Clasificare - Peritonita

RATINGURI peritonită
Deoarece construcția clasificării depinde de prezentarea bolii, este recomandabil să se înceapă acest capitol, cu o definiție a peritonită.
Cartea IV Davydov „anatomie patologica si patogeneza bolilor umane“ (1958, vol. 2, p. 372) afirmă că „peritonită indica o inflamație a peritoneului.“ Extinderea în continuare această definiție, autorul a subliniat că distincția peritonită, acută și cronică, local și general. Problema peritonitei generale „a decis în funcție de prezența de lichid în abdomen“, dar diagnosticul se bazează pe prezentarea clinică și că autorul este descris în detaliu.
Deja aceasta din urmă spune că o descriere morfologică nu este suficient pentru a caracteriza peritonita ca o boala, chiar și în prezența tuturor semnelor morfologice ale inflamației. Se poate cita zeci de alte definiții ale morfologiei peritonita si clinicieni, dar toate se fierbe în cele din urmă până la formularea IV Davydov, și astfel nu poate satisface judecata clinică. Acest lucru este de înțeles. Fiecare chirurg mai mult sau mai puțin cu experiență de lucru în chirurgia de urgență poate duce exemple la deschiderea abdomenului a relevat o cantitate mare de puroi, iar boala este rapid și ușor se termină de recuperare, în timp ce în alte cazuri fenomene peritoneală, exprimate doar într-o zonă limitată, conduce rapid toxicoză și moartea pacientului. Prin urmare, încercările de a construi o clasificare peritonitei diferite clinicieni, deși pe baza definiției patologica a bolii, dar au fost caracterizate de dorința autorului de a găsi unele de sprijin, caracteristici suplimentare care au contribuit la crearea unei clasificări care satisface medicii în activitatea lor de zi cu zi.
Dacă traseze istoria clasificării peritonitei, așa cum, într-adevăr, și multe alte boli, lovind un aspect curios al acestui caz. Inițial, clasificarea se bazează pe semne clinice, apoi ca date noi este necesar să se extindă clasificarea existentă sau completați-l. Deci, există noi clasificări actualizate sau revizuite, care a criticat imediat. Clasificarea construit pe caracteristicile morfologice nu satisfac klinitsistov- semn pur clinic, care este baza clasificării, se întâlnește obiecții biochimist, morfologie, și așa mai departe .. În cele din urmă, există autorul, care reunește toate punctele de vedere și prezintă o clasificare generală, construit de toate conturile dintr-o dată . Clasificarea devine completă, și chiar exhaustivă, dar se pare că acum nu satisface pe nimeni, așa cum a devenit prea greoaie și destul de nepotrivit pentru utilizare.
Prin urmare, declarația clasificării enumerate în ordine cronologică - mod de neproductivă pentru a înțelege esența problemei. Mult mai profitabil să ia în considerare încercările de a construi o clasificare în funcție de ideile care sunt puse în baza lor. Din acest punct de vedere, o încercare de a clasifica peritonita dezvoltate în două direcții. Unul dintre ele pune sarcina principală de a lega tabloul clinic al peritonitei cu severitatea modificărilor morfologice. Deci, orice sugestii pentru a distinge peritonita, în funcție de prevalența procesului, la nivel local, limitat, general, difuze, scurgeri, generalizată, și așa mai departe. D. Cu toate acestea, autorii, folosind aceiași termeni, investind în ele un sens diferit, ceea ce complică foarte mult și fără o problemă complexă. PI Korzun (1940) consideră peritonitei difuze, în cazul în care se referă la etajele superioare și inferioare ale cavității abdominale, VY Shlapobersky (1958) consideră că peritonită distrugerea suficient de unul dintre etajele inferioare. N. Zemskov (1960), termenul „local“ peritonită își propune să înțeleagă procesul, care nu a trecut dincolo de o zonă topografic. Astfel, faptul că N. Zemskov a declarat peritonită locală, VY Shlapobersky se referă la vărsat. Încercarea de a clarifica această întrebare, VA Petrov (1967) a propus pentru a clasifica peritonita dinamicii procesului. El distinge două tipuri de peritonită difuză: prima se caracterizează prin leziuni ale peritoneului pe zone întinse, fără limite clare între peritoneu inflamate și noninflamed (VE Salishchev și BS Rozanov ar numi această peritonită difuză), al doilea se dezvoltă într-o zonă mică de peritoneu, cu o destul de clar limite (N. Zemskov peritonite ar numi locale). Prin același lucru spre o clasificare a peritonitei ar trebui să includă, de asemenea, încercările de a distinge peritonită în funcție de natura fluidului - seros, seroasă-hemoragic, hemoragic, fibrinoasă, seroplastic (N. Zemskov, 1940- VY Shlapobersky, și din 1956 . Davydovskiy,
1969, etc.) și conținutul cavității abdominale. - Putred, colic, fecal, etc ...

