Anemia asociată cu inhibarea proliferării celulelor măduvei osoase - practic hematologie copilarie

Anemia asociată cu PROLIFERARE inhibiția MEDULAR CELL (anemie aplastică hipoplazia)
anemie hipo- și aplastică combinate grup eterogen de boli, a cărui caracteristică principală este suprimarea hematopoiezei măduvei osoase. Hypo-și anemie aplastică identificat ca Nosologie independent în toate clasificările moderne de anemie.
În prezent, o teorie unificată a etiopatogenia anemie aplastică nu există. Între timp, un număr de cercetători interne și externe au prezentat poziția pe care dezvăluie unele dintre mecanismele bolii. Astfel, un număr mare de materiale, indicând valoarea de deteriorare toxică a măduvei osoase chimice și factori fizici. Agenții chimici includ în principal diferiți coloranți, cu vapori de mercur și a gazelor acide, benzen și derivații săi, preparate de bismut, etc. Apariția anemii aplastice posibilă cauză poate fi un număr de substanțe medicamentoase. Cloramfenicol, analgezice și antipiretice, sulfonamide, streptomicină, tetraciclină, barbiturice și altele. cu toate acestea, dovezi concludente că substanțele medicamentoase duce la dezvoltarea de anemie aplastica la copii, nr.
Printre factorii fizici care joacă un rol în apariția hipoplazia măduvei osoase, în primul rând ar trebui să includă radiații ionizante.
In anii postbelici au fost marcați de anemie aplastică toxic alimentar asociat cu consumul de supra-iernat într-un câmp de cereale, care, din cauza creșterea ciupercilor conțin substanțe toxice din grupa cumarine.
Rezultă din cele de mai sus ca anemia aplastică - boala polietiologic si pentru ca aceasta joacă un rol important nu cauzale factori și reactivitatea individuală. Valoarea Sure si factori ereditari, după cum reiese din forma ereditară a bolii.
Trebuie remarcat faptul că copiii doar în 10-20% din cazuri, puteți seta cauza specifică a bolii în observațiile rămase factor care duce la înfrângerea gemotsitopoeza necunoscute. Astfel de forme de anemie aplastica se numește idiopatică.
mecanisme patogenice de anemie aplastică necesită un studiu suplimentar. Printre cunoscuți există conceptul imunologic al originii anumitor anemie aplastică. Ea se bazează pe semne indirecte - detecție la unii pacienți anticorpi pentru celulele din sângele periferic și măduva osoasă, inclusiv precursorii anti-eritrocit.
Potrivit majoritatea autorilor, starea funcțională a limfocitelor T și B în sistemele nu este afectată în mod semnificativ. Cu toate acestea, există o epuizare bruscă a piscinei de rezervă de celule, ceea ce duce la o reducere a reactivității imunologice (NA Torubarova, AG Aldar, 1975- N. Burke, 1979). In studiul populațiilor limfoide cu depleția celulelor T anemie hipoplazică identificat piscinei și combinație neobișnuită de markeri de celule T și B (NA Torubarova, NV Zamaraeva, 1982). Aceste modificări reflectă maturarea limfocitelor de celule progenitoare tulburărilor imunologice, și sunt aparent o consecinta a progresiei bolii, nu defecte primare.
În stadiul actual al anemiei aplastice este tratată ca o boală, care se bazează pe gemotsitopoeza înfrângerea de la primele predecesorii hemocite pot chiar celule stem (FE Feinstein și colab., 1979- Tomas și colab., 1978). Această presupunere se bazează pe faptul că opresiunea celor trei hematopoiezei germeni și de a îmbunătăți conținutul gemotsitopoetinov endogen. In studiul coloniilor de măduvă osoasă care formează capacitatea in vitro în cultură au arătat o reducere semnificativă a acesteia, ceea ce indică o scădere a piscinei cu celule stem (Diamonds VA, AA Shishkov, 1976- Feinstein, E. F. și colab., 1979- E. D. Thomas și colab., 1977 și M. S. Cline, 1978). La fel de important in producerea anemiei aplastice învinge de asemenea micromediul stromale hematopoetice crearea de celule stem si sunt organismele de reglementare ale proceselor de proliferare și diferențiere (NA Torubarova, 1977- E. D. Thomas și colab., 1977- B. Speck, 1986). In leziuni severe celule pluripotente stromale hematopoietic complet pierde capacitatea de proliferare (F. Fried, 1976).
