Diagnosticul fazei reactive peritonitei - ulcer perforat - peritonita

Următoarele în termenii unui grup de pacienți cu peritonite sunt pacienți cu ulcer gastric perforat sau ulcer duodenal. Un astfel de număr mare de acești pacienți, datorită faptului că, spre deosebire de alte boli chirurgicale acute ale cavității abdominale a unui ulcer gastric perforat sau ulcer duodenal este întotdeauna complicată de peritonită. În caz contrar, aceasta nu poate fi din cauza conținutului tractului digestiv de penetrare în cavitatea peritoneală liberă nu poate provoca un răspuns inflamator din peritoneu. Cu toate acestea, puterea de agresiune este diferită: dacă perforația apare pe stomacul gol în cavitatea abdominală devine o cantitate mică de conținut sau dacă gaura este acoperită cu țesuturile adiacente perforate pot avea un caracter favorabil și pauză abortive pentru etapa reactiv peritonitei în timpul procesului patologic.
Pacientul M., în vârstă de 28 de ani, a fost internat în spital, în iunie 1968, cu un diagnostic de „apendicita acută“. Boala a început 7 ore înainte de o durere ascuțită în stomac. După 2 ore, durerea diminuat, dar a fost în creștere de slăbiciune. Vizita la medicul a constatat o sensibilitate clinica pacient din regiunea iliacă dreaptă și l-au internat în departamentul de chirurgie. Când este privit dintr-o mare agitație, pacientul se plânge de gură uscată, puls și respirație un proces de învățare câteva (puls de 90 bătăi, respirație 20 pe minut). tensiune dramatică palpabilă jumătatea dreaptă a abdomenului, dullness Percuție hepatice este absent. Când fluoroscopie sub dreapta de gaz cupola diafragmă bandă. Deoarece prezența unui ulcer perforat nu este pusă la îndoială, pacientul a fost oferit tratament chirurgical, care a refuzat categoric, nu a ajutat și de convingere a rudelor. Apoi, prin nas în stomacul pacientului a intrat sonda pentru o aspirație constantă a conținutului, pacientul a fost transferat la nutriție parenterală. În seara zilei de starea lui sa deteriorat pulsul accelerat până la 100 bătăi pe minut, tensiunea peretelui abdominal este slăbit. Pacientul a continuat să refuze o intervenție chirurgicală și a fost continuată gestionarea conservatoare. Aceasta a avut loc în dimineața zilei de a fi îmbunătățite, însoțită de o încetinire a tensiunii pulsului și dispariția peretelui abdominal anterior. Pacientul calmat și după o zi suplimentară a fost în afara oricărui pericol.
Metoda de tratament pe care le-am folosit în acest caz, o lungă perioadă de timp este descris: tactici bazate pe calcularea unei perforație de acoperire realizată prin aspirație continuă a conținutului gastric. Cu toate acestea, atunci când este eliberat în cavitatea abdominală, chiar și o cantitate mică de conținut fiabil mod convențional - tratament chirurgical în timp util, care de obicei blochează dezvoltarea peritonitei în faza reactivă.
Mult mai rău, în cazul în care o perforație apare în stomac aglomerat atunci când conținutul mult. După cum se vede din tabelul. 13, chiar și livrarea precoce a pacienților în spital nu garantează procesul patologic de trecere la o fază toxică de peritonită. Astfel, forțele factorului agresiune pentru ulcere perforate este de o importanță deosebită în procesul de prognoză. Studiind Tabelul. 13 detectează și alte caracteristici ale peritonitei complicând ulcer perforat. În primul rând, descoperă clar legătura între momentul primirii și fazele de peritonită. În cazul în care boala a trecut de la data nu mai mult de 3 ore, marea majoritate a cazurilor avem de-a face cu faza peritonită reactivă, în cazul în 12 ore sau mai mult - cu o fază toxică. În al doilea rând, deși în unele cazuri de fază toxică începe în stadii incipiente de perforare, plumb nu este reactivitate alterată, iar puterea de agresiune ca atare. Acest lucru este determinat de luminozitatea simptomelor și tradiția stabilită, în conformitate cu care, la cea mai mică suspiciune unui pacient ulcer perforat trebuie spitalizat imediat. Poate că a fost această tradiție spitalele sunt obligate să mortalitate relativ scăzută dintr-un ulcer perforat.
