Deteriorarea rinichilor și a ureterelor - baza de urologie pediatrică practice

urinar DAUNE și Organismelor de reproducere

Deteriorarea rinichilor și ureterelor
Datorită numărului tot mai mare de vehicule și a densității traficului, dezvoltarea culturii fizice și sportului numărul de leziuni renale și ale tractului urinar superior la copii de la an la an, în ciuda punerii în aplicare a măsurilor menite să reducă leziuni. Potrivit AT Pulatov (1971), deteriorarea rinichilor și ureterelor constituie 3% din toate leziunile la copii. Leziunile sunt observate la vârsta de 5 ani, în principal, de peste. Distinge leziuni renale închise și deschise. leziuni deschise sunt extrem de rare și sunt, de obicei combinate cu leziuni la alte organe. Închise leziuni renale alte organe de la traumatism apar la 60% din cazuri.
leziuni renale închis apar mai des la traume directe, vătămare a regiunii lombare și abdominale, cade de la înălțime, de compresie, care se încadrează pe un obiect solid. Uneori, o forță de grevă mică duce la leziuni renale severe, și, dimpotrivă, o lovitură puternică sau o cădere de la o înălțime mare poate fi observat doar contuzie la rinichi. În prezența modificărilor patologice ale rinichilor sau anomaliilor daune pot apărea chiar și atunci când un traumatism minor.
Am observat 104 de pacienti cu leziuni renale închis (88 băieți și 16 fete). Vârsta afectată de la 5 la 15 ani (cea mai mare parte între 8 și 15). leziuni renale izolate au fost observate la 69 de copii, și este combinat cu trauma altor organe - în 35. Cea mai frecventa cauza a prejudiciului a fost o lovitură directă în regiunea lombară, cădere de la înălțime, accident de mașină, jocuri și activități sportive. Deteriorarea rinichiului drept au fost observate la 61, la stânga - la 43 de copii. Potrivit Lopatkin NA (1970), mecanismul de leziuni renale este alcătuit din următoarele componente: 1) rinichi impactare între XI și XII nervură pe de o parte și de alta, a coloanei 2) schimbarea bruscă a presiunii hidrostatice a lichidului conținut în pelvis renal și țesut-3) îndoirea rinichi și modificarea tensiunii superficiale a mediului lichid. Fiecare dintre acești factori pot fi singurul daune cauza rinichi. In cele mai multe cazuri, efectul lor este adăugat (Fig. 129).
NS Bankovsky și colab. (1972) Afectarea renală închisă localizare clasifica - corp de rinichi având un capăt superior, un capăt inferior, pediculul vascular și medie - prejudiciu, diferența fără cupe daune sau pelvis, strivire leziuni renale pediculul. Astfel, deteriorarea rinichilor pot fi de natură foarte diversă - (. 130 Fig) de contuzie, în care există doar o tulburare funcțională organ până se zdrobesc, atât unilateral și bilateral.

Fig. 129. Tipurile de leziuni renale închise (de NA Lopatkin): și - decalajul kapsuly- b - decalaj subcapsular în parenhimy- - totală g discontinuu - d otryv- - strivire.
O caracteristică specială de leziuni renale la copii este o discrepanță între tabloul clinic și gradul de deteriorare a acestora. Leziuni pulmonare menționate, de obicei, contuzii rinichi, lacrimi capsulă de grăsime și fibros pentru a forma un hematom în jurul valorii de rinichi, lacrimi mici, fără a deteriora parenchimul renal și ceștile pelvis renal, t. E. Un prejudiciu care nu pune în pericol rinichii și pierderea vieții pacientului. vătămări corporale grave includ daune importante parenchimul cu pelvisul de integritate casate și cupe care amenință pierderea de rinichi. leziuni critice considerate parenchimului un prejudiciu de rinichi până la zdrobi ei cu ruptură vasculară, cupe și pelvisul, formarea de hematoame și infiltrare urinară a grăsimii retroperitoneale, precum și daune semnificative t. E. Trauma, pune în pericol viața copilului bilaterale,.
Tabloul clinic al leziunii renale închis depinde de severitatea prejudiciului. Fiecare tip de prejudiciu are propriile sale simptome caracteristice, dar pentru toate tipurile de leziuni comune simptome caracteristice includ durerea și umflarea în regiunea lombară, hematurie.
Potrivit diverși autori, dureri în regiunea lombară pe partea leziunii este observată în 80-95% din cazuri cu leziuni izolate și 10-20% pentru leziunile combinate. Cu toate acestea, durerea faptul că copiii sunt foarte slab localizate poate cauza erori de diagnostic. În cele mai multe cazuri, ei se simt prima durere în abdomen, care este doar cu timpul este localizat în jumătatea corespunzătoare a corpului și a variat în funcție de gradul de afectare renală. Durerea poate fi acută sau obtuz, o colica renală ce radiază în regiunea inghinala sau organelor genitale externe. Atac de colici renale este rezultatul obstrucției de cheag ureterului. Durerea dureaza de la 2-5 zile la câteva săptămâni, versetele treptat. Dacă au continuat sângerare durere crește în mod continuu și poate duce la șoc (NA Lopatkin, 1970).