Fig. 1. fotomicrografie peritoneu vatra în zona de distrugere la peritonită „local“. Pacientul cu celule K. Focal rotund infiltrarea inflamatorie a straturilor profunde ale peritoneului parietal. Hematoxilina-eozină. Uv.h180 (A. R. C.).
Oferind o anumite clasificări valorice ale acestei tendințe (de fapt, prezența fiere, fecale și așa mai departe. N. Conținutul caracterizează o anumită măsură, tabloul clinic al peritonitei), trebuie spus că acestea nu îndeplinesc cerințele clinice, deoarece nu reflectă o dinamică coerentă a procesului datorită modificărilor reactive corp. Insuficien criterii morfologice și mai evident că, în ultimii ani, ca urmare a activa severitatea antibiotice a inflamației în cavitatea peritoneală, în special în peritoneu este extrem de mică și, în orice caz, nu este tipic pentru peritonită morfologie clasica (II Dorokhov, 1956 la O . Lisitsina B., 1957 etc.). Mai mult, studiile au arătat pacienți biopsii peritoneale operate (R. A.), modificări morfologice în diferite părți ale peritoneului și răspândirea inegală a procesului inflamator nu apare difuz și mozaic. microfloră Nesting din vatra peritoneal intermitent efectuate: zonele afectate sunt intercalate cu zone în care peritoneul are semne de leziuni ușoare (ris.1,2). Prin urmare, mai productive, în opinia noastră, este cealaltă direcție în crearea de clasificări peritonite, care se bazează pe încercări de a lua în considerare dinamica procesului patologic, și modificări în reactivitatea organismului ca întreg sau sistemele sale individuale.

Fig. 2. Micrograph peritoneului departe de centrul de inflamație în peritonită „locale“. Același pacient. Limfoleykotsitarnaya difuze de infiltrare a peritoneului parietal. Hematoxilina-eozină. Uv.h260 (A. R. C.).
Un exemplu de încercări, prin modul în care unul dintre primii, se îndepărteze de condițiile aspre impuse clasificare terminologie patologică este AI Grekova (1912, 1914). După cum știți, baza pentru clasificarea sa, II greci a pus factorul timp și a încercat să se raporteze schimbările pe care chirurgul găsește de obicei în abdomen pe masa de operație, cu timpul scurs de la apariția peritonitei. El distinge trei etape peritonită: timpurie (până la 12 ore de la debutul bolii), tardiv (3-5 zile) și la sfârșitul (ziua 6-21). Factorul timp le-a fost ales cel mai convenabil mod de a determina într-un fel stadiul și dinamica procesului. Dar acest lucru, dacă pot spune așa, intervalul de referință a fost departe de a fi cel la care grecii căutat II ca evaluarea clasificării sale, el a avertizat că formele curge mai repede perforate proces peritonită merge în zile și ore. Lipsa acestei clasificări a dus la necesitatea, în viitor, în timp ce nu respinge factorul de timp, pentru a găsi fonduri suplimentare
informații ce caracterizează stadiul și severitatea unui proces patologic în peritonită.
În acest sens, o propunere interesantă NI Napalkova privind înapoi în 1927, să se facă distincția între două faze de peritonită în funcție de tulburări ale tractului gastro-intestinal. In prima faza peritonitei de NI Napalkova, îmbunătățită reducerea corpus și spasme periodice ale pilor, ceea ce duce la vărsături repetate. În a doua etapă, la înălțimea peretelui stomacului peritonitei relaxa și a redus aciditatea. Gapes Gatekeeper. Conținutul stomacului este aruncat din duoden, care capătă caracter fecale și prezintă proprietăți drastic toxice pentru pacient. Odată cu dezvoltarea peritonitei apar pareze și paralizii a intestinului cu o întârziere în fecale și gazele. ileus dinamic conduce la procese de fermentație și a îmbunătățit dezvoltarea microorganismelor. Intoxicație cu intoxicatie lichidul peritoneal se alătură conținutul intestinului. Încălcat funcția antitoxică a ficatului. Suferă schimbul de gaze. Intoxicare și perturbarea proteinelor și a apei și metabolismul electrolitic tulburare duce la activitate cardiovasculară, cheaguri de sânge, scăderea tensiunii arteriale, reducerea cantității de circulant stagnare vaselor sanguine si abdominale tromboza si depunerea in vasele sanguine ale sistemului venei porte. Dezvoltă stare de colaps.
Pentru toate valorile observațiilor clinice NI Napalkova care formează baza acestei clasificări (vom ajunge înapoi la ei mai târziu, atunci când se analizează patogeneza peritonitei), în general, este încă prea unilateral, astfel încât să poată fi utilizate în scopuri practice.
Factorul timp este pus într-o bază de clasificare VY Shlapoberskogo (1958), care a propus să se facă distincția patru etape în fluxul peritonitei difuze. Împreună cu luarea în considerare dinamica procesului, autorul încearcă să descrie modificările morfologice și funcționale în organism, care stau la baza punerea în scenă a peritonită.
