Tifoidă dializă - numele justificării - Peritonita

Ultima întrebare crucială care trebuie rezolvată în justificarea nevoia de dializa abdominala - este problema măsurii în care metoda are dreptul numelui său. De fapt, ceea ce este în joc? La spălarea cavității abdominale sau utilizarea peritoneul ca membrană de dializă? Pot face la peritonită precum și în absența modificărilor inflamatorii în peritoneu, gradientul de concentrație utilizat pe ambele părți ale membranei de dializă naturale pentru îndepărtarea substanțelor toxice din organism?
În cazul în care valabilitatea conceptului, am abordat deja parțial această problemă atunci când a investigat toxicitatea dializat care trece prin cavitatea abdominală a pacienților în faza terminală a unei toxice sau peritonită. Totusi aici sunt descrise în mod constant sistem experimental, care ne-a condus să credem că dializa abdominala justifică numele.

Fig. 50. Dinamica modificărilor la animalele anesteziate temperatura corpului in timpul hipotermic dializa flux abdominal.
1- Temperatura kishke- direct 2 - subcutanat temperatură 3 - temperatura dializata- 4 - temperatura fluidului de intrare (în detaliu LL Gilver).

Fig. 49. Dinamica modificărilor temperaturii corpului a neanesteziați animal in timpul hipotermic dializa flow abdominal.
1 - temperatura în directă kishke- 2 - subcutanat temperatură-3 - 4 Temperatura dializata- intrarea temperatura lichidului (LL Gilver în detaliu).