Fig. 130. Tipurile de leziuni renale deschise (pentru NS Bankovskaya și colab.):
1 - leziuni renale și deteriorarea grăsimea kapsuly- 2 - ranenie- tangențială 3 - Prin ranenie- 4 - ranenie- orb 5 - razmozzhenie- 6 - pediculului (ureter și) înfășurată
Atunci când leziunile combinate durerea poate prevala în alte organisme, în legătură cu diagnosticul de leziuni renale pus doar o zi sau chiar săptămâni după câteva prejudiciu, uneori, dureri în regiunea lombară se produce din cauza unei fracturi de coaste mai mici. Conform observațiilor noastre, durerea în regiunea lombară pe partea de deteriorare a fost observată la 93% dintre pacienți, iar în celalalt a fost localizat în zona stomacului. De obicei, durerea este constantă, agravată de mișcare și a avut loc între 1-2 zile la 37 de zile. La 4 pacienți au suferit de un atac de colici renale.
Unul dintre simptomele cele mai frecvente și importante de leziuni renale este hematurie, care intensitatea (de la microscopice la profuze sângerare) și durata (de la o zi la luni) pot fi diferite.
Severitatea hematurie nu corespunde întotdeauna gravitatea distrugerii parenchimului renal. Hematuria poate fi absent în separarea pediculului, pelvisului renal sau ureter, cu rupturi de suprafață ale parenchimului și completă chiar de sfărâmare sale, atunci când ureter este înfundat cheaguri.
Hematuria apare de obicei imediat după prejudiciu, dar uneori există o hematurie secundar sau mai târziu,, care are loc după câteva ore sau 1-2 săptămâni mai târziu, după accidentarea.
Hematuria ar trebui să se facă distincția între sângerare din rinichi. În cazurile în care sângerarea din rinichi apare în țesutul perirenal, hematurie nu poate fi (Lopatkin NA, 1970).
Moderat hematurie tranzitorie nu provoacă pacienților la sângerare și se manifestă clinic. Lungul hematuria intensa poate provoca anemie, și de a ajuta prematura - chiar moartea. Conform datelor noastre, hematurie intensive a avut loc la 6,7%, hematurie moderat - la 11.3 microhematuria - în 73,1% dintre pacienți. Dintre acestea, 5,4% au avut hematurie secundar. La 8,9% hematurie a fost absentă, deși 2,7% dintre aceștia au prezentat o deteriorare semnificativă a parenchimului renal. La 34,6% a fost detectat hematurie afectat la prima urinare după leziunea (în primele 2 ore), restul de 6-12 ore și a durat de la 4-5 zile la 3-6 săptămâni. Unul dintre pacienții noștri cu hematurie ușoară a apărut în 2 luni de la prejudiciu.
Următorul simptom important al leziunii renale este umflarea în regiunea lombară (cel puțin - în infracostal) a determinat o agregare de sânge (hematom) sau sânge în urină (urogematoma) în grăsimi perirenal și retroperitoneal. Atunci când penetrant răni de la intrarea în sânge și urină în abdomen poate fi o cauza de peritonită. Schimbarea configurației regiunii lombare, cu sângerare semnificativă de la rinichi se observă, uneori, la câteva ore de la traumatism, și cu o hemoragie moderata, de obicei, - în ziua 3-5th.
În leziunile echimozele și subcapsular renal hematom perirenal deconectat. Se observă, în principal, la pacienții cu leziuni renale și critice severe. Schimbarea configurației regiunii lombare, am observat doar 21,5% dintre victime.
In plus fata de aceste simptome principale ale leziuni renale închise au fost observate la pacienții noștri și alte simptome nu sunt tipice pentru clinica de leziuni renale, cum ar fi: de culoare a pielii, greață, vărsături, pareza a intestinelor, flatulență, dureri abdominale, creșterea temperaturii corporale 37.2-38 5 ° C, hipertensiune, tulburări dizuricheskie, simptom pozitiv Pasternatskogo.
La copii leziuni renale ușoare internate în spital mai des în severitate bună sau moderată, cu grele - într-o stare de severitate moderată sau stare gravă. La un prejudiciu de rinichi critica si leziunile combinate severe organe adiacente (decalaj de ficat, splină, intestin, pulmonare, etc.). Copiii extrem afecțiuni severe, uneori șoc.
Deschideți leziuni renale sunt adesea combinate și extrem de grele. Următoarele tipuri de leziuni renale publice: 1) înfășurate perinephric kletchatki- 2) cortex înfășurate pochki- 3) medulla plăgilor și rinichi lohanki- 4) înfășurată vaselor renale majore și 5) o combinație a acestor defecte.
Principalele caracteristici ale prezenței deschise de leziuni renale sunt înfășurate în regiunea lombară, hematom perirenal, hematurie și scurgerea de urină din rană. Când înfășurată vasculare picioare hematurie renală poate fi omisă. Uneori apare la o dată ulterioară.
Urina din rana - un semn de încredere de leziuni renale si ale tractului superior, dar poate fi ușoară pronunțată și apar doar în câteva ore sau mai mult. Pentru a determina urina in sange care curge dintr-o rana, mulți autori recomanda proba hold cu brom: efervescență la reflux, cu o soluție de bandaj de brom localizat pe rana, urina indică o impuritate în deversarea rănii. Deteriorarea eșantionului tractului urinar și indigokarminovaya indică la care lichidul este eliberat, vopsit în culoarea albastră după soluție intravenoasă indigo carmin din rană.
Diagnosticul de leziuni renale închise izolate, în multe cazuri, nu prezintă dificultăți deosebite. Istoricul colectat cu grijă, prezența de vânătăi și hemoragiilor în regiunea lombară, dureri lombare, rinichi gematuriya- sensibilitate, simptom pozitiv Pasternatskogo indică posibilele pagube. Stabilirea diagnosticului corect, de asemenea, ajută la cystochromoscopy cazul în care starea pacientului permite să recurgă la ea. Cu această metodă este posibil să se determine leziuni secundare, funcția renală deteriorată, și, de asemenea, pentru a stabili prezența și funcția de al doilea rinichi. Cu toate acestea, pentru o alegere corectă a tratamentului este de asemenea necesar să se cunoască natura prejudiciului și localizarea acestuia. Mai mult, cystochromoscopy exploatație necesită anestezie generală, astfel încât această metodă la copiii cu leziuni renale suspectate este rar folosit. Fără anestezie generală cystochromoscopy poate fi efectuată numai în cazul fetelor mai vechi de 7 ani. În cele mai multe cazuri, diagnosticul de leziuni renale la copii utilizând examinarea cu raze X, care începe cu o radiografie privire de ansamblu.

