Hemofilie A - hematologie practică copilarie

Hemofilia este cunoscut inca din cele mai vechi timpuri. Prima descriere științifică medicală a bolii a fost dat la medic arab de la Cordoba Alza-Gharavi în 1100, în mijlocul secolului al XIX-lea A. Schmidt, un profesor de la Universitatea din Tartu, a arătat că boala se bazează pe o încetinire semnificativă a coagulării sângelui. Ulterior, această lucrare a fost confirmată de J. N. Wrighf (1906), T. Sahl (1910), și altele. Pentru o lungă perioadă de timp considerată ca o formă nosologică singură hemofilie. Cu toate acestea, progresele în studiul de coagulare a sângelui posibil pentru a distinge mai multe forme ale bolii. Hemofilie A - cea mai comuna coagulopatia din cauza factorului deficit VIII - Antihemophilic globulina. Acum s-a arătat că factorul VIII este alcătuit din mai multe componente: 1) o parte coagulant - VIIIk- 2) Factor von Willebrand - VIII-FvW și 3) un antigen asociat cu Factor VI11-AG, este o parte proteină antigenică a factorului von Willebrand. In hemofilie Un nivel component redus dramatic VIIIk, în timp ce activitatea VIII-FvW și VI11-AH rămâne normală. Există, de asemenea, așa-numitul inhibitor de hemofilie A cauzate de producerea de anticorpi care inhibă factorul VIII, mai degrabă componenta VIIIk.

Fig. 16. Combinația de cromozomi in hemofilie si mostenirea unei gene anormale (A. Delatre, 1972)
Pe baza unui studiu de familii in care sufera de hemofilie, a concluzionat: 1) hemofilie - ereditar zabolevanie- 2) numai persoanele de sex masculin sufera pola- 3) femei în familie nu se imbolnavesc, dar pot fi conductoare (conductoare ale acestei caracteristici) - 4) sunt bolnavi nu toți oamenii din FAMILIA 5) bărbații nu transmite boala copiilor lor ereditară, și este transmis prin conductorii de sex feminin vnukam- 6) hemofilie are o tendință la o reducere cantitativă în generațiile următoare.
Hemofilia A este o boală ereditară clasică transmisă recesiv angajarea cromozomului X (Fig. 17).
Aproximativ 25% din hemofilie A sunt forme sporadice cauzate nu transmitere ereditară, iar noua mutatie genetica.
gena Hemofilie localizată pe cromozomul X - Xh. Femeile au kit de sex, a prezentat doi cromozomi X (XX). Așa-conductori femeile care sunt purtători heterozigote trăsătură (xxh), manifestări de obicei clinice ale bolii nu apar în legătură cu influența corective X normale cromozom. În prezent, sa dovedit că a transportatorilor trăsătură heterozigoți factor VIII nivel este redus. Lipsa manifestărilor clinice în majoritatea cazurilor, deoarece nivelul normal al factorului variază într-o gamă largă (de la 50% la 200%) și chiar reducerea teoretică în purtători heterozigoți de 2 ori păstrează o activitate de factor suficient de ridicat (25-100%), ambutisare hemoragică manifestări. Este cunoscut faptul că în operații trauma și hemoragice apar la factorul VIII nivelurile scad sub 20%, iar manifestările hemoragice spontane - mai puțin de 5%.

Fig. 17. schema de moștenire hemofilie (A. Chapella și colab., 1961)

Fig. 18. Distribuția conductoarele hemofilie prin genealogiilor pe dovedit posibil și potențialul

