Insuficiență respiratorie acută - diagnostic cu raze X de urgență

insuficiență respiratorie acută - o stare anormală grea, care se dezvolta destul de frecvent la pacienții cu traumatisme masive, pierderea acută de sânge, intervenții chirurgicale severe, tromboembolism pulmonar, embolism gras, otrăviri acute (organofosforice, barbiturice, narcotice, monoxid de carbon, acid acetic și alții. ) și alte stări care implică centre de inhibiție care reglează respirație, respirație încălcare biomecanică, violarea traheobronșic permeabilitatii, micșorându funcția de volum suprafața BID a plămânilor, circulația pulmonară afectată, scăderea difuzie a gazelor prin membrane celulare, violare datorate de O2 și CO2 cu hemoglobina, dezvoltarea sindromului de „plămân de șoc“ et al.
Termenul „detresă respiratorie“ se propune A. Wintrich (1854). Cu toate acestea, ca o formă nosologică independent, necesita diagnostic si tratament special, insuficiență respiratorie acută este alocat doar în 1953, după publicarea lucrărilor la tratamentul acestei afecțiuni prin ventilație mecanică [Sykes M. K. și colab., Korolev BA modelul anului 1974 , Shmerelson MV 1985].
În prezent, problema de insuficiență respiratorie acută este una dintre cele mai urgente probleme ale medicinei clinice. Acest lucru se datorează faptului că insuficiența respiratorie acută este una dintre prima cauza de deces in accidente grave, operații, și intoxicație acută. In trauma mecanică insuficiență respiratorie acută severă în 61,3% din cazuri și 24,8% este principala cauza moartea rănit [G. N. Țâbuleac și colab., 1975- Scrubs NA 1977]. Potrivit centre din SUA reanimare, aproximativ jumătate dintre supraviețuitori, a trăit primele 3 zile după ce a murit o severă în continuare un prejudiciu comuna de insuficienta respiratorie progresiva [Blaisdell F. W., 1973]. Din numărul total de pacienți chirurgicale care au murit după o intervenție chirurgicală, a fost observată la 31% din insuficiență respiratorie acută [Moore P. și colab., 1969].
Prin dezvoltarea de resuscitare în tratarea această condiție a făcut progrese semnificative, dar eficacitatea terapiei în fiecare caz particular depinde de promptitudinea și fiabilitatea diagnosticului complicațiilor pulmonare care stau la baza procesului de dezvoltare.
Diagnosticul de insuficiență respiratorie acută se bazează pe rezultatele studiului istoriei, metode de cercetare clinice, radiologice și instrumentale. Analiza rezultatelor unei astfel de inspecții integrat permite, de obicei, pentru a identifica boala principală. Cu toate acestea, critice pentru a determina natura modificărilor patologice în plămân și dinamica lor în cele mai multe cazuri au date p c m și r c și l o g și h cu studii otal [Antonovych VB, Kolesnikov EK , 1976- Kolesnikov EK, M. A. Dmitrieva 1977-, 1981- Hasileva A. F. și colab., 1981- Shcherbatenko M. K. și colab., 1981- Tjutin LA, 1984- Joffe N .. P. Ostendorf modelul anului 1974, 1975- Thelen M., 1976- Balk R., Bone R. C, 1983, și colab.].

Scurtă informație despre etiologia, patogeneza și insuficiență respiratorie acută clinică