Rezultatele cineticii celulare ale anemiei aplastice dovedește erythrogenesis ineficiente (GI Kozinets et al., 1982). Principalul defect funcțional al celulelor hematopoietice încalcă procesele de proliferare, ceea ce este confirmat prin studiul cytophotometry măduvei osoase (AN Karpov, 1969- TG Sukiasova, 1977). Concomitent, se produc perturbații în metabolismul intracelular, elemente alungite gemotsitopoeticheskih procesului de maturare. Atunci când se evaluează erythrogenesis ineficiente marcat acumularea de celule în stadii incipiente de diferențiere (GI Kozinets et al., 1982). Prin urmare, atunci când încălcate procesele anemie hipoplastice ale sintezei acizilor nucleici, ceea ce conduce la inhibarea proliferării și diferențierii hemocite. Împreună cu erythrogenesis suferă leukopoiesis și trombotsitopoez.
Unul dintre mecanismele patogenice ale anemiei aplastice este o scădere a duratei de viata a celulelor sanguine roșii (M. Kulikov și colab., 1975), însoțită de hemoliză lor medular.
Mecanismul de hemoliza a crescut de celule roșii din sânge are mai multe link-uri, care pot funcționa singure sau combinate între ele. Dintre acestea, cele mai importante fiind reducerea activității enzimelor de eritrocite, hemoglobină și de a schimba tipul procesului imunitar.
Alocați anemie aplastică ereditară și dobândite. Printre hematopoiezei aplastică dobândită capabil de a distinge anemie aplastică acută și anemie aplastică cu acută, subacută și curs cronic (IV Koshel, 1981).
Dobândite anemie aplastică este mai frecventă în școală, cel puțin la vârsta preșcolară senior. Cele mai multe dintre copii la boala considerată a fi relativ sănătos. In diagnosticul primar al anemiei aplastice este uneori dificil de a determina forma de anemie (acută, subacută și cronică), așa cum este instalat depresia gemotsitopoeza are un model similar în toate formele. În cele din urmă, problema poate fi rezolvată numai cu monitorizarea pe termen lung a pacienților. Cu toate acestea, există o serie de caracteristici clinice și hematologice ale fiecărei forme de anemie aplastică.
anemie aplastică acută se caracterizează prin debut brusc și curs rapid progresivă, sindromul hemoragic pronunțat și fenomene necrotice septice. Dezvoltarea precoce leziuni necrotice ale membranelor mucoase, adesea angină pectorală necrotice, rareori - necroza pielii, în creștere fenomenul de intoxicare. anemie aplastică acută are o durată lungă decât aplazia acută și un grad mai redus de deteriorare în stadiile inițiale ale bolii hematopoieza. Cu toate acestea, în termen de câteva luni, boala progreseaza rapid. Cultivarea paloare, slăbiciune, sindrom hemoragic crescut, progresând leziuni necrotice ale membranelor mucoase.
anemie aplastică subacută incepe treptat. paloarea pielii, slăbiciune, stare de rău, dureri de cap, amețeli, febră, și de multe ori la subfebrilă se ridică la 38-39 ° ondulator C. O persoană devine aspect pufos, există membrele sub formă de pastă. Apar pe erupția hemoragică pielii, acestea sunt îmbinate prin nazală, sângerări gingivale, hematurie poate, la fete în timpul pubertății pot fi hemoragii uterine.
anemie aplastică cronică se caracterizează printr-un curs prelungit. Boala se dezvolta treptat, în unele cazuri, este dificil să se determine originea sa. Cele mai timpurii semne clinice sunt în creștere treptat slăbiciune, oboseală, pierderea poftei de mâncare și de capacitatea de a lucra, pielea palidă, cu o tentă gri sau ceara. Temperatura poate rămâne perioadă îndelungată normală, subfebrilitet uneori marcată. Sindromul hemoragică, leziuni necrotice ale pielii și mucoaselor sunt observate mult mai puțin frecvent decât în ​​exemplele de realizare acute și subacute, ele sunt exprimate în principal în acută și în faza terminală a procesului.
In toate exemplele de realizare, fluxul de anemie hipo- și aplastică ganglionilor limfatici periferice și splina nu este de obicei crescută.
In necroze generale din gură, faringe poate fi o ușoară creștere a morbidității și a ganglionilor limfatici submaxilare.
Clinica dobândite hipo-și anemie aplastică este unul dintre sindromul hemoragic de conducere, complicând în mod semnificativ cursul procesului și de multe ori duce la deces din cauza hemoragiilor la organele vitale (creier, inimă etc.). Trebuie remarcat faptul că cele mai mari schimbări ale sistemului hemostatic sunt observate în variante acute și subacute boli mai puțin pronunțat - în cronică. In patogeneza hemoragiilor se bazează pe creșterea permeabilității vasculare, trombotsitopoeza afectarea și modificări ale sistemului de coagulare a sângelui.
