Diagnosticul fazei reactive peritonitei - colecistita - peritonita

Am arătat deja că studiul în ultimii ani incidența structurii indică numărul tot mai mare de cazuri de apendicita acuta nu este numai, dar, de asemenea, de colecistita acuta. Rata de creștere este mult mai mare pentru colecistita acuta, ceea ce face acest diagnostic în ultimii ani sa mutat în locul al doilea dupa apendicita. Precum și apendicita, forme non-distructive ale colecistita nu sunt sursa de peritonită. Peritonita complică doar forme distructive, și așa mai departe faptul că trebuie să se întâlnească mai des cu peritonită pe baza colecistită, în sine, o dovadă creșterea formelor distructive ale bolii.
Peritonita care provine de la o vezica biliara inflamat este intotdeauna un motiv de chirurgi speciale de alarmă. Conform credintei populare, peritonita biliar deosebit de periculoase, deoarece prezența bilei în exudatul inflamator nu provoacă numai interoceptors iritare suplimentară peritoneu și organele abdominale, dar, de asemenea, are un efect toxic specific. Acest lucru este adevărat, dar nu întreg.
Prin studierea datelor în tabele. 15, vedem că faza reactivă de peritonita la o colecistită distructivă este mai mult excepția decât regula: pacientii ajung la spital a fost în mare parte în faza toxică peritonitei. Acest lucru nu se datorează lipsei de uzură sau de simptome (așa cum vom arăta în curând), și factorul psihologic al planului.
Orice lucrător medical și non-medicale, chiar și în țara noastră „a mâncat în carne și sânge“, credința că, în cazurile de apendicita acuta suspectate, pacientul trebuie spitalizat imediat, la fel ca în cazul confirmării diagnosticului va funcționa imediat. Aceasta este o mare realizare și bune medici, și, deși cu diagnosticul „apendicita“ este adesea spitalizat pacientii cu orice diagnostic pana la durerile de muncă, rezultatul orientării generale de spitalizare pentru apendicita acuta nu ar trebui să fie umbrite de aceste subquality. Cu alte cuvinte, suspiciunea de apendicita acută creează în toate straturile populației merita o situație de alarmă. În colecistită acută, în contrast, este dominat de situația nemeritată de automultumire si pacienti in cele mai multe cazuri sunt spitalizate doar atunci când semne evidente de peritonită, deoarece fiecare GP știe că spitalizarea imediată a pacientului cu colecistita acută nu înseamnă că, chiar dacă există o formă distructivă a acesteia trebuie să fie funcționează la o dată și cu același succes se va face în dimineața sau chiar în câteva zile sau va fi, în general, tratate conservator. Acest factor psihologic explică internarea tardivă și, în consecință, faptul că pacienții cu peritonită pe baza colecistitei distructive de multe ori ajung deja în faza toxică a bolii - poate fi văzută ca materialul nostru, și în conformitate cu alte spitale.
Prin urmare, este clar că severitatea peritonită în astfel de cazuri este determinată nu numai de faptul că peritonita biliară, dar, de asemenea, faptul că pacienții sunt livrate la etapele ulterioare ale bolii.
Ceea ce explică această situație automulțumire?
Faptul că vezica biliară este în contrast cu apendicele plasat liber în cavitatea abdominală, este înconjurat de organe și ligamente din apropiere. Dacă inflamația, însoțită de edem al țesuturilor, un astfel de aranjament poate duce cu ușurință la degradarea vetrei delimitării fiabil din cavitatea abdominală. Astfel, formarea infiltrează cu inflamație distructive rară a apendicelui, este varianta convențională și cea mai comună colecistitei distructive. Acest lucru determină alegerea expectativă în spital, și chiar căile conservatoare de tratament a acestor pacienți.
Aceasta este în cazul în care se află motivul pentru automulțumire!

În ceea ce privește justificat? Luați în considerare această întrebare cu exemple concrete.
Pacientul P., în vârstă de 60 de ani, a fost internat într-un spital număr de 53 în decembrie 1965, la a 2-a zi a bolii, care a început acut cu atacuri de durere în cadranul din dreapta sus, însoțite de frisoane și febră până la 39,2 °. La primirea îndoială, în prezența colecistita acuta nu a fost: vezica biliara extinsa si dureroasa in mod clar este palpabil de tensiune a peretelui abdominal anterior, dar, evident, severitatea simptomelor de inflamație locală a peritoneului. Punct constelație biochimic la prezența procesului distructiv: proteinogramma după cum urmează: 48.5% albumine, globuline: 7,8% B, ar-14,1%, (3-15,2%, y-14,4%, . indicele de albumina-globulinei 0,94 glutamină-piruvat transaminazei-109.6 unități glutaminoschavelevouksusnoy - 103.7 unități (factor de 0,9), reacția difenilaminei - 0,220 unități de densitate optică, răspunsul la proteina seroreactivity - două cruci.