Dezvoltarea insuficienței respiratorii asociate cu schimbul de gaze depreciate între organism și mediul extern determină o schimbare în gazul sanguin normal: reducerea tensiunii arteriale a oxigenului din sânge (hipoxemie) cu întârziere simultană de eliminare a dioxidului de carbon, cu o creștere a RaS02 plasmatice (hipercapnie). Acest lucru poate duce la o încălcare bruscă a metabolismului țesutului, scăderea abilităților funcționale ale corpului și a morții sale. Uneori primele stadii ale dezvoltării insuficienței respiratorii și presiunea parțială a oxigenului a dioxidului de carbon reținut în norma: Ra02 80-96 mmHg, 36-44 mmHg RaS02 Cu toate acestea, menținerea conținutului normal de sange de gaze se realizează prin mecanisme de tensiune excesive compensatorii (adâncimea crescută și frecvența respirației, creșterea ritmului cardiac și creșterea debitului cardiac, a crescut îndepărtarea dioxidului de carbon legat de rinichi și colab.), Care epuizeaza rapid rezerva organismului.
Distinge insuficiență respiratorie acută și cronică. Prima încălcare a schimbului de gaze și dezvoltarea reacției compensatorii are loc treptat, ceea ce asigură o durată lungă de conservare organismului. Pentru insuficiență respiratorie acută caracterizată prin dezvoltarea rapidă a modificărilor patologice conduc la violarea oxigenarea și acido-bazic echilibru în sânge și țesuturi ale corpului. Cu toate acestea, chiar și sistemul de tensiune maximă de compensare nu este în măsură să asigure păstrarea gazelor sanguine normale.
Care sunt principalii factori etiologici și legăturile patogenice ale respiratorii acute
eșec?
Factorii care contribuie la dezvoltarea insuficienței respiratorii acute sunt multiple. Mai presus de toate, această disfuncție a centrului respirator în legătură cu traumatisme cerebrale, precum și deprimante respiratorii intoxicații severe (narcotice, barbiturice, etc). Această condiție poate dezvolta, de asemenea, în respirație externă încălcare biomecanică datorită instabilității unor porțiuni separate ale pieptului (fracturi multiple coaste) la o leziune a mușchilor respiratori priveghi datorate sau bolii (poliomielita, miastenia gravis și altele.) Ale măduvei spinării, precum și la picioare ridicată și pierderea mobilității diafragma (trauma, inflamația acută, gastrice și pareză intestinală, acumularea unor cantități mari de lichid abdominale și altele.).
Cu toate acestea, cel mai adesea în Insuficiența respiratorie acută constă patologii bronhopulmonare însoțite de violare parțială sau completă a căilor respiratorii, scăderea suprafeței de exploatare eficienta a plămânilor și a circulației pulmonare afectata.
Schema mecanismelor patogenetice de bază întrerupe schimbul normal de sange de gaze in insuficienta respiratorie in bronhopulmonară prezentat în Fig. 209 [Kassil VL 1977]. insuficiență respiratorie acută în bolile bronhopulmonare pot dezvolta datorită umplerii alveolelor cu exudat, transudat sau sânge (pneumonie solid, edem pulmonar acut, hemoragie pulmonară), compresia pulmonară alveolar extern (pneumotorax masiv, hemotorax, revărsat pleural), tulburări ale cailor respiratorii si dezvoltarea atelectazia ( obstrucția lumenului organismelor străine bronhii mucus, cheag de sânge încalcă reflexul de tuse, voma, compresie hematom, etc. ..) tulburări pulmonare cr ovoobrascheniya (tromboembolism pulmonar, embolie grăsime) și raportul de ventilație / perfuzie (alimentarii cu sange). În acest din urmă caz, există diferite opțiuni: disponibilitatea alveolelor perfuzate ventilate, dar nu (krovoottok alveolelor disponibile) - fluxul sanguin normal la alveolele, dar ventilația este afectată. Ambele tipuri de tulburări ale relațiilor de ventilație-perfuzie ca încălcare a ventilației alveolare, ceea ce duce la o încălcare drastică a schimbului de gaze (în special, o creștere în spațiu mort fiziologic și crește sângele venos arterial impuritatea). Astfel de modificări se dezvoltă adesea în traumatic, hemoragic, șoc toxic-infecțioase, intoxicațiilor severe, care nu sunt însoțite de șoc, procese inflamatorii acute în pneumonia lobară tip pulmonar, circulația extracorporală și transfuzie masivă de sânge (sindromul postperfusion), embolism gras.
În formarea de încălcări ale funcției pulmonare ventilație-perfuzie și inegală jucând rolul de următorii factori: 1) ocluzia vaselor pulmonare mici picături de grăsime care pătrund în fluxul sanguin la un traumatism, precum și formate din lipide din sânge în cazul afecțiunilor acute krovoobrascheniya- 2) apariția atelectazia din cauza lipsei de activitate surfactant (lipoproteina reducerea tensiunii superficiale a lichidului căptușește suprafața internă a alveolelor și le împiedică spadenie) - 3) apariția așa-numitului Formarea atelectazia congestive în care rolul principal aparține crește lichid în spațiul interstițial și formarea rusle- vasculară a agregatelor de eritrocite din capilarele pulmonare și coagularea intravasculară sângelui (sindromul de nămol).

Fig. 209. Schema mecanismelor patogenetice de bază de schimb tulburări de gaz bronhopulmonare în insuficiența respiratorie.

1 - normale alveola- 2 - alveolus umplut cu lichid (exudat, transudat, sânge) - 3 - compresiune alveoly- 4 - scăderea suprafeței respiratorii alveoly- 5 - cailor respiratorii încălcare (obstrucție) - 6 - violarea fluxului sanguin pulmonar (absenta krovoottoka alveolele) - 7 - violarea difuzia gazelor prin membrana alveolar. Mâini: Negru - sânge venos, alb - sânge arterial, alb-negru - sânge amestecat.