Fig. 131. urografie excretor: pagube la rinichi (e) dreapta - ascendent pyelography: ruptura rinichiului drept (B).

Fig. 132 imagine panoramică cu un prejudiciu deschis a rinichiului drept: multiple corpuri străine (fracție).
Contururile cu raze X ale leziuni renale nu este de obicei definit. Dacă nu există nici un hematom retroperitoneal și contururi ale mușchiului dorsal mare, în contrast cu hemoragie intraperitoneală, în care acestea sunt vizibile.
Pentru a clarifica diagnosticul, localizarea prejudiciului, natura și măsură, precum și pentru a stabili existența unui al doilea rinichi, și de a determina starea sa funcțională după eliminarea la pacienții fenomene de colaps sau șoc produsă infuzie urografie excretor.
În cazul în care deteriorarea rinichilor poate să apară contururile pyelogram schimba stive mari și mici cupe cu contrastante mase în grosimea parenchimului renal (Figura 131). - lumen compresie cupe infiltrează sau hematoame cu extensii kolboobraznymi topuri chashek- cesti amputație dâre mase contrastante în grăsime perirenal sau abdominale cavitate. Cu toate acestea, în unele cazuri (de rinichi sau de strivire decalaj, complet blocada pyelocaliceal cheaguri de sânge sistem et al.) La cupă sistem de joncțiune imagine urography excreție este absent. În astfel de cazuri, în special în cazuri de pedicul prejudiciu suspectate, scanare renale urografia complement excretor, care permite să se precizeze și să identifice localizarea funcției renale deteriorate chiar și cu traumatisme minore. Unii autori pentru diagnosticarea leziunii renale utilizate pe scară largă angiografie renală. Astfel, pe angiogramelor arată lichid de contrast fitil în grăsime perirenal din cauza deteriorării ramurilor arterei renale.
In ultimii ani, pyelography retrograd la copiii cu suspectate renale prejudiciu cele mai multe urologi si chirurgii nu se aplică, deoarece ei cred că mai eficient este simultană deținerea a studiilor cu raze X și măsurile antișoc pe masa cu raze X.
Când muguri de traumatism deschis pe film simplu poate detecta o umbra de corpuri străine (fig. 132). urografie excretor trebuie efectuate în colaborare cu Fistulografie, la care este posibil să se determine relația dintre un corp străin detectat de rinichi, cursul canalului plăgii și funcția renală.
dificultăți de diagnostic cunoscute este rar întâlnită pauză Bud intraperitoneală. Confirmând prezentul raport de caz D. Murvanidze.
Pacientul L., în vârstă de 12 de ani, un portar echipa de fotbal de liceu, a sărit, a prins mingea în aer și a căzut la pământ, l țintuindu la stomac. Din cauza durerii severe în curs de dezvoltare în abdomen și o stare de șoc livrate Ward chirurgicale pentru copii, unde a fost operat de urgență pe suspectate de daune intestine. În timpul funcționării în cavitatea peritoneală a relevat un număr mare de lichid sângeroase și îmbibarea grăsime retroperitoneală. În a doua zi a atras atenția asupra absenței de urină. Examinarea a relevat prezența rinichiului stâng inerent singur cu îngustarea joncțiune ureteropelvic și (2 L) hidronefroză mare. pelvis renal este rupt, împreună cu creșterea peritoneal ei. Break suturate, pielostomiya impus. Ulterior a produs rezecția pelvisului renal și pelvioureteroanastomoz. Copilul recuperat.