Barbatii au kit sex, a prezentat cromozomi X si Y (XY). Când primirea genei anormale (XhY) semnele clinice ale bolii, deoarece nu conține o genă cromozom Y responsabil pentru sinteza factorului VIII, și nu poate compensa deficitul existent.
Conform regulilor recesivă, legată de moștenire X-legată de bărbați căsătoriți cu hemofilie, iar femeile sănătoase se nasc fii sănătoși. Ei primesc un cromozom X normal de la mama, pierde gena anormala si nu transmite boala la puii lor. Toți s-au născut din această căsătorie fetele sunt purtători ai genei heterozigote anormale, conductori semnificative de hemofilie, care le pot dezvolta în fiii lor.
Din căsătoria unui om sănătos și o femeie - un conductor de încredere cu hemofilie egală probabilitate poate fi născut din ambii pacienți și fii sănătoși. Ca și în fată egală probabilitate născuți care pot sau nu pot fi purtători heterozigoți genei Haemophilus, în acest din urmă caz, hemofilie transmitere moșteniți întreruptă din cauza pierderii de gene anormale (Fig. 16). 3. S. H. E. și Barkagan Suhoveeva (1969) a descris așa numita cofactor sau componenta autozomale, hemofilie, în care fiul deficit de factor VIII a fost moștenit de la tatăl său.
Un posibil motiv pentru hemofilie așa-numitele femei este cauzată de bărbați căsătoriți cu hemofilie, o femeie - un conductor de incredere hemofilie. În acest caz, la fiicele naștere au aceleași cote pot fi purtători heterozigoți și cedenți hemofilie sau homozigotă cu hemofilie severă imagine dslinicheskoy. Sons din această căsătorie au aceleași șanse de a fi hemofilia sănătoși sau bolnavi.
În ultimele decenii, in conformitate cu concluziile OMS, numarul de persoane cu hemofilie și cu hemofilie conductori din populație a crescut. Și a marcat creșterea în forme ereditare ale bolii, mai degrabă decât formele mutante sporadice. Acest lucru se datorează o scădere semnificativă a mortalității infantile de hemofilie asociată cu eficiența terapiei moderne. Pacientii cu hemofilie traiesc la varsta mijlocie, casatorit, produce urmasi, jumatatea de sex feminin din care este transferà de hemofilie. Prin urmare, sunt de actualitate consiliere genetica si detectarea transportatorilor heterozigot unei gene anormale. Conform schemei convenționale (GM Abdullaev, 1973) conductoarele hemofilie femele sunt împărțite în trei grupe, în funcție de capacitatea de a transfera semnul aberant de moștenire (Fig. 18).

Fig. 19. Locul de gene de pe cromozomul X

conductoare dovedita hemofilia: a) fiica gemofiliey- pacienți B), femeile cu cel putin doi fii, pacienții gemofiliey- c) femeile cu singurul ei fiu cu hemofilie, și o fiică - dovedită g konduktora-), femeile cu cel puțin două fiice - dovedit d) femeile konduktorov- cu unicul fiu cu hemofilie, prezența în rudele de familie a pacienților cu hemofilie.
conductoare posibile: o femeie care are numai ei fiu cu hemofilie, fara natura familie a bolii. Potențialii dirijori: Surori hemofilicii încă nu au copii.
Pentru a identifica femeile-conductori în familiile în care există hemofilicii, efectuat cercetări clinice și genetice, după cum urmează: 1. Studiul pedigree probandului de familie, care dezvăluie dovedit, posibil și potențiale conductori hemofilie. 2. Determinarea cantitativă a factorului VIII în sângele femeilor - conductori de hemofilie, care, potrivit unor autori, este de mare importanță pentru identificarea transportatorilor heterozigote ai genei anormale. Cu toate acestea, există dificultăți asociate cu variații mari în standardele de performanță (50-200%) și, prin urmare, judeca în mod fiabil a transportatorilor heterozigot de posibilă numai dacă stabil marcat factor de reducere sub 45%. 3. Metode imunologici - Activitatea de investigare procoagulantă a factorului VIII care posedă proprietăți antigenice, reacțiile de imunoprecipitare (OP Ivy și colab., 1977).
YN Tokareff, G. A.Alekseev și OP Ivy (1977) a relevat o serie de markeri genetici cu relevanță în definiția transportatorilor heterozigot de hemofilie A. Haemophilus gene situate pe cromozomul X la o distanță scurtă de gena daltonism (Figura . 19). Examinarea dovedit conductorilor și posibila încălcare a pragului este detectată o capacitate hemofilia tsvetorazlichitelnoy mai mult de 60% dintre femei, în timp ce în răspândirea de sex feminin generală de frecvență a populației a acestei boli este de 0,5%. tulburări de vedere color poate servi ca un marker genetic pentru a identifica conductorilor dovedit pacientii cu hemofilie in familii. Detectarea heterozigoți și consiliere genetică sunt importante în prevenirea apariției pacienților cu hemofilie, este ținută în familiile pacienților cu hemofilie și familiile lor și să urmărească aceste obiective (OP Ivy și colab., 1977): 1) pacienții trebuie să învețe natura bolii și capacitatea de a transfera la copii cu 2 sale) în cazul în care există un copil bolnav - pentru a studia manifestările clinice ale bolii, efectele complicațiilor și să se familiarizeze cu metodele moderne de tratament gemofilii- 3) obține informațiile necesare în Riscurile posibile pentru nașterea familiei unui copil cu hemofilie.
În conformitate cu recomandările Comitetului de experți OMS (1975) privind genetica consilier într-o oarecare măsură, pentru a evalua riscul și să explice părinților săi. Dar el nu dă un aviz definitiv cu privire la posibilitatea de a continua descendenților. Dreptul de a alege aparține părinților înșiși. Mai ales precizia de estimare depinde de o serie de factori care determina timpul de consultare nu este posibilă. sondaj cuprinzătoare a femeilor face posibilă identificarea transportatorilor heterozigote ale genei Haemophilus, dar un rezultat negativ nu exclude posibilitatea ca operatorul de transport heterozigot.
În condiții moderne, este posibil să se determine sexul fătului în stadii incipiente, dacă se dorește, permițând părinților să-și petreacă avortul. Părinții trebuie să știe că căsătoria dintre un bărbat cu hemofilie, iar femeile sănătoase se nasc băieți sănătoși. Prin urmare, este de dorit să se limiteze nașterea fiilor, ca fetele sunt obligate să fie purtători heterozigoți. Ideal în ceea ce privește întreruperea răspândirii în continuare a hemofilia este o căsătorie fără copii la femele heterozigoți. Nașterea copiilor are un grad ridicat de probabilitate ca copilul va fi hemofilie. Deci, dacă femeile heterozigote vor avea numai fiice în familie, acest lucru va reduce probabilitatea de pacienti din descendenților, dar nu va împiedica apariția lor.
Literatura de specialitate descrie zeci de așa-numita hemofilie de sex feminin (Barkagan 3. S., E. H. Suhoveeva, 1969- Barrow și M. E. V. J. Graham, 1975), care nu pot fi explicate numai transport homozigota (XhXh) . Identifica mai multe grupuri majore de hemofilie de sex feminin: 1. gena Homozigota transport Haemophilus dublă (XhXh) -cu nașterea fetelor căsătorite bărbați cu hemofilie și dirijor de sex feminin. 2. Manifestările clinice ale hemofiliei ușoare la unele femei-conductori, Haemophilus purtători heterozigoți ai genei. Există forme severe, care sunt observate la femeile heterozigote și sunt asociate cu mutația suplimentară a genei responsabile de sinteza factorului VIII în cromozomul X normal. 3. Prezența set incomplet de cromozomi sexuali (CW). La primirea genei anormale (Xh0) boala apare ca oameni ai familiei, în formă severă. 4. feminizarea testiculara: in celulele germinale este sarbatorita set de cromozomi de sex feminin XX, și în somatică kletkah- de sex masculin XY. 5. deficit de factor VIII este mostenita autosomal dominanta. Această variantă clinică nu este o boala von Willebrand. Bolnav și băieți și fete.

Tabelul 35. Feedback nivelurile de factor VIII cu simptome clinice de hemofilie (WHO, 1975)