Obiectivul principal al acestor experimente a fost de a clarifica problema dacă își păstrează peritoneului sale peritonită în timpul proprietăților de dializă, adică. E. Dacă există ieșire a substanțelor individuale din mediul de dializă, în prezența unui gradient de concentrație.
Prima sa serie de experimente efectuate pe animale cu peritonite fecale experimentale și microbiană a permis să răspundă la această întrebare afirmativ, cel puțin în raport cu electroliti majori, azotul rezidual și proteine. De la intrarea în abdominale fluid cavitatea dializa sau proteine ​​și nici, desigur, nu conțin toxine azotați și sânge sunt variate în diferite experimente, respectiv, în termen de 6,3-8,3 g%, 20-90 mg%, gradientul de concentrație existentă le ieșire condiționat prin peritoneu. În cazurile în care gradientul de concentrație avut loc în ceea ce privește anumite electroliți, concentrația acesteia sa schimbat atât în ​​sânge, cât și în dializat și în unele cazuri, aceste modificări sunt de lungă durată. De exemplu, hipopotasemie, marcat de noi inainte de dializa intr-unul dintre experimente, unul a fost complet compensat pentru procedura de dializă de 3 ore, iar a doua zi sângele a fost conținutul normal de potasiu.
Acesta a fost cazul cu dializa de flux. Cu toate acestea, așa cum se arată prin studii efectuate în mod specific cu unul dintre participanții la munca noastră EB Gorbovitskim, diferențe semnificative între fluxul de fracționare și dializă față de excreția electroliților și a produselor metabolismul proteinelor acolo, și, în consecință, alegerea dializă în dezvoltarea programului său este determinat de alți factori. Un astfel de factor poate fi faptul că, atunci când peritonită dializa peritoneală și are o excreție specială sarcina substanțelor toxice care circulă liber în sânge sau fixat pe fibrină, picătură de exudat acumulate în cavitatea abdominală. Se pune întrebarea dacă există, de fapt, penetrarea prin peritoneu în cavitatea peritoneală liberă a substanțelor care circulă în sânge? Acesta a fost testat în două serii de experimente.
In prima serie de 2,5 ore câini anesteziați au fost injectate intravenos la 5 litri de dializat conținând kardiotrast. În toate cazurile, examinarea cu raze X indică prezența unei cantități semnificative abdominale libere de lichid de contrast. Astfel, conceptul oferind o ieșire din fluxul sanguin în cavitatea peritoneală liberă nu numai apa, ci substanțe organice și krupnomolekulyarnyh fost demonstrată experimental. Acest lucru, cu toate acestea, nu rezolvă întreaga problemă, din moment ce problema posibilitatea de a stabili krupnomolekulyarnyh substanțe, în special substanțe toxice ale naturii proteine, a rămas deschisă.
Am încercat să răspundă în a doua serie de experimente, în care toxina ca model folosit administrat intravenos proteină heterogenă (ser terapeutic). Aplicând procedeul de mai sus o detectare de proteine ​​prin reacții de precipitare, am constatat că la animale atât sănătoși și pacienți cu peritonită, antigenul conținute în fluidul peritoneal în timpul dializei și este excretată în dializat. În acest ultim caz, rata de excreție a proteinei eterogene a fost semnificativ mai mare și sunt direct dependente de rata de schimb a mediului de dializă. Astfel, din punct de vedere al posibilității de eliminare a toxinelor, circulă liber în dializa peritoneală fluxul de sange are un avantaj clar asupra fractionata.
Rezultatele acestor experimente au fost baza de aplicare clinică de dializă a fluxului abdominal pentru tratarea pacientilor in fazele toxice si terminale ale peritonitei. Deși rezultatele acestor studii sunt descrise de noi mai sus, este necesar să se reamintească cititorului că folosind probe biologice am fost capabili să detecteze substanțele toxice în dializat care curge din cavitatea abdominală a pacienților. Dacă considerând astfel absența exudat îndepărtat masa de operație pas sau prima toxicitate spălături turbiditate nu este posedat, în timp ce soluția de dializă transparentă a devenit din ce în ce proprietăți toxice pronunțate apar toate motivele cu o creștere a toxicității clinice, că toxicitatea Dializat datorită prezenței substanțelor prin peritoneu difuziune sau desorbită din sânge la fibrinei overlay în cavitatea abdominală.
Astfel, cititorul poate verifica cu noi că inflamația peritoneului nu împiedică manifestarea proprietăților sale de dializă. Acesta este un argument incontestabil în favoarea dializei abdominale, în general, și a debitului, asigurând rata maximă de detoxifiere în special. În același timp proprietăți de conservare dializă peritoneală și în condiții de inflamație este unul dintre punctele care determină un anumit pericol de aplicare a acestei metode.
Faptul este că, chiar compoziția cea mai complexă soluție de dializă nu se poate reproduce sau mineral cu precizie, cu atât mai puțin de proteine ​​din sânge oglindă. Acest lucru duce inevitabil la apariția gradientului de concentrație dintre sânge și mediul artificial se umple cavitatea peritoneală, și, prin urmare, la pierderea acelor substanțe care sunt în sânge și care nu este prezent în soluția de dializă. Este vorba în primul rând despre elementele de urme și a materiei organice, care nu a fost încă introdus în orice dializat. Este evident că, la un debit mare de moduri de dializa de pierdere de căldură poate fi atât de mare, încât propriile lor mecanisme compensatorii pentru mobilizarea depot
și intrarea în sângele materialelor pierdute nu sunt suficiente. În acest caz, doar contabilizarea pierderilor și înlocuirea la timp a acestora de către plasmă intravenoasă poate preveni dezvoltarea de complicații nedorite.
Pericolele legate de dializa abdominala, acest lucru nu se epuizează. Ca și în cazul fracționat și în special atunci când metoda de curgere, sau care deține o presiune ușor negativă, normal cavitatea abdominală (conform Overholt, de la 2 la 10 cm de apă. V.), înlocuit imediat cu o valoare pozitivă este determinată de înălțimea coloanei de fluid, de umplere cavitatea abdominală. Este cu siguranță, creează un mediu neobișnuit pentru fluxul de sânge în organele abdominale, ca fluxul venos dificil. În ceea ce privește fluxul de dializă chiar și cea mai mică dificultate de ieșire de dializat din cavitatea abdominală poate duce la o creștere bruscă a presiunii și tulburări circulatorii severe, care la rândul său va duce la disfunctii ale organelor vitale, chiar și în afara cavității abdominale.
Dar acest lucru nu este suficient. După cum sa stabilit experimental, dializa peritoneală, și mai ales de curgere, o iritație anormală peritoneală la un organism receptori și, prin urmare, nu poate provoca reflexe nedorite. novocaină este imposibil de a elimina aceste reacții blocarea receptorilor reflex, deoarece, așa cum sa arătat mai sus, utilizarea unor concentrații mari de anestezice peritoneului, exercita un efect toxic dramatic. Se pare că utilizarea pe termen lung nesigure și de concentrații scăzute de novocaină, care elimina reflexul acțiunilor ganglioblokiruyuschimi forței de reacție crescute adânc în sânge de anestezic.
Astfel, pe termen lung adăpostirii dializei peritoneale abdominale este iritația inevitabilă a receptorilor, cu toate consecințele nedorite.
Dacă adăugați la toate aspectele negative identificate de experiment și metodele existente care rezultă, devine clar faptul că dializa abdominala, precum si hemodializa, by-pass cardiopulmonar și alte metode complexe pentru a înlocui și compensa pentru funcțiile de timp pierdut, este departe de a fi indiferenți față de impactul și poate fi folosit numai atunci când nu se poate face fără ea.
Fara indoiala că indicatii pentru dializa abdominala sunt toxice peritonită fază stadiu tardiv și în fază terminală. Dar va exista o dializă eficace în aceste condiții extreme? Și dacă se dovedește că, din cauza modului în care părțile acțiunii sale?
Răspunsul la aceste întrebări pot fi obținute numai în experimente în care peritonită induse experimental fără dializă au condus întotdeauna la moartea animalelor. Am menționat deja că acest tip de modele experimentale au avut la dispoziție - 100% letalitate a fost observată în grupul de animale care au fost injectate în cavitatea abdominală de 60-65 miliarde de organisme microbiene, și 1 g de 30% suspensie de fecale de 1 kg de greutate .. Verificarea eficacității dializei abdominale ca întreg și componentele sale individuale, a fost realizat pe acest model.