Toți pacienții cu leziuni renale suspectate care are nevoie de tratament în spital. Cele mai multe urologi si chirurgii adere la expectativă. Indicațiile pentru funcționarea de urgență sunt viața în pericol și sângerare asociate cu leziuni renale și abdominale uroplania sau piept. În fiecare caz, este necesar să se stabilească prezența rinichiului contralateral și determina valoarea funcțională. În cazul în care pacientul ajunge la spital imediat, indiferent de gravitatea deteriorare a produce urografie excretor precum și necesitatea unei intervenții pot apărea dintr-o dată, ca urmare a hemoragiei mai devreme în creștere moderată. În viața în pericol existența celui de al doilea rinichi sângerare, in functie de autori, este determinată în timpul intervenției chirurgicale, după un deget sau un instrument de prindere a pediculului rinichi sângerare.
Tratamentul conservator de leziuni renale închis izolat la copii se realizează pe fondul unei stări generale satisfăcătoare a absenței pune viața în pericol sângerare și infiltrarea urinară. Tratamentul conservator include odihna la pat timp de 10-20 de zile, în scopul hemostazei (inclusiv transfuzie de sânge și plasmă) și analgezice, antibiotice cu spectru larg, precum și monitorizarea dinamică a tensiunii arteriale. Creșterea hemoragiilor interne, hematurie intensă, starea de deteriorare a copilului, suspiciunea combinată a leziunii renale și organele abdominale sunt indicații pentru o intervenție chirurgicală.
În ultimii ani, mulți autori consideră că este necesară creșterea activității chirurgicale la leziuni renale închis, nu numai pentru a salva viața pacientului, ci, de asemenea, pentru a păstra organul (EI Dobrovolsky, 1968- V. Mazin 1969, 1970 NP Mughal 1969, și colab.). De asemenea, împărtășim acest punct de vedere. Conform literaturii de specialitate, numărul de copii operate cu un prejudiciu de rinichi închis este de la 3,7 la 18% (EI Dobrowolski, 1969- Morse și colab., 1967) și chiar 40% (NB Sitkovskiy și GS Hannes, 1973).
Operația trebuie efectuată sub anestezie endotraheal cu utilizarea relaxantelor. In rinichi izolați leziunile închise utilizate acces lyumbotomichesky. În caz de suspiciune de leziuni renale combinate și laparotomie midline abdominal este potrivit. În acest caz, mai întâi efectuează un audit al cavității abdominale și a necesitat o intervenție chirurgicală pe ele, iar apoi a deschis foaia din spate a peritoneului parietal și de a inspecta rinichi. Volumul intervenției chirurgicale în final determinat după audit rinichi. Operațiunea ar trebui să fie la fel de economisesc și să urmărească soluția a două probleme: a opri sângerarea și pentru a asigura fluxul normal al urinei.

Fig. 133. Metode de reparare a rinichilor deteriorate:

și - suturarea parenchimul renal atunci când este deteriorat: I - marginile plăgii suturate înnodată shvami- 2 - rana tampona „spart“ mușchi suturat și înnodat shvami- 3 - suturată înfășurată margini saltea shvom- b - închiderea părților dispersate pentru Boemingauzu parenchimului renal. nefrostomiya- în - contracție părți ale nephrostomy parenchimului catgut benzi dispersate.