Tabloul clinic al insuficienței respiratorii acute caracterizată prin variabilă și depinde de natura procesului patologic care a cauzat insuficiență respiratorie. Simptomele tipice sunt: ​​dispnee, cianoza pielii și a mucoaselor, iar rata de schimbare profundă a excursiilor respiratorii participă la nivelul mușchilor auxiliari de respirație, tahicardie, creșterea tensiunii arteriale, transpirație, tulburări neuropsihiatrice stare (euforie, insomnie, neliniște). Cu toate acestea, aceste simptome pot fi absente sau apar în alte stări patologice. De exemplu, frecvența de excursii respiratorii la pacienții cu insuficiență respiratorie acută poate fi redusă la o leziune a sistemului nervos central si perturbarea cailor respiratorii. Cianoză absente în hipoxie anemică și intoxicarea cu monoxid de carbon. Cu toate acestea, dispnee, tahicardie, transpirație excesivă, neliniște, și alte simptome sunt de obicei observate convulsii isterice, sindromul de durere, o creștere bruscă a cererii de oxigen in febra, anumite boli infecțioase, hipertiroidism, etc ..
De o mare importanță în diagnosticul rezultatelor acute insuficienta respiratorie ale studiului sunt gazele sanguine, în special pentru a determina gradul de hipoxemie și hypercarbia (tab. 6).
Tabelul 6. Presiunea parțială a oxigenului și a dioxidului de carbon în sângele arterial ca funcție de severitatea insuficienței respiratorii acute (IRA)

Gazele din sânge indică în mod obiectiv prezența și severitatea insuficienței respiratorii acute, dar de obicei nu permite stabilirea procesului patologic, a condus la dezvoltarea sa. În acest sens, date valoroase, în special cu privire la starea sistemului bronhopulmonar și încălcarea biomecanica de respirație din cauza deteriorării acestuia sau a bolii a coastelor și a diafragmei, se pot obține prin examen cu raze X.

Organizarea și metodele de examinare cu raze X

Examinarea cu raze X al pieptului este una dintre metodele cele mai informative diagnostic de examinare a pacienților cu insuficiență respiratorie acută. Ar trebui să fie efectuate în cazuri de urgență, nu numai în cazurile în care prezența insuficiență respiratorie acută este dincolo de orice îndoială, dar la cea mai mică suspiciune cu privire la dezvoltarea acestei afecțiuni cu leziuni grave (în special cap, piept, abdomen și pelvis), si, de asemenea, la toate stările de boală , care se caracterizează prin dezvoltarea insuficienței respiratorii acute, în special, unele boli acute (infarct miocardic, pneumonie severa, sepsis, boli însoțite de sângerare semnificativă) și intoxicații acute (phos medicamente fororganicheskimi, barbiturice, narcotice, si altele.). Din acest motiv, examinarea cu raze X a pieptului efectuate pentru toti pacientii care vin la spital cu șoc, indiferent de originea sa (traumatică, hemoragica, toxic-allsrgichsskogo și colab.).
In cele mai multe cazuri, pacienții cu simptome de insuficiență respiratorie acută, în stare gravă sau critică și sunt examinate în unitatea de terapie intensiva, unitatile de terapie intensiva, sala de operație, dressing, sectii de spital folosind un dispozitiv portabil de unități ward cu raze X. Dacă este necesar, pacientul poate fi luat în camera cu raze X, dar transportul și cercetarea trebuie să fie efectuate cu grijă.
Cel mai simplu și cel mai de obicei destul de informativ tehnica este radiografia simplă (xeroradiography). Dacă este necesar, în primul rând pentru a rafina localizarea procesului patologic și să examineze deplasarea inimii pulsație a pieptului, iar marginile aperturii în timpul respirației în timpul radiografiei, fotografierea se realizează la o viteză de declanșare (nu mai mult de 0,1 secunde). În situațiile în care ventilația artificială, de înaltă tensiune în momentul includ întârziere respirație artificială (în faza de inspirare moderată). Pacienții cu semne de alveolar radiografie pulmonară edem efectuat la două condiții tehnice diferite: convenționale (70-80 kV) și mai mare (100 KW), tensiunea tubului, care dezvăluie de multe ori în mijlocul impregnarea zone pulmonare edematoase de infiltrare pneumonic.
Razele X ale pieptului trebuie sa fie dinamic. Au fost efectuate studii inițiale pentru indicații urgente în toate cazurile, atunci când sunt depistate semne precoce de insuficiență respiratorie acută sau natura daunelor (boală) se referă la posibilitatea. Acest lucru permite timp pentru a identifica modificări patologice (congestie venoasă, edem pulmonar interstitial, formele limitate alveolare de edem pulmonar, lobulară și echitatea segmentală atelectazia, formele limitate pneumonie et al.), Un tratament care conferă adesea capacitatea de a preveni dezvoltarea de insuficiență respiratorie severă vizate. Nu mai puțin importante sunt studiile radiologice repetate de a evalua în mod obiectiv eficacitatea terapiei si dinamica bolii. Frecvența imaginilor de control este determinată de boli clinice (prejudiciu). Cu toate acestea, în imagini pulmonare acute trebuie efectuată cel puțin de 3 ori pe zi (uneori dificil de diagnosticat cazuri de a recurge la re radiographing de două ori în timpul zilei).