Pacientul nu a funcționat, și a început să trateze conservator. A doua zi, vezica biliară a scăzut, peritoneală simptom inflamație a dispărut. Durerea a devenit mai puțin intensă, dar a persistat, iar pacientul a fost ușor febrilă. În următoarele zile, starea ei nu a cauzat alarma. Rămâne în mod clar în dreapta sus cvadrant durere la palpare sau încearcă să pacient de mișcare. În ziua a 15-a proteinogramma semnificativ normalizat, dar aminoferaznaya activitatea serului sanguin crescut și raportul transaminazei a scăzut la 0,73, și creșterea sialoproteidov conținut - până la 0.260 unitate-ambii indicatori au arătat procesul distructiv a continuat. Pacientul a fost operat, de infiltrare izolat și îndepărtat vezicii biliare flegmonoasă modificat. Cursul postoperatorie a fost buna.
Într-un alt caz, o imagine similară, istorie și chiar vârsta pacientului a fost, de asemenea, stabilit o colecistită distructivă cu fenomene de iritație locală a peritoneului. constelație Biochemical a arătat o rezoluție mai rapidă a procesului distructiv, astfel încât pacientul a fost tratat conservator și descărcat în aceiași termeni ca primul pacient.
Comparând aceste două exemple, putem vedea că există diferențe semnificative în timpul procesului dintre ele. Mai multe severitate mare a condiției în primul caz a determinat chirurgii la un mod radical de tratament. Este o chestiune de tactici, și o să ne întoarcem la ea când vorbim despre tactica chirurg. Principalul lucru aici nu este diferența și similaritatea. În aceste două cazuri, și altele asemenea, ca și în multe altele, avem de-a face cu o anumită formă de peritonită locale limitate, atunci când apărare ale organismului ca un întreg mai mare decât forța de agresiune și o intervenție chirurgicală nu este o condiție decisivă pentru procesul de localizare pentru un rezultat favorabil. Avem un număr semnificativ (144) din aceste cazuri, deoarece studiul colecistitei acute distructive a fost subiectul unui studiu special de colegul nostru AI Greenfield.
Acest tip de proces distructiv este, fără îndoială, una dintre variantele de peritonita faze reactive. Cu toate acestea, nu ne-am luat-o ca un obiect de o atenție specială și, prin urmare, nu sunt incluse în tabel, deoarece cursul și tratamentul infiltrații - o problemă specială care nu sunt direct legate de subiectul nostru. Obiectivul nostru a fost de a investiga cazurile, atunci când procesul distructiv în vezica biliară, indiferent de cât de încredere este delimitat de cavitatea abdominală liber, ceea ce duce la dezvoltarea peritonitei progresive.
Luați în considerare astfel de realizări procesul patologic.
Pacientul A., in varsta de 75 de ani, a fost internat la chirurgie numărul ward 53 mai 1965, după 16 ore de la debutul simptom la diagnosticul de „colecistitei acute“. Totul a început brusc: dureri abdominale acute, vărsături de alimente cu bilă. La internare, pacientul a fost foarte emoționat și agitat. Limbă uscată și acoperită off-gri patină. Puls de 90 bătăi pe minut, o, respirație zgomotoasă ocupat, dar blând. Belly câteva umflate, dureroase în cadranul din dreapta sus, ci un simptom al inflamație a peritoneului nu este definit.
răspuns Leukocyte 14500, trecerea în formula au Schilling. Bilirubinemie 1,15 mg%, răspuns direct, rapid. indicele de protrombină 87, azotul rezidual 45,6 mg%. Proteinogramma (după 2 ore după prelevarea probelor de sânge): 52,4% albumine, globulinele: a1-8,2% a2-13,4% (13,7%, factorul de albumină-globulinei de 1,1, glutamina-piruvic transaminaza 112 unități glutamină oxaloacetică unitate 104, coeficientul 0,93, 0,310 unitate de reacție difenilamină optic proteină seroreactivity reacție plotnosti- -. patru transversale datorită colecistitei distructive (constelație, istorie și date obiective) și creșterea toxicității, pacientul a fost operat în ciuda faptului că fenomenele locale nu sunt progresia bolii Fie. La operațiune detectată colecistită gangrenoasă cu revårsat turbiditate, propagă de-a lungul canalului lateral dreapta jos cuvânt peritonită. Pacientul recuperat.
Exemplul de mai sus este o pauză de norocos, deoarece pacientul este internat și operat în timp util. Mult mai des, în această variantă de realizare a colecistitei distructive, ne întâlnim cu pacienții care sunt într-o fază de peritonită toxice, deoarece procesul de dezvoltare rapidă și toxicitatea este dezvăluit în următoarele câteva ore de la debutul. starea pacientului, în aceste cazuri, este cea mai serioasă preocupare. Faptul că ei nu sunt în zadar, poate fi văzut în exemplul următor.
Pacientul I., în vârstă de 54 de ani, s-au îmbolnăvit acut: dimineața după o masă grasă a apărut brusc dureri în cadranul din dreapta sus, a devenit dificil de a respira, iar apoi a fost vărsături, timp de 15-20 de minute purtau caracter îndărătnic, apoi vărsăturile diminuat, dar începutul unei frisoane uimitoare, urmată de care temperatura a crescut la 39 °. Medicul local, pacientul vizitat de P / 2 ore de la început un atac, găsit stare satisfăcătoare. piese de impulsuri, respectiv, de temperatură a rămas limba umedă, în dreapta tensiunea hipocondrul a fost clar anterior peretelui abdominal, peritoneului dar stimularea nu este determinată, stomacul a fost moale și maloboleznennym în alte departamente.
