), dar nu a afectat riscul de deces, accident vascular cerebral, amputare. Tratamentul agresiv al diabetului zaharat, reducerea nivelului hemoglobinei gliki- Rowan la 7% sau mai puțin semnificativ reduce riscul de a dezvolta evenimente microvasculare, cum ar fi nefropatia și retinopatia.

picior de îngrijire atentă reduce riscul de ulcere cutanate, necroză, și, în consecință, amputare. O astfel de îngrijire include purtarea de pantofi adecvate pentru a preveni deteriorarea, îngrijirea unghiilor, de auto-examinare de zi cu zi, de curățare a pielii, crema hidratanta pentru a preveni uscarea pielii. Frecventa pacient picior de îngrijire și medic facilitează detectarea precoce a leziunilor și a ulcerațiilor și facilitează selectarea unui tratament adecvat.

Renunțarea la fumat

clasa I

Fumatul sau consumul de tutun într-o anumită formă de pacienți cu boli ale ANC trebuie informați despre importanța renunțării la fumat și oferă metodologia adecvată: modificarea comportamentului, terapia de inlocuire a nicotinei, terapia cu bupropion (nivel de evidență B).

studii prospective randomizate care să evalueze efectul renunțării la fumat asupra evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu boală arterială periferică, nu există. Desi mai multe studii au arătat că riscul de deces, infarct miocardic, și amputație este mult mai mare la pacienții cu boală arterială periferică care au continuat sa fumeze. sfaturi medicale, precum si frecvente follow-up vizite ajuta să renunțe la fumat pentru un an de 5% dintre pacienți, în timp ce numai 0,15% dintre pacienții care încearcă să renunțe la fumat, fara ajutorul unui medic. De droguri terapia de inlocuire a nicotinei si terapia bupropion conduce la faptul că, pentru un an, a refuzat să fumat 16 și 30% dintre pacienți, respectiv. Renunțarea la fumat este deosebit de important pentru pacienții cu tromboangiita obliterante ca și componente de tutun pot fi implicate în patogeneza acestei boli.

Preparate Gomotsisteinsnizhayuschie Clasa IIb

utilizarea terapeutică Eficacitatea de acid folic si vitamina B₁₂ la pacienții cu nivele boala arteriala periferica si homocisteinei peste 14 mmol / l nu este setat (Grad C).

Vitamina B complex, acid folic, cobalamina (B₁₂) Și piridoxină (B₆) Alocate pentru reducerea nivelurilor de homocisteina. Pe parcursul meta 12 studii clinice care au implicat 1.114 de pacienți, sa descoperit ca acidul folic in doze cuprinse între 0,5 și 5,0 mg pe zi a redus nivelul de homo- cisteină 25%, și vitamina B₁₂ un alt 7% - o doză de 0,5 mg pe zi medie. vitamina B₆ (Medie de 6,5 mg pe zi) nu a avut un efect suplimentar semnificativ. vitamine B Tratament în condiții de siguranță. Cu toate acestea, în ciuda capacitatea de a reduce nivelul de homocisteina, încă nu am primit rezultatele studiilor clinice care au luat cuvântul în favoarea utilizării acestui tratament la pacienții cu boală arterială periferică.

agenți antiplachetari și anticoagulante

clasa I

1. Tratamentul antiplachetar este indicat pentru pacienții cu boli ale arterelor periferice pentru a reduce riscul de infarct miocardic, accident vascular cerebral sau deces (grad A).

2. Aspirina 75-325 mg în doza recomandată ca terapie sigura si eficienta antiagregant plachetar la pacientii cu boala arterelor periferice, pentru a reduce riscul de infarct miocardic, accident vascular cerebral sau deces (grad A).

3. clopidogrel (75 mg pe zi) este o alternativa eficienta la aspirina in tratamentul pacientilor cu boli ale arterelor periferice pentru a reduce riscul de infarct miocardic, accident vascular cerebral sau deces (Grad B).

clasa III

Nu este recomandat pentru un tratament anticoagulant oral cu warfarină pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare ischemice nedorite la pacienții cu boală arterială periferică (nivel de evidență C).

Influența tratamentului antiplachetar asupra dezvoltării evenimentelor cardiovasculare este evaluat în mod regulat Colaborare antitrombotice Trialists. În studiile meta-287 a comparat eficacitatea tratamentului antiplachetar în comparație cu grupul de control între 135 de mii. Pacienții cu conditii de risc ridicat, cum ar fi infarct miocardic acut sau antecedente boală arterială coronariană, antecedente de accident vascular cerebral, inclusiv PAD. Dintre pacienții cu boală arterială periferică primesc terapie antiplachetară, a existat un risc redus de infarct miocardic, accident vascular cerebral, deces cardiovascular cu 22%. De asemenea, a analizat 42 de studii care au inclus 9716 pacienți cu boală arterială periferică, în care reducerea proporțională a riscului a fost de 23%. Rezultate similare au fost obținute la pacienți cu PH după angioplastie și protezare arterial periferic. Ca o terapie antiplachetar in cele mai multe studii au utilizat aspirina.

