Anemia hemolitica - practica hematologie copilarie

Anemia asociată cu creșterea KROVORAZRUSHENIEM
(Anemie hemolitică)

Este cunoscut faptul că celulele roșii din sânge, care au existat timp de 100-120 de zile, pe moarte. În locul celor morți, noi, formată în măduva osoasă. Acest proces are loc în mod continuu în organism, se creează în condiții normale un echilibru dinamic, oferind o cantitate constantă de celule roșii din sânge. Cu toate acestea, pot exista situații în care distrugerea eritrocitelor (hemoliza) este mai intensă decât formarea lor și eliberarea în sângele periferic. Acest proces duce la apariția anemiei hemolitice. Trebuie remarcat faptul că distrugerea intensivă a celulelor roșii din sânge pot suferi crize sau apar în mod continuu din cauza reducerii timpului lor de viață.
În ultimii ani, cunoștințe despre cauzele procesului hemolitic completat în mod semnificativ, datorită succesului geneticii, enzimologie, studiul structurii și compoziția diferitelor sisteme erythrone. Pe de o parte, aceasta permite o evaluare profundă a tulburărilor metabolice existente în sistemul erythrone, ceea ce duce la creșterea krovorazrusheniyu. Pe de altă parte, este într-o anumită măsură, face dificilă pentru a crea o clasificare modernă de anemie hemolitică, din cauza grupelor de dificultate, de diferite forme și consistență atât orientarea clinice și biochimice. Cu toate acestea, un principiu este recunoscut de cele mai multe hematologi - procese de diviziune hemolitice pentru ereditare și dobândite. Pentru primul grup de anemie hemolitica se caracterizează printr-o reducere a speranței de viață și prematură hemoliza celulelor roșii din sânge din cauza unor defecte de natura lor genetice. În eritrocite anemie hemolitică dobândite speranța de viață este redusă prin acțiunea diferiților factori.
Tabloul clinic al anemiei hemolitice este foarte variabilă și depinde de etiologia, patogeneza bolii, durata cursului său, precum și gradul de compensare a procesului hemolitic. Pentru a confirma că o anumită formă de anemie hemolitică, folosind următoarele metode de diagnostic: 1. Studiul numărului de reticulocite din sânge periferic, iar în unele cazuri - de punctie de măduvă osoasă. 2. Determinarea fracțiunilor bilirubinei în bilirubinei serice și produse în fecale și urină. 3. Determinarea concentrației hemoglobinei libere în serul sanguin și urină. 4. Indicii de calcul eritrotsitometricheskih (diametrul mediu, volum, eritrocitar grosime index sfericitate). 5. Determinarea rezistenței osmotice și acid eritrocitelor. 7. Test de Formularea autogemoliza. 8. Studiul sistemelor enzimatice eritrocitare. 9. Determinarea tipurilor de hemoglobină. 10. Serologia (testul Coombs direct, agregatgemagglyutinatsionnaya proces, identificarea aglutinina rece, definiția autogemolizinov). 11. Determinarea duratei de viață a eritrocitelor. 12. O analiză a genealogiilor.

anemie hemolitică ereditara, asociată cu încălcarea membranei eritrocitare

microspherocytosis ereditara (boala Chauffard-lui Minkowski). Aceasta patologie este comuna si punct de vedere clinic bine studiat. Mai întâi boala este alocată în a doua jumătate a secolului XIX și descris mai târziu în detaliu O. Minkowsky (1900) și A. Chauffard (1907). Acesta este moștenită în mod autosomal dominant, dar are un grad variabil de exprimare, astfel încât părinții copiilor bolnavi pot fi sănătoși. Cu toate acestea, deoarece modul dominant de probabilitate moștenire de apariție a bolii la puii este mare (Fig. 26). Relativ rar observate cazuri sporadice. Prevalența sferocitoza ereditară este de 2-3 la 10 000 de locuitori.
Sa constatat că durata de viață a celulelor roșii din sânge în multe microspherocytosis ori mai mică decât cea a celulelor roșii din sânge la persoanele sanatoase. Motivul pentru schimbările calitative ale eritrocitelor nu este clar. Se constată că distrugerea crescută a celulelor roșii din sânge în patologia splinei asociată cu eritrocite primare în sine, s-a constatat că, atunci când transfuzie de eritrocite etichetate eco de la pacienți sănătoși, și vice-versa. Splina este organul principal care este distrus eritrocite defecte.