Primul pas, de V. Ya Shlapoberskomu, caracterizat prin hiperemia peritoneului în prezența sau fibrinoznognoynogo exsudat seros, păstrarea capacității sale de absorbție, intoxicație. A doua etapă - o generalizare a procesului de-a lungul peritoneu, reducerea capacității sale de absorbție, paralizie a cavității abdominale a capilarelor și stază de sânge în vena portă, pareze intestinale și balonare, vărsături, regurgitarea. Continuarea cursul procesului patologic se caracterizează printr-o inversare a înclinării sale cu limitările și îmbunătățirea generală starea pacientului (etapa a treia), sau la starea de severitate, cu delir intoxicație, matted sau nici o conștiință (a patra sau etapa terminal). Pentru prima etapă a VY Shlapobersky deoparte timp, în 1-2 zile, iar al doilea - 2-5 zile pentru a treia sau a patra - 4-5 zile.
Oarecum diferit principiu altă clasificare clinică construit. Presupunând că în timpul peritonita pot fi caracterizate suficient starea mecanismelor de securitate, B. A. Petrov și A. A. Belyaev (1953) împarte procesul patologic în trei etape. prima etapa Peritonita- este stadiul de manifestare maximă a mecanismelor de apărare (24 ore), urmate de mecanismele de apărare ale etapei de suprimare (12-72 ore) și, în final, un al treilea, ultimul substanțial terminale, caracterizat prin epuizarea mecanismelor de apărare (5-10 zile) .
Într-un efort de a simplifica sistemul și PL Seltsovskiy (1963), limitat la cele două etape ale peritonitei: primul, când mecanismele de protecție sunt exprimate pe deplin, și, în al doilea rând, atunci când sunt deprimat.
Având în vedere că fiecare din clasificarea propusă este baza reală și poartă o anumită cotă de informații, unificat și general acceptat clasificarea peritonitei, care ar putea folosi un chirurg practic, există astăzi. Acest lucru se explică în primul rând prin lipsa răspunsurilor la o serie de întrebări fundamentale ale patogenezei peritonită, precum și informații insuficiente cu privire la conținutul informațional al semnelor individuale ale prezenței și severității bolii.
De fapt, opinia II Grekov imposibilitatea de a crea un model experimental de peritonita rămâne valabilă până astăzi, tocmai pentru că introducerea în cavitatea abdominală a unei game largi de substanțe iritante - din soluție salină fierbinte și o soluție de nitrat de argint la conținutul intestinal, fecale și chiar culturi pure de diferite microbi, provocând inflamație a peritoneului, de regulă, nu joacă un peritonită clinic normal. Cum poate fi acest lucru este explicat în termeni de idei adânc înrădăcinate?
Putem lua în considerare diagnostic „peritonită“ competente, expuse pe baza prezenței unei colecții seroase sau purulente în abdomen? Face severitate peritonită caracterizată prin prezența de depozite fibrinoase și distribuirea acestora? Este întotdeauna severitatea peritonita, datorită preponderenței procesului inflamator al peritoneului? Există stadiu legitim de dezvoltare a peritonitei, t. E. Programul său, care determină dinamica și severitatea bolii? Și, în general, dacă este posibil să se aloce această sumă de semne pe baza cărora pot fi diagnosticate cu „peritonită“ și de a determina severitatea bolii? În cele din urmă, este posibil dacă un concept care ar explica informațiile disponibile, să răspundă la întrebări și să dea clasificarea clinica, care ar fi fost util pentru chirurgie practică în dezvoltarea unor metode raționale de tratament peritonitei la diferite stadii ale bolii?
Evident, răspunsul la această întrebare poate fi obținută numai prin compararea datelor clinice cu rezultatele studiilor experimentale speciale menite să clarifice o serie de aspecte ale patogenezei.
Evolution clinicienii vizualizări de la o clasificare la alta sugerează că încet, dar persistent judecata clinică vine la inevitabilitatea peritonitei privite din punctul de vedere al reactivității. Prin urmare, cercetările noastre experimentale sa concentrat pe studierea rolului modificărilor în reactivitate în mecanismul de apariție a peritonită și pe această bază pentru a crea un model experimental al bolii. investigație specială a fost supusă și disponibilitatea fazelor bolii. O atenție deosebită a fost acordată studiul naturii de intoxicare, deoarece este determinată de gradul de intoxicare, severitatea și rezultatul peritonitei.
Compararea datelor experimentale, observații clinice și teste speciale de laborator în diferite stadii ale bolii ne-a forțat să facă un pas inevitabil - ia în considerare peritonită în fazele sale de dezvoltare. Figurat vorbind, în loc de principiul obișnuit de imagini simultane ale Diafilm fotografic principiu în mișcare a fost utilizat, care arată dezvoltarea peritonitei programelor care utilizează în mod dinamic pentru această boală.