Se compară eficacitatea diferitelor doze de aspirină. Reducerea proporțională a riscului de dezvoltare a evenimentelor cardiovasculare a fost de 32% atunci când au primit 75-150 mg de aspirina pe zi, 26% la primirea de 160-325 mg pe zi și de 19% la recepția de 500-1500 mg pe zi, rezultatele sunt relativ comparabile. a fost observată numai 13% din reducerea riscului atunci când se iau cel puțin 75 mg de aspirină pe zi. Dozele mari de aspirina au efecte secundare asupra tractului gastro-intestinal și crește riscul de sângerare. Singura dată studiu comparativ, care a implicat 6452 de pacienti cu boala arteriala periferica, clopidogrelul are o eficacitate mare decat aspirina.

Video: Aspirina - privire de ansamblu mare Archibald

Terapia clopidogrel Eficacitatea in asociere cu aspirina, comparativ cu aspirina in monoterapie a fost evaluat la pacienții cu SCA. Cu toate acestea, până în prezent nu există dovezi semnificative de o mai mare eficiență a unei astfel de terapii combinate, comparativ cu aspirina in monoterapie la pacientii cu boala arteriala periferica.

Unele studii sugereaza ca terapia antiplachetară poate reduce riscul de progresie a PAD. 54 O meta-analiză a studiilor randomizate controlate la pacienți cu PH au aratat ca aspirina / placebo a redus riscul ocluziei arteriale și ticlopidină a redus nevoia de revascularizare.

Dovezi pentru eficacitatea anticoagulante orale precum warfarina in reducerea riscului de evenimente adverse cardiovasculare la pacienții cu ateroscleroză obținute în principal din studiile care au inclus pacienți cu boală arterială coronariană. In meta-analiza a 37 de studii de anticoagulare cu 20 mii. Pacientii cu boala coronariana au fost evaluate eficacitatea și siguranța warfarinei, comparativ cu grupul de control, în funcție de intensitatea anticoagulării, precum și evaluarea eficacității warfarina, comparativ cu aspirina.

Anticoagularea intensivă cu warfarina (INR - 2,8-4,8) asociat cu mortalitate redusă cu 22%, infarct miocardic - 43%, dar, de asemenea, crește riscul de sângerare majoră a fost de 4,5 ori. Anticoagularea moderată (INR - 2-3) a fost asociată cu o ușoară reducere a riscului de deces cardiovascular si accident vascular cerebral (26%) și infarct miocardic (52%), dar a crescut riscul de sângerare la 7,7 ori. Compararea eficacității anticoagulării moderate / intense si aspirina au aratat o scadere a riscului de deces, infarct miocardic, accident vascular cerebral cu 21% și crește riscul de sângerare la 2,1 ori. Astfel, anticoagularea moderata si intens cu warfarină la pacienții cu boală arterială coronariană reduce riscul de infarct miocardic și de moarte, dar crește riscul de sângerare. Într-un studiu care a comparat eficacitatea de aspirina si orale anticoagulante, în ceea ce privește permeabilitatii proteze fraingvinalnyh invariante la pacienții cu boală arterială periferică. Pacienții au fost randomizați la derivați de cumarină, în scopul de a atinge o țintă INR 3,0-4,5 sau 80 mg de aspirină pe zi per os. In ambele grupuri, numărul de ocluzii a fost aproximativ aceeași, dar riscul sângerărilor majore a fost de aproximativ 2 ori mai mare la pacienții tratați cu anticoagulante. In acest studiu, a existat o ușoară (11%) de reducere a riscului de apariție a punctelor finale secundare, și anume, deces de cauză cardiovasculară, IM, accident vascular cerebral, amputarea.

In meta-analiza a 7 studii privind eficacitatea anticoagulanta orala moderata si aspirina versus aspirina monoterapie pentru reducerea riscului de evenimente vasculare la pacienții cu risc de CHD a fost scăzut cu 12% în grupul de asociere. Riscul de sângerare a crescut de 1,7 ori mai mare în terapia combinată.

anticoagulare de intensitate scăzută (INR - mai putin de 2,0), plus terapia cu aspirina nu a redus riscul de evenimente cardiovasculare.

Astfel, terapia combinată cu anticoagulante orale si aspirina poate reduce riscul evenimentelor adverse și este asociat cu dubla riscul de sângerare. Luând în considerare toate datele de mai sus, se poate concluziona că există suficiente dovezi pentru a susține utilizarea anticoagulantelor orale (derivați cumarinici), atât în ​​monoterapie și în combinație cu aspirina ca mijloc de reducere a riscului de evenimente cardiovasculare la pacienții cu boli arterelor periferice. Precauție ar trebui să numească derivați cumarinici, deoarece acestea sunt asociate cu un risc crescut de sângerare. În cazul pacienților cu PAD, cu motive suplimentare pentru numirea warfarină (fibrilatie atriala, proteze valvulare cardiace), beneficiile și riscurile de monoterapie antiplachetare de droguri, sau terapia de asociere cu warfarină trebuie evaluate individual.