În faza extinsă a bolii la majoritatea pacienților expansiune exponat a limitelor dullness cardiace în raport cu tonurile stânga, fără glas murmurul sistolic, tahicardie, hipotensiune arterială. Aritmiile sunt rare. Copiii mai mari pot avea dureri în inimă, „un sentiment de decolorare.“ Intensitatea simptomelor cauzate de hipoxie anemică și intoxicație.
In tractul respirator nu există modificări specifice. anemie aplastică este adesea complicata de pneumonie, care, în multe cazuri, este cauza morții.
De încălcări regulate ale tractului digestiv nu se observă. Unii copii cu sângerare pronunțată apar dureri abdominale periodic (cel mai probabil asociat cu hemoragii în mucoasa intestinelor, peritoneu), vărsături, și, uneori, hemoragie gastro-intestinală, hematurie, hemoragie în fundului de ochi.
În sângele periferic este anemia determinată, de obicei, de tip normocitară când curs acută, cu tendința de a hyperchromia - în subacută și normogiperhromii - curs cronic. În sindromul hemoragic marcat la unii pacienți, a redus indicele de culoare.
Gradul anemiei depinde de perioada de boală și desigur, de natură: moderat - în perioada inițială, pronunțată - în mijlocul bolii și extrem de dificil - în faza terminală. Mulți pacienți dezvăluie anizocitoză și poikilocitoză.
O trăsătură caracteristică a hipo-și anemie aplastică este lipsa simptomelor regenerative - reducerea numărului de reticulocite (chiar și cu anemie severă în normocytes din sângele periferic nu apar). Numărul de leucocite în sângele periferic a scăzut, leucopenie foarte stabil, chiar și în cazul aderării infecțiilor ary OMC. agranulotsitarnoy dobândește caracter determinat numărul de leucocite, neutropenie, limfocitoză comparativ cu 80-95%. VSH crescut considerabil - de la 20 la 70-80 sau chiar 90 mm / h. Una dintre cele mai importante caracteristici ale anemie aplastică este trombocitopenie. Anemia, leucopenie, trombocitopenie, de obicei cea mai pronunțată în anemie aplastică acută.
Atunci când studiile privind reducerea măduvei osoase găsi elementele sale celulare, întârzierea coacerii celulelor eritro leuko- și thrombocytopoiesis, după cum se poate aprecia pe baza nu numai vizualizarea frotiurilor măduvei osoase, dar, de asemenea, numărarea numărului absolut de celule. Aceste modificări sunt mai pronunțate în anemie aplastică severă. Potrivit lui MG Abramova (1979), un studiu al puncția măduvei osoase nu este o metodă decisivă de diagnosticare a hipo-și anemie aplastică. Acest lucru se datorează unui proces gradual de dezvoltare, care este ultima pentru a captura oasele plate, inclusiv piept. Chiar și cu leziuni semnificative de punctie de măduvă osoasă poate ajunge în centrul gemotsitopoeza conservate, creând o impresie falsă suficientă hematopoieza. Prin urmare, cea mai importantă valoare de diagnostic are examenul histologic in vivo a măduvei osoase, în care definesc o golire, înlocuirea țesutului adipos parenchimului medular.
Prognosticul cel mai favorabil se observă în anemia aplastică cronică, care se caracterizează printr-un flux relativ constant avanseaza periodic exacerbări urmate de remisiuni de durată diferită sub influența terapiei. Conform turbinei NS (1977), prognostic nefavorabil pentru adulți următoarele caracteristici: hemoglobina este mai mic de 50 g / l, numărul de leucocite din sângele periferic mai mic de 1,5x10⁹/ L, cantitatea de granulocitelor neutrofile leukogram mai mică de 20%, iar limfocitele - mai mult de 60%, limfocite mielograma mai mult de 50%. Simptomele adverse sunt sângerări severe și, de asemenea, aderarea complicațiilor infecțioase. Copiii au un prognostic slab indică neutropenie (numărul absolut granulocitele mai puțin 0,2H10⁹/ L) și numărul de limfocite în mielograma peste 85% (S. Lief și colab., 1975).
În diagnosticul hipo anemie aplastică foarte important să se ia în considerare bolile hematologice, leucemie acută mai ales, care curge cu leucopenia, ereditar și dobândit anemie hemolitica, purpura trombocitopenica idiopatica.
Principalele criterii sunt tabloul clinic, rezultatele sângele periferic, puncția măduvei osoase și biopsie, prin care prezintă o reducere a avanposturi hematopoiezei și infiltrarea grasă a măduvei osoase.