Tabloul clinic se caracterizeaza prin hemoragii recurente hemofilie având diferite localizare (sângerări ale membranelor mucoase, traumatisme sângerări prelungite, sângerări la nivelul articulațiilor, hematoame, hematurie, și așa mai departe. D.). Mai mult decât atât, manifestările hemoragice sunt o anumită evoluție de vârstă. Copiii se nasc cu hemofilie, dar simptomele clinice ale bolii, în perioada de nou-născut, de regulă, lipsit. Acest fenomen de a încerca să explice acțiunile corective de lapte care conțin factori tromboplasticheskie umani. În cazul în care hemofilia este încă evidentă la nou-nascut poate fi sangerari abundente din cordonul ombilical. La sugari sângerare prelungită poate să apară la trunchierea sau rupe frenum. De obicei, primele simptome de hemofilie apar până la sfârșitul anului 1 sau la viața de 2-3 ani. Există o relație certă de severitate hemofiliei și momentul apariției simptomelor clinice. Formele ușoare se manifestă mai târziu în viață, descrise cazuri de apariție a primelor simptome ale bolii, la vârsta de 20-23 de ani. Formele severe de la o vârstă timpurie oferă un tablou clinic detaliat cu hemartroza acută. Severitatea manifestări clinice de hemofilie Factor VIII este determinată de nivelul din sânge (Tabel. 35).
Pe baza acestui criteriu de severitate secreta mai multe forme de hemofilie: a) nivelurile de factor VIII sub 1% - formate grele b) de la 1 până la 5% - media tyazhesti- c) de la 5 la 10% - g legkaya-) de peste 10% - formă latentă.
Pentru scopuri practice, este de asemenea posibil să se utilizeze o clasificare propusă Barkaganom 3. P. (1980): a) nivelul factorului VIII la 0 la 1 - gemofilii- foarte severă b) de la 1 până la 2% - tyazhelaya- c) de la 2 la 5% - tyazhesti- g medie) peste 5% - formă ușoară, dar cu posibilitatea unor proceduri severe și chiar fatale sângerare cu leziuni și chirurgicale efectuate fără terapie de substituție adecvată.
La copii, primii 3 ani de viata, boala are anumite osobennostm, în special, nu hemartroza. Una dintre primele și simptomele caracteristice ale hemofiliei precoce sunt sangerare la nivelul mucoasei orale. Acestea rezultă din prejudiciul suferit de diverse jucării și obiecte care de multe ori copiii iau în gură. In timpul eruptia dintilor, de obicei, observate neobilnye sângerări gingivale. Cu toate acestea, apariția dinților traumatizare suplimentară plină de orală mucoasa - limba mușcătură însoțită de sângerare prelungită. Foarte periculos sângerare mucoasa laringiană. Ele apar la copii, la motivele cele mai frivole, cum ar fi tensiunea corzilor vocale în timpul plângând, țipând, tuse. Aceste sângerări precum și sângerări ale membranelor mucoase ale cavităților nazale și orale, sunt pline de pericol de asfixiere, cheaguri de sânge și congestie la nivelul tractului respirator superior. Trebuie remarcat faptul că procedurile medicale pot provoca, de asemenea, sangerari abundente. Uneori detectate hemofilie în timpul injectării într-o patologie somatică sau în timpul vaccinării. Atunci când motorul se extinde domeniul de aplicare al copilului, el începe să se ridice, mers pe jos, desigur, posibilitatea de a crește trauma. Copiii cad de multe ori în această perioadă, creșterea cantității de sângerare nazală, hematoame apar mai ales pe fata si trunchi. Dacă încălcați integritatea pielii apar sângerări, care durează de la câteva ore la câteva zile, în mod clar un prejudiciu inadecvat. Aspectul de sângerare poate fi asociată cu orice traumă, dar de multe ori observate în hemofilie, manifestări hemoragice spontane, cauza care este neclar. Sangerarea in hematomul tesuturilor moi poate fi subcutanată, intramusculară, intramusculară. Hematoame apar în articulațiile umerilor, piept, abdomen, gât și așa mai departe .. În unele cazuri, hematom extinse comprima trunchiurilor nervoase sau artere periferice mari, provocând o încălcare a sensibilității, pareza. La copiii mai mari hematom intramuscular apar sub influența traumatismelor, mișcare incomode, sau în mod spontan (de obicei cu hemofilie severă). Clinic cu hemoragii în mușchi deranjat starea generala, durere apare in timpul pacientii cu febra de sânge de resorbție, există sclera subikterichnost. Hemoragiile mari duc la anemie. Cel mai adesea hemoragiile întâmpla în vițel, fesier, mușchii pectorali, mușchii antebrațului, uneori, în mușchiul iliopsoas. obrajii hematoame frecvente. După trei ani, atunci când copiii încep să ducă un stil de viață foarte activ - alergare, sărituri, să participe la jocuri în aer liber, este una dintre cele mai frecvente simptome de hemofilie A - sângerare la nivelul articulațiilor - hemartroza. In formele mai blande ale bolii acest simptom poate fi absent la severă - să apară la o vârstă mai devreme. În cursul ulterioară a bolii în aspectul de vârstă predomină sângerări la nivelul articulațiilor. Conform frecventa simptomelor clinice de hemarthrosises hemofilie ocupă primul loc. Hemoragiile sunt, de obicei, în genunchi, cot, glezna, mult mai puțin - în umăr, șold, încheietura mâinii și a articulațiilor mici ale mâinilor și picioarelor. Cauze externe ale acestora, sunt de obicei ușoare. La primul sânge hemartroza acută poate dispărea complet cu timpul. Hemartroza clinic caracterizat printr-o creștere rapidă a volumului de articulare, durere, piele peste ea este tensionată, hyperemic, fierbinte la atingere. Cu hemoragie a continua creste durere, copiii sunt ferite, desigur, a fost poziția forțată. Mișcarea în comun brusc dureros. În timpul mișcării poate fi determinată de fluctuație. Atunci când resorbția de sânge poate fi intoxicație moderată, febra, leucocitoza, creșterea vitezei de sedimentare a hematiilor. Formele ușoare de acute resorbție end hemartroza de sânge timp de 7-12 zile și restabilirea funcției articulare. Mai multe forme severe pot dura 3-4 săptămâni. Cu repetate sângerare în sânge articulațiilor nu este complet absorbit. format treptat un proces productiv care deformează comun. Uneori, îmbinate prin inflamarea membranelor sinoviale, contribuind la curs cronic al procesului și încălcare a funcției articulare. Impreuna cu artrita cronica dezvolta atrofie a mușchilor care susțin articulația.
Există trei tipuri de leziuni articulare în hemofilie: 1. acută hemartroza - primare și recurente, adesea observate la copii. 2. osteoartritei distructive cronică. 3. Sindromul reumatoid secundar (descrisă pentru prima Barkagan 3. P. și L. Egorov, 1969).
Formarea cronică distructive trece mai multe etape de osteoartrita, care delimitează pe baza constatărilor clinice si radiologice. hematologi domestice preluate de clasificare EZ Novikova (1967), care a marcat stadiul leziunilor articulațiilor în hemofilie.
In primul sau cel mai devreme, etapa de volum comun poate fi crescută (cu extinderea spatiului articular) din cauza hemoragiei. „La rece“ perioadă a funcției articulare nu este afectata, dar radiografia poate detecta ingrosarea capsulei articulare și sigiliul. În a doua etapă, există modificări tipice în departamentul epifiza subcondral - marginea Uzury, formarea de chisturi simple, ovale și mici distrugeri celulare. Mai osteoporoză pronunțată, spațiu comun este salvat, dar poate fi un moderat redus. Poate că o scădere moderată a funcției articulare, care se manifestă o gamă mică de mișcare limitată în ea, tulburarile de mers, atrofiei musculare.
În a treia etapă a îmbinării a crescut dramatic, deformate, de multe ori inegale și deluroasă la atingere, în contrast cu imaginea părții sale a membrului, care este definit prin atrofiei musculare exprimare. Mobilitatea articulațiilor afectate într-o măsură mai mare sau mai mică este limitată, datorită atât boala foarte comun, precum și cu modificări ale mușchilor și tendoanelor, care sunt adesea scurtate, ceea ce duce la dezvoltarea de „picior de cal“, și alte încălcări ale limitării funcției membrelor. Suprafața radiografică articulare ale articulațiilor și îngroșate epifiza brusc deformate extins prin hiperostoza, diafiză redus redus spațiu comun. osteoporoza Exprimat, apar cu ușurință fracturi intraarticulare. În femurul - semnele distrugerii substanței osoase în fosa intercondiliene. Rotula este parțial distrusă. cartilajul intraarticular este distrus, cavitatea articulara detecta deplasarea de a organiza formarea cheagurilor de sânge, fragmente cartilaginoase.
În etapa a IV funcția comună este aproape complet pierdut, spațiul comun este redus, slab conturată pe radiografiile sunt adesea zaraschena țesut conjunctiv. Scleroza Exprimat de departamente osului subcondral, combinate cu uzuratsiey semnificativă și epifizei chistică. Sunt fracturi intraarticulare patologice. Bony anchiloza extrem de rare.