Fig. 26. genealogică arbore genealogic cu spherocytosis B. congenitale


Cel mai recunoscut este teoria conform căreia microspherocytosis bază este genetic determinată defect eritrocitare structurii proteinelor membranei. Este dovedit faptul că, atunci când electroforeză nu este una dintre fracțiile de proteină structurală a membranei eritrocitare (MV Kamyshintsev și colab., 1973- N. S. Jacob și colab., 1970- A. Gompertz și colab., 1973). Diafragma defect primar o serie de acționează mecanisme patogenice interconectate care explica hemoliza a crescut de eritrocite în splină.

Fig. 27. Principalele etape ale patogenezei spherocytosis ereditar (N. S. Ja cocean 1964: R. Yu adăugări Kovaleva și colab.)

Pornind de la aceste poziții patogeneza microspherocytosis ereditare tratate după cum urmează (Fig. 27). Defect membranei eritrocitare îmbunătățește permeabilitate pentru ionii de sodiu și apă, care provoacă umflarea celulelor. La rândul său, activează procesele de glicoliză și crește intensitatea metabolismului fosfolipidele membranei. Spre deosebire de celulele roșii sanguine normale, spherocytes mai puțin elastic, ceea ce le face dificil de dekonfiguratsiyu când pătrunde prin deschiderea îngustă a pulpei membranelor splinei. Aceasta duce la o stagnare a eritrocitelor in splina, care sunt cunoscute pentru condițiile lor metabolice nefavorabile (scăderea concentrațiilor de colesterol, glucoza, pH-ul modificat). În cele din urmă membrana hematiilor parte, atunci când trece prin deschiderile înguste din splina pierdut. După mai multe circuite hematiilor ucis, supus liza și fagocitoza.
Anemia hemolitica-Chauffard Minkowski adesea manifestată clinic chiar si in copilarie. Cu toate acestea, o mai pronunțată
simptome ale bolii arată la sfârșitul vârsta preșcolară și școlară timpurie.
Clinic hemolitică anemie-Chauffard Minkowski poate avea loc în două forme - ușoare și grele. Central la tabloul clinic este ocupat de trei simptome cardinale: icter, paloarea pielii, și splenomegalie. În splenomegalie severă mare, cu ușoare, subclinice - mici. O trăsătură distinctivă este icterul său aholurichnost, adică absența pigmenților biliari în urină, dar urobilinuria remarcat. Icter apare pe fundalul hiperbilirubinemiei indirecte. paloarea pielii datorită prezenței anemiei și intensitatea acestuia depinde de gradul de anemie. Alături de aceste simptome, în unele cazuri, există următoarele modificări scheletului: turn craniu larg set globii oculari, pod nazal larg, un gotic violare cer dentiția. În cazul în care semnele clinice ale bolii au apărut în copilarie, anemie progresiva poate duce la întârzierea creșterii, retard mintal, gipogenitalizme.
Atunci când boala-Chauffard Minkowski anemie în Character constant: este criza hemolitic este mai puțin pronunțată în perioada de criză - în mod dramatic.
Forma ușoară se caracterizează printr-un nivel moderat ridicat paloarea pielii permanente moderată. Ea a sărbătorit hemoliza mai mult sau mai puțin severe. Starea generală este satisfăcătoare, activitatea reținută, ikterichnost subikterichnost sau sclera și membranele mucoase ale palatului dur. Modificări ale sistemului cardiovascular nu este prezent. Poate fi o creștere ușoară a ficatului și splinei, de multe ori acesta din urmă.
O forma severa a bolii apare cu crize hemolitice, uneori severe. În aceste cazuri, boala se manifestă acută și caracterizate prin anomalii în stare generală, reacții febrile ușoare uneori apar brusc icteric paloarea și colorarea pielii. În legătură cu bilă pleyohromiey apare adesea în hipocondrul durerea acută drept, însoțită de o creștere a morbidității și a ficatului, ceea ce poate duce la un diagnostic eronat al splinei gepatita- infecțios este de obicei crescută. Kal intens colorate, culoarea urinei este, de asemenea, mai bogat decât de obicei.