In tratamentul hipo-și anemie aplastică se folosesc ambele metode conservatoare și operaționale. Terapia poate avea succes numai dacă este integrat și a avut loc pe o perioadă lungă de timp. IV Koshel și colab (1984) indică necesitatea de spitalizare la timp (1-2 luni. De la începutul bolii) la o clinică de specialitate hematologic. În timpul spitalizării în termen de 3 luni. și mai mult de la debutul bolii prognoza pentru majoritatea copiilor este rău.
În prezent, se obțin rezultate bune atunci când se utilizează terapiile anabolizanți și corticosteroizi. In tratamentul anemiei aplastice sunt folosite hormoni glucocorticoizi pentru o lungă perioadă de timp - acestea reduc simptomele de sangerare, reduce producerea de anticorpi. Cu toate acestea, trebuie amintit că hormonilor corticosteroizi prezintă acțiune catabolică și inhibă procesele de proliferare. Mai eficiente în ceea ce privește efectul asupra sângelui dovedit androgeni, care stimulează producția renală a eritropoietinei, stem acționează asupra cineticii celulelor în repaus, promovând ieșirea lor din faza Quiescent. In pediatrie incercare de a aplica hormonilor anabolici au activitate androgenică mai mici: Dianabol, Nerobolum într-o doză zilnică de 1 mg / kg, retabolil 1 mg / kg per injecție o dată pe săptămână, oksimetanol 2-4 mg / kg greutate corporală zi. hormoni anabolizanți este recomandabil să se utilizeze o lungă perioadă de timp, timp de 6-8 luni. hormonii glucocorticoizi sunt administrați într-o doză de 1-2 mg / kg corp timp de 2-4 săptămâni. urmată de retragere treptată.
Terapia conservatoare tradiționale implică utilizarea de vitamine B (tiamina, piridoxina, ciancobalamina), folic, acid ascorbic, rutin, săruri de calciu Dicynonum. Efectul terapeutic este dat de transfuzie de trombocite, masa eritro, leucocite. În ciuda efectului rapid în ameliorarea sindroamele acute, la numirea de transfuzie trebuie să fie diferențiate de abordare, deoarece inhibă ulterior gemotsitopoez consolida hemosideroza, provoca precoce și tardive complicații ale transfuziei.
Indicații pentru nivelurile de transfuzie de hemoglobina sunt sub 80-90 g / l, iar cantitatea de celule roșii din sânge mai mici de 3 * 10¹²/ L. Din cauza anemiei aplastice prezenței hemosiderozei cronice utilizate Desferal, care se leagă și elimină excesul de fier din organism.
Terapia combinată a anemiei aplastice include, de asemenea, splenectomie. Potrivit Institutului de Pediatrie Stiinte Medicale din URSS (1981), 90% dintre copiii cu un rezultat favorabil al Splenectomia bolii a fost efectuată. În prezent, toți pacienții, cu excepția copiilor cu aplazie acută, se recomandă această operație. Care randamentul splenectomie mai mare decât înainte de a fi executat. În curs acută severă de anemie hipoplazica momentului optim pentru o intervenție chirurgicală sunt primele 1-3 luni. de la debutul bolii (IV Koshel și colab., 1984).
Splenectomia este destul de eficient în cazul în care preoperator și postoperator, perioada de urmarire, pacientul primește un set de terapie conservatoare.
În acută splenectomie anemie aplastică nu este prezentat. Poate crește doza de hormoni, dar fără extinderea cursului, numirea citostaticelor, anti-limfocitar (globulina T. Hanada și colab., 1987).
Tratamentul special este necesar să se combine cu activități comune, inclusiv nutriție, expunerea la aer curat, în perioada acută - repaus la pat stricte. pacienții cu anemie aplastică trebuie ținuți sub asepsie maximă. Când vă alăturați infecție secundară prescrie antibiotice.
În prezent, metoda promițătoare este tratamentul de transplant de măduvă osoasă, și sistemul de potrivire MLE-HLA.
La pacienții cu anemie imună dovedită geneza aplastică • folosit cu succes globulin antilimfocitică, care suprimă sinteza anticorpilor.
În timpul remisiune copii sunt supuse observației dispensar ca un medic pediatru local și hematolog. În ambulatoriu continua terapia de intretinere cu medicamente anabolici. Copiii trebuie să fie protejate de infecții. Atunci când o stare satisfăcătoare un copil poate merge la școală, dar necesitatea de a reduce sarcina de predare, scutirea de educație fizică și munca fizică.