Utilizează în mod corespunzător (picaturi atropina, dieta, repaus la pat), și eliberarea unui certificat medical, doctorul a plecat fără alarmă, lăsând un record în cartea de vizită medicală: colecistita acută. După 2 ore, pacientul a primit mai rău, durerea din nou intensificat. Rudele numit doctorul local, dar el nu a fost acolo și au promis că vor da preocupările lor un medic imediat ce se întoarce. Chiar și după 3 ore, a fost cauzata de ingrijire acuta, medicul care a diagnosticat peritonită difuză și pacienții internați în spital, unde a fost operat într-o stare de toxicitate severă. deversare peritonita biliară a fost detectată provenind din schimbările distructive ale vezicii biliare. Deși țesutul înconjurător și bula a fost umflarea, procesul de delimitare nu este proizoshlo- cu bule de jos, brusc mărită emise în cavitatea abdominală liberă. Vezică urinară a fost îndepărtată și cavitatea abdominală este drenat în cadranul superior drept și în ambele canale laterale. Perioada postoperatorie a fost greu timp de 6 zile, dar sa încheiat în recuperare.
Bineînțeles, acest pacient ar trebui să fie examinate în secțiunea privind faza de peritonită toxice, dar ne-am dat acest exemplu aici pentru a avertiza împotriva atitudinii calm pentru diagnosticul de „colecistita acută“, în cazul în care istoria și tabloul clinic permite procesului distructiv suspiciune.
ocazii fericit când peritonita este posibil să se identifice și să opereze pe pacienți în faza reactivă, în absența procesului de delimitare datorită slăbiciunii forțelor de protecție, există încă rare. 6 dintre pacienții noștri au dovedit a fi doar unul pentru a fi un astfel de formular. În celelalte 5 cazuri, faza reactivă peritonitei dezvoltat deja pe fundalul accentul principal al distrugerii delimitare.
De exemplu, pacientul B., de 65 de ani, a fost tratată pe o baza in ambulatoriu de mai mulți ani cu privire la dureri în regiunea epigastrică, de multe ori cu erori de dieta, cu un diagnostic de „colecistită calculoasa cronice.“ De data aceasta durerea a fost foarte puternic pentru prima dată și a avut caracterul unei crize. Atacul a apărut 31/1 1965. În spital, pacientul a fost dus la numai 5 / II, dar într-o stare relativ bună, cu o limbă umedă, puls de echilibru și de respirație liberă. În dreapta hipocondrul infiltrare dureros palpabil. constelație biochimice au indicat existența unui incendiu distructiv, dar starea generală a pacientului nu provoacă anxietate și vă permite un tratament conservator.
După 3 zile, 8 / II în 1965, brusc a existat o mare durere în cadranul superior drept, a existat o iritație difuză a peritoneului în jumătatea dreaptă a abdomenului, limba a fost uscat, puls frecvent - până la 110 bătăi pe minut. Pacientul a fost operat de urgență pe - a găsit o mulțime de efuziune fiere în jurul infiltratul vezicii biliare cangrenă modificat. Vezică urinară îndepărtat, cavitatea abdominală este drenat și drenat. Fenomenele de toxicitate au fost păstrate 3 zile, după care a existat o îmbunătățire. Pacientul a fost externat.
Cu mici abateri în ambele direcții, în starea generală a pacientului este același model a fost observată la 4 pacienți rămași operate într-o fază de reactiv peritonitei. O trăsătură caracteristică a acestui grup de pacienți a fost că au fost internat in spital cu colecistită distructive, dar fără semne de peritonită care sa dezvoltat deja în spital și au fost detectate numai prin observare dinamică. faza reactivă de peritonită în astfel de cazuri este atât de scurtă durată, care, atunci când începe procesul de a generaliza chiar acasă, în ciuda simptomelor clare, rămâne de vedere medicii spitalului.
Astfel, diagnosticul de „fazei reactive peritonitei“ la o colecistită distructivă nu prezintă dificultăți deosebite, deoarece sindromul caracteristic este de obicei evidentă. Alături de simptomele generale nu au fost semnificativ diferite de peritonita fază reactivă cu alte procese distructive in cavitatea abdominala, simptome la fața locului clar exprimate. Sarcina principală a medicului nu este detectarea procesului distructiv - prezența sa nu este încă vorbește despre nevoia de peritonită chirurgie, și evaluarea dinamicii dezvoltării simptomelor. Creșterea simptomelor locale, în special inflamația peritoneului este turnat pe fondul stării generale a modificărilor de ponderare și teste biochimice (creșterea activității transaminazei, reacția difenilamină, activitatea succinat dehidrogenaza), demonstrează degradarea crescândă, determină diagnosticul și indicații pentru intervenție chirurgicală.