În sânge observate la anemie moderată ușoară, reticulocitoză crescute, nivelurile crescute ale bilirubinei indirecte. O trăsătură caracteristică a mikrosfsrotsitoza ereditare este schimbarea rezistenței osmotice a celulelor roșii din sânge. Niveluri normale la copii până la rezistența minimă (hemoliza timpurie) - la o soluție 0,40-0,44% NaCl și maximă (hemoliza completă) - la o soluție de 0,28-0,32% NaCl. Tipic bolii este o reducere a rezistenței minimă a eritrocitelor, adică hemoliză începe la soluție .6-0.65% NaCI. Rezistența osmotică maximă poate fi chiar mai crescută - în soluție 0,3-0,25% NaCI. Când diagnosticul diferitelor forme de anemie hemolitică, trebuie amintit că reducerea rezistenței osmotice a celulelor roșii din sânge pot fi observate și în anemii hemolitice ereditare nesferotsitarnyh. Când anumite modificări boala Minkowski-Chauffard descris acidul erythrograms (AI Vorob'ev, M. D. Diamond, 1964).
Studiul morfologic al sângelui roșu detecta modificări caracteristice: scăderea diametrului mediu al eritrocitelor, creșterea grosimii celulei, volumul mediu rezultat nu se modifică semnificativ, indicele sfericitate este redus la 2 sau mai puțin (la o rată de 3,2-4). În frotiuri colorate spherocytes au forma de celule mici, intens colorate, fără caracteristica pentru celulele normale sanguine roșii ale iluminării centrale. Numărul microspherocytes poate varia foarte mult - de la 5-10% la majoritatea absolută. Există o oarecare suprapunere între cantitatea și gradul de hemoliza microspherocytes că mai intensă, cu atât celulele defecte.
În boli grave Minkowski-Chauffard în timpul crizei hemolitic definesc anemie severă (1 - 1,5x10¹²/ L eritrocite, 30-35 g / l de hemoglobină), reticulocitoză crescută, care poate depăși uneori 50%, apariția în normocytes din sângele periferic. În mod semnificativ nivelurile crescute ale bilirubinei indirecte.
În crizele hemolitice acute erythrogenesis efectuate de tip normoblastnomu. Leykoeritroblasticheskoe raportul redus (: 2, 1: 1 3) prin creșterea numărului numărului de celule roșii. La înălțimea crizei hemolitic în notele punctiforma de măduvă osoasă pronunțat hiperplazia germenilor de culoare roșie.
boala Minkowski-Chauffard poate avea loc zeci de ani fara a afecta foarte mult asupra stării de sănătate a pacientului, cu toate că procesele hemolitice în timpul bolilor infecțioase pot fi mai intense. Prognosticul în cazurile ușoare, în general, favorabile Cu toate acestea, în cazuri grave, o gravă, deoarece în timpul tratamentului de criză hemolitic la moartea prematură poate să apară,.
În microspherocytosis ereditar descris aregeneratornye crize. În timpul unor astfel de simptome de criză de hipoplazia măduvei osoase cu înfrângerea electorală a eritroide. măduvă osoasă, cum ar aregeneratornye de stat de scurtă durată, cu o durată de 8 până la 12 zile, și rareori mai mult, dar acestea provoacă anemie severă și poate fi cauza principală a morții subite. Potrivit Mamatievoy A. (1982) aregeneratornye crizele pot fi primele semne clinice ale bolii, ceea ce complică foarte mult diagnosticul corect, ori de câte ori aceasta perioada diagnosticat cu leucemie acută. Tabloul clinic are o serie de crize aregeneratornyh osochbennostey: ikterichnost mică in paloare marcată a pielii și mucoaselor, extinderea moderată a splinei, care nu se potrivește cu severitatea anemiei, lipsa reacției retikulotsitarnoy. crizele Aregeneratornye apar in special la copii cu vârsta cuprinsă între 3-11 ani și, în ciuda gravitatea acesteia, sunt reversibile.
boala Minkowski-Chauffard poate fi complicată prin formarea de pietre de pigment in conductele biliare vezicii biliare. De aceea, la pacienții cu simptome angioholstsistita observate hepatită parenchimatoasă cu valori crescute ale bilirubinei directe în sânge. Unii cercetători au observat apariția trombozei venoase splenice și a sângerării gastrice ulterioare și simptome de hipersplenism.
După cum sa menționat, sferocitoza ereditară se poate manifesta la o vârstă fragedă (neonatală și de sân), care într-un anumit fel face dificilă pentru a corecta diagnostic. De obicei, apariția precoce a simptomelor care indică severitate. Caracteristic apariția precoce a icter intens. Odată cu creșterea moderată în splină și un ficat marit de multe ori. În sânge, nivelurile crescute ale ambelor bilirubinei indirecte și directe (acesta din urmă într-o măsură mai mică). Acest tablou clinic face un diagnostic diferențial cu boala hemolitica a nou-născutului, hepatită parenchimatoasă, icter obstructiv. Istoricul de date, negativ Coombs, modificați indicatorii eritrotsitometricheskih, reducerea rezistenței osmotice a celulelor roșii din sânge, reticulocitoză sunt esențiale pentru diagnostic corect.