Care este luminozitatea simptomelor? Nu în durerea-pumnal ca clasic în abdomen, care, potrivit autorilor vechi, a fost considerat simptom aproape patognomonice a unui ulcer perforat, și nu mai crude crize de durere, atât de insuportabile, încât pacientul țipat și în ambulanță, iar la recepție, și pe targa, când el a fost dus în sala de operație. Conform acestui strigăt de o bona cu experiență, chiar și fără să vadă pacientul a mers la medic cu cuvintele: „Se spală operatia - perforate driven“ Toate acestea au fost cunoscut la noi chiar acum două decenii, dar astăzi este extrem de rară. Dintre pacienții incluși în numerele indicate în tabel. 15, nu a existat nici un astfel de lucru.
Ce sa întâmplat? Și ce se întâmplă? debut acut, cu o creștere continuă a crizei durerii, până la dezvoltarea stare de soc cu slăbirea pulsului, transpirații reci, gemete, emoție mentale ascuțite pe fundalul imobilității - pictura rămâne astăzi. Cu toate acestea, în contrast, de zilele vechi durează o perioadă scurtă de timp, de 1-2 ore, astfel încât medicul local, mai frecvente la vizite la domiciliu si medici de spital rar.
Acesta vede un medic într-un spital?
Pacientul D., în vârstă de 34 de ani, a intrat în spital 19 / X 1965 dimineața plâns de dureri de stomac ascuțite și dificultăți de respirație. Ulcer a suferit înainte de aproximativ 4 ani - au fost dureri în stomac, arsuri la stomac, dar nu sunt tratate. Perforarea prins pacientul în modul de a lucra - orice durere abdominală acută, slăbiciune, bolnav o sudoare rece. Sa luat imediat cu ambulanta la departamentul de urgență al spitalului numărul 53, unde a fost examinat. Imobilitate, burtă de lemn, ritm cardiac de 60 de bătăi pe minut, dispariția monotonie hepatice, prezența Fâșia Gaza sub cupola diafragmei - nu este pusă la îndoială, în prezența pacienților cu ulcer perforat. El a fost operirovan- în canalul lateral dreapta găsit o cantitate mică de efuziune cu fereastra de bilă și perforarea deasupra ulcere caloase situate pe peretele anterior al duodenului. Procedura de rezecție gastrică SS Yudin, cavitatea abdominală este drenat. Cursul postoperatorie a fost fără evenimente.
Similar cu acest exemplu, am văzut 9 din 13, dar nu toate aceleași simptome în același timp luminos, cu toate că o combinație a acestora, de regulă, a permis diagnosticul.
Metodele subsidiare mai importanta radiografie, deoarece prezența gazului sub banda cu membrană dom rezolvă substanțial toate îndoielile în favoarea operațiunii de urgență.
Cu toate acestea, în ciuda tuturor acest lucru, nu în fiecare caz, diagnosticul pare clar. Destul de greșeală tipic, am spune chiar clasic, pentru că este în mod constant repetat, este de a stabili diagnosticul „apendicita“, în cazul în care există o perforație de ulcer duodenal. Această eroare este determinată ca urmare a scurgerilor a conținutului apariția simptomelor de apendicita pe canalul lateral dreapta în regiunea iliacă dreaptă. Dacă perforația acoperi stomac în jumătatea superioară poate fi iritații nedureroasă sau deja maloboleznennym și ascuțite a peritoneului în regiunea iliacă conduce medic la concluzia că trebuie să se confrunte cu forma distructive de apendicita.
Nu este nevoie pentru a da exemple: acestea sunt standard, iar singura diferență este dacă chirurgul de operare va fi capabil să înțeleagă diagnosticul adevărat atunci când un al doilea proces modificat pentru a merge imediat la laparotomiei și linia mediană a rezolva problema. Mult mai important pentru a arăta un exemplu de modul în care acest lucru se poate evita erorile înainte de a deschide cavitatea abdominală, deoarece, în acest caz important de a alege tăiat.
Pacientul K., în vârstă de 13 de ani, bolnav 12/03 1967-noapte a fost trezit de durere surdă în stomac, care este în continuă creștere și răspândirea dimineață la întregul abdomen. Mama să aibă grijă de fiul ei, a atras atenția asupra faptului că el a fost culcat nemișcat pe partea dreaptă, cu picioarele îndoite și capul aruncat pe podushke- acest contrast în comportamentul fiului său imprimat în memoria ei, și ea a spus despre el la medic, pentru venirea ca durere în stomac diminuat, rigiditate postura a dispărut. Pacientul ar putea sta în condiții de siguranță pe spate, și palparea abdomenului pentru a identifica simptomele tipice de apendicita acuta, cu care a fost admis la spital, însoțit de mama ei.