Pentru o oprire rapidă sângerare vasculară degetul pediculul de prindere. Plăgii liber de cheaguri de sânge și de a inspecta rinichi. Când zdrobi rinichi, sau rupe în afară pediculului și păstrarea funcției renale contralateral
produc nefrectomie. Odată cu sfârșitul distrugerii sau izolarea mugurii nevoie pentru a opri sângerarea. Pentru aceasta majore vasele capilare hemoragice cusută ketgutom- sângerare cu discontinuități minore de suprafață, în general, sa oprit în mod independent. parenchim suprafața plăgii înfășurat țesut gras sau lambou muscular în spațiul retroperitoneal printr-o incizie separată injectat tub de polietilenă și plaga se suturează în straturi.
In difuze sângerări capilare răni adânci felii lor rinichi tamponiruyut „sparte“ mușchi suturat și înnodat sau suturi saltea (Fig. 133 a). În cazul în care cusăturile sunt tăiate, este recomandat pentru a le strânge peste felii de grăsime sau trage bandă de catgut (Fig. 133, b, c). Operațiunea se încheie sau pielostomiey nefrotoxicitate.
In tratamentul leziunilor renale deschise trebuie să se bazeze pe faptul că toate aceste răni sunt infectate. Prin urmare, în fiecare caz, este nevoie de o intervenție chirurgicală deschisă leziuni renale. Conform observațiilor clinice în ultimii ani, cel mai eficient este un tratament chirurgical precoce. Acționați mai bine după scoaterea copilului din șoc, cu toate acestea, în cazul în care în viitorul apropiat, pentru a face acest lucru nu este posibil, și starea pacientului progresiv se agravează, este necesar să se ia o intervenție chirurgicală de urgență, continuarea tratamentului activ anti șoc pe masa de operație. Deoarece leziuni renale deschise frecvent asociate cu leziuni ale cavității abdominale, este mai indicat să se utilizeze o laparotomie mediana, nu lumbotomy. Lumbotomy arătat numai cu privire la plamani, leziuni renale frecvent izolate si leziunile combinate care implică viața în pericol profuze renale sângerare (NS Bankovsky și colab., 1972). Când deschideți rinichii deteriorate de multe ori produc nefrectomie. Numai atunci când zdrobit și rănit o intervenție chirurgicală solitar sparing de rinichi este permisă. Tratamentul chirurgical în toate cazurile trebuie să se încheie cu un drenaj largă de corp gras perinephric, terapia cu antibiotice postoperatorie este efectuat antibiotice cu spectru larg, reducerea pierderilor de sânge), corectarea echilibrului acido-bazic, metabolismul apei de sare și altele.
După o intervenție chirurgicală asupra rinichilor la copii pot dezvolta complicații care sunt împărțite în mai devreme și târziu. Primii complicatii includ sangerare, șoc și hematom retroperitoneal (urogematoma), cât și de târziu - inflamație a rinichilor și a tractului urinar, hidro si pionefroza, hemoragie secundara, infarct renal, dungile urinare, tromboze vasculare renale, formarea de pietre, anevrism vascular renal , inflexiune și obliterarea ureter, nefrita traumatice, hipertensiune, chist traumatic, osteomul și colab.
Printre complicațiile tardive ale leziunii renale deschise sunt cele mai frecvente boli renale inflamatorii și paranephritis tractului urinar, fistule urinare renale, abces uric, peritonita, pionefroza hidro- și, pietre ale tractului urinar, și altele.
Cercetare și V. Mazin VM Nagornai (1974) arată că procesele reparatorii în rinichi lezată continuă pentru o lungă perioadă de timp. Doar 6 luni după procesul de formare a prejudiciului cicatrice se termină în mare parte. Prin urmare, după externarea din spital, copilul trebuie 6-12 luni ținute sub supraveghere activă și urolog pediatrie nu numai pentru o posibilă boală de rinichi rănit, dar, de asemenea, pentru a determina capacitatea sa funcțională. Sistematice (urografie excretor) controalele permit timp pentru a identifica posibilele complicații în curs de leziuni renale.
Pentru leziuni renale ușoare la copii afectați funcția renală este restabilită în termen de 3-4 luni, cu leziuni grave - prin 6-12 luni.
Letalitate postoperatorie a leziunii renale atunci când sunt închise este de 6-12%, și cu 12-25% deschis. Cauza morții este un șoc, hemoragie, peritonita, si pagube importante organelor vitale.