Tratamentul microspherocytosis ereditar efectuat în funcție de vârsta copilului și severitatea manifestărilor clinice ale bolii. In terapia, cele două etape pot fi distinse: primul - în tratamentul conservator al perioadei de criză hemolitice, a doua - îndepărtarea splinei. Terapia patogenice nu există, dar majoritatea pacientilor o splenectomie duce la o recuperare clinică completă, cu toate că defectul existent de celule roșii din sânge este menținută. Prin urmare, splenectomie este singurul tratament radical microspherocytosis. Cu un curs relativ favorabil al bolii vârsta cea mai optimă pentru chirurgie 4-6 ani. Cu toate acestea, în procesul de hemolitică severă de vârstă nu ar trebui să fie o constrângere pentru splenectomie în stadii incipiente. indicații absolute pentru o intervenție chirurgicală sunt frecvente crize hemolitice transferat criza aregeneratorny, proces hemolitic flux continuu, colelitiaza de dezvoltare ca complicații microspherocytosis ereditare. La plin proces hemolitic de compensare a splenectomiei poate fi evitată. efect splenectomia este explicată după cum urmează: operația nu elimină eritrocitele defect ereditar, dar cu filtru off splenic și, prin urmare, reținute în fluxul sanguin al celor mai puțin forme stabile de eritrocite - spherocytes, prin descompunerea eritrocitelor în organism scade brusc (G. A.Alekseev 1970) .
Rezultate splenectomie văzut deja în primele zile: a crescut numărul de eritrocite și a hemoglobinei, iar paloarea pielii dispare îngălbenire a concentrației de bilirubină normalizat. În perioada postoperatorie imediată acolo hyperthrombocytosis, care, cu toate acestea, nu este însoțită de complicații ale naturii trombotice. Până la sfârșitul primei luni după operație există o recuperare completă a hemogramei periferice și de recuperare clinică are loc. Analiza observațiilor pe termen lung arată rezultate bune splenectomie: copiii sunt practic sănătoși, recurenta a bolii nu este observat, expunerea uzuală la boli intercurente. Când efectuați o splenectomie trebuie amintit faptul că un număr mare de pacienți din această categorie pot fi splina suplimentare, păstrarea care ar putea duce la recidiva în continuare. Prin urmare, în timpul operației ar trebui să fie atent să examineze cavitatea abdominală și pentru a găsi splina suplimentare, scoateți-le.
În perioada anterioară terapiei splenectomie efectuate cu scopul de a elimina criza hemolitic. Principalele direcții ale acestora sunt eliminarea bilirubinei hemodinamice corectare a toxicității și tulburări metabolice. În acest scop, utilizați injectarea picurare de 10% reopoliglyukina soluție de glucoză, gemodeza, vitamine, soluții de alcalinizare. In anemie severa (hemoglobina mai mică de 70 g / l) Seek la transfuzie, masa de celule sanguine roșii de preferință.
În prezent, majoritatea autorilor indică spre nerezonabil aplicării hormonilor corticosteroizi în microspherocytosis ereditară în timpul crizei hemolitic. De asemenea, nu se recurge la medicamente care stimulează gemotsitopoez. In remisie nu este necesar un tratament special al bolii, cu excepția evenimentelor obscheohranitelnyh.
Tratamentul aregeneratornyh crize are unele caracteristici fundamentale, în primul rând, aceasta are ca scop stimularea și desfășurarea gemotsitopoeza terapia transfuzie de înlocuire. În acest scop, utilizarea hormonilor corticosteroizi (1,2 mg / kg de greutate corporală pe zi) administrarea zilnică ambalate RBCs. Aceasta terapie permite pacientului să se retragă dintr-o stare gravă. Criza aregeneratorny Transferat este o indicație absolută pentru splenectomie.
Pacienții cu observație ereditară dispensar microspherocytosis subiect în timpul atât înainte, cât și după splenectomie. Măsurile de protecție includ limitarea activității fizice, respingerea vaccinării preventive, igienizarea focare de infecție cronică. Se recomandă deținerea cursuri de terapie coleretice. Atunci când boala-curs gratuit boala copiilor sunt eliminate din dispensar la 2 ani.
Atunci când consiliere medicală și genetică ar trebui să fie luate în considerare faptul că riscul de naștere a pacientului, în prezența anemiei-Chauffard Minkowski un părinte este de 50%.