Medicul de gardă aplecat pentru a confirma diagnosticul în direcția, dar confundat două lucruri: încetinirea ritmului cardiac la 66 bătăi pe minut și povestea mamei. În ciuda faptului că dullness hepatică a fost păstrată, pacientul a căutat ecran mașină cu raze X și a găsit o bandă largă de gaz sub cupola diafragmei. Diagnosticul de „ulcer perforat“ a fost stabilit, iar pacientul a fost operat.
Și aici este un exemplu mai complex.
Pacientul E., în vârstă de 28, admis la spital 20 / V 1970 cu plangeri de durere ușoară în jumătatea dreaptă a abdomenului. A fost dus la o ambulanță pe o targă. Medicul de serviciu l-au văzut deja în departamentul de urgenta: un pacient culcat pe partea stângă cu cele date la picioare abdomenului și a susținut că este mai ușor. Starea generală este destul de satisfăcătoare. Pulsul 80 bătăi pe minut. presiunea arterială a fost 130/60 mm Hg. Art., Limba umed, acoperit cu floare alba, abdomenul este moale, moderat intens în regiunea iliacă dreaptă. Simptom Shchetkina - Blumberg nu este numit. lâncezeală hepatică este stocat. răspuns leucocitară 9400. De la atacul inceput a avut doar 2 ore să se bazeze pe biochimice constelație a fost prematur, dar poziția pacientului și istoricul (fără fenomene dispeptice) cauzate de chirurgi îndoieli cu privire la apendicita distructive. În plus, mai departe de istorie a arătat că pacientul a avut arsuri la stomac și de foame dureri.
In timp ce medicii se complăcea reflexii de diagnostic, durere devin mai slabe, pacientul se întoarse pe spate, iar peretele abdominal frontal este relaxat. Sub unitatea de gaz cu raze X cu ecran sub cupola diafragmei, iar nivelul de lichid nu a fost acolo. Sa decis să adopte o așteptăm și să vedem tactici. O oră mai târziu, pacientul a apărut brusc dureri în jumătatea dreaptă a abdomenului, care radiază în zona lombară dreapta, stomacul încordat. Medicii din nou la găsit culcat pe partea stângă. Între timp, un răspuns a fost primit de la laborator - în analiza de urină a modificărilor patologice nu a fost. Pacientul a intrat atropina, iar apoi zece minute mai târziu, durerea diminuat, iar pacientul chiar a adormit.
Privind din nou toate analizele și documentele cu dorința de a găsi mai multe informații, chirurg responsabil de serviciu a atras atenția asupra direcției medicului locale, in care urmeaza a fost scris: „bolnav acut în 16 ore și 30 de minute au fost durerea epigastrică. Durere intensificat, iar după o jumătate de oră a devenit intolerabilă. Pacientul a căzut la podea și acoperite cu sudoare rece. El a intrat kordiamin și să cheme o ambulanță la spital. Diagnostic - perforat apendicita ". Citiți acest post și compararea datelor de observare a acestora, chirurg responsabil de serviciu am ajuns la concluzia că pacientul perforat ulcer, și a efectuat o intervenție chirurgicală, printr-o incizie pe linia mediană. Diagnosticul a fost confirmat. Acesta a fost detectat și faza reactivă peritonitei. Toate de-a lungul canalului lateral dreapta relevat inflamație a peritoneului. Apendicele modificat secundar. Produs de un ulcer mic suturarea peretele anterior al duodenului, cavitatea abdominală este drenat. În această operațiune sa încheiat. Pacientul a revenit fără complicații.
Ca urmare, pe ce se bazează diagnosticul fazei reactive peritonitei cu un ulcer gastric perforat sau ulcer duodenal? În identificarea existenței perforație. Atâta timp cât există perforație, există o fază reactivă de peritonită, și, prin urmare indicațiile pentru intervenție chirurgicală. În acest scop, componentele necesare sunt constelație la distanță (ulcerativă), iar cel mai apropiat (natura crizei durerii) istoria, semne de inflamație a peritoneului, prezența de gaz liber în cupola diafragmei, detectat atât clinic cât și radiologic. constelație biochimic pentru detectarea procesului distructiv în această etapă nu este informativa ca vatra destructiv în sens ca colecistita sau apendicita, aici, și testele de laborator pot fi singurele dovezi tardive peritonitei care a dezvoltat faze toxice.