De fapt, displazie osoasa - diagnosticul clinic si radiologic al displazie a scheletului

Capitolul 4
Osteogeneză imperfectă.
displazie osoasă proprie
Ultimul pas este de a crea o condrogeneza completă a osului cu toate elementele structurale inerente în ea. Osteogenezei are, de asemenea, propriile sale legi. Trecând faza a structurii fibroase primitive, tesutul osos este reconstruit într-o placă complet funcțional, este situată în fiecare os conform scopului său funcțional. Modelarea componentelor structurale osoase: sistemul cortical mesosteal și cercevele trabeculare spongioase sunt dispuse pe liniile de forță sunt strict definite pentru fiecare os specific - o funcție skeletogenic diferențierea specifică a celulelor mezenchimale - osteoblaste și osteoclaste. Acesta este fixat genetic, cât și în procesul de formare a osului în norma este menținută întotdeauna echilibrul între resorbția osoasă prin osteoclaste și osteoblaste crea.
Chondrogenesis încetează cu sfârșitul creșterii scheletic, atunci când hryascheobrazovaniya energia de evacuare și osteogeneză, ceea ce reprezintă o manifestare a oaselor vieții, continuă pe tot parcursul vieții. Osteopenia poate avea loc atât în ​​faza timpurie a embrionului de creare a osului, și în scheletul generat de un adult. Natura acestor încălcări variază. Încălcările ar putea duce la crearea unor defecte osoase funcțional, care nu oferă o funcție de susținere, sau invers, ca proliferarea excesivă a osului primitiv si lamelar. Deoarece funcția skeletoblasticheskaya este strâns legată de angioblasticheskoy, pot să apară dereglarea combinate, ceea ce a determinat factorul lor principal se poate referi la unul dintre sistemele implicate, iar celălalt este secundar.
Grupul proprii displazii osoase au fuzionat urmatoarele acum forme nozologice:
congenitale fragilitate osoasă - boala Lobstein-Frolika- congenital sistemic-boala giperostoz- marmura mieloskleroz- boala Paget.

osteopsathyrosis congenital (Lobstein BOLII-Frolik)

Această formă de displazie este o încălcare dezvoltarea scheletului severă, care se caracterizează prin procese pervertirea osteoblastichsskih cu formarea incorectă a substanței osoase la care apar în mod normal, fazele precedente endosmalnogo ephondralnogo și dezvoltare. Boala se manifestă pierderea de rezistență mecanică a oaselor și fracturi multiple care apar în mod spontan. Cazuri individuale ale acestei boli cu fracturi multiple la nou-nascuti au fost descrise mult timp în urmă [Lusitans, 1673- Schosie, 1716- Amand, 1719] și privit ca o manifestare a rahitism. Cu toate acestea, I. Parrot (1778) au sugerat natura specială a acestei boli, este diferit de rahitism congenitale și sifilis. T. Lobstein (1834), care a observat copii de diferite vârste cuprinse între 3 care apar spontan fracturi multiple, a evidențiat modificările ca o formă nosologică independentă - „oase fragile idiopatică“, numit „boala Lobstein“, în literatura de specialitate. Câțiva ani mai târziu, W. Vrolik (1849) au descris o fragilitate anormală congenitală a oaselor cu fracturi multiple, care apar la fat sau nou-născut ca congenita osteogeneza imperfecta, de asemenea, cunoscut sub numele de „boala Prolik“, în literatura de specialitate.
Prima lucrare a literaturii ruse, consacrată problemei fragilității osoase, apartine Zareminu V. (1899). Pentru o lungă perioadă de timp, boala si Prolik Lobstein au fost văzute ca diferite boli, și să prezinte diferite teorii de origine. Cu toate acestea, E. Looser (1905), pe baza rezultatelor studiilor clinice și histologice, au dovedit că sunt una și aceeași boală, iar diferențele depind numai de momentul apariției sale și intensitatea procesului patologic: mai devreme boala, cu atat mai greu se scurge. În literatura de specialitate, au fost furnizarea de două forme: precoce - fetale (boala Prolik) și tardivă - postnatale (boala Lobstein). Cu toate acestea, un număr de autori [Kosinskaya NS, MV Volkov 1966 și colab., 1982- Nechvolodov OL 1984] cred că nu este nevoie să aloce două forme, deoarece doar manifestări diverse ale aceleiași boli și în fiecare caz, poate fi observată numai diferite combinații și severitatea simptomelor variază.

La o formă timpurie a unui număr semnificativ de cazuri, copilul se naște mort, el a detectat un număr mare de fracturi, uneori, câteva zeci. În cazul în care copilul se naște viu, fracturile apar spontan sau după naștere din cauza motivelor cele mai minore. Copiii sunt, de obicei, foarte slab și mor în primele luni de viață. Aceștia din urmă apar fracturi, cu atat mai mare sansa de supravietuire.
În cazul fracturilor sub forma ulterioară apar în 7-12 ani mai târziu, iar prognosticul pentru viață este mult îmbunătățită. Pacienții pot trăi la o bătrânețe, precum și capacitatea lor de a lucra depinde de procesul de prevalenta si severitatea deformare post-fractura a avut loc. Numărul de fracturi este de obicei mai mică decât în ​​formă timpurie. Intervalele între diferite fracturi. fracturi urmați de multe ori unul pe altul și apar în oase sau diferite în locații diferite ale unui os. Uneori, intervalele dintre fracturi de lung - câțiva ani. Numeroase observații stabilit că, în adolescență și pubertate fracturi încetează. Boala apare cu frecvență egală la ambele sexe. Am observat 18 pacienți cu vârste cuprinse între 8 și 15 ani (forma mai târziu), în care severitatea tabloului clinic și radiologic a fost diferit.
Caracterizat printr-o triada de simptome clinice ale bolii: fracturi osoase, sclerotica albastra, si pierderea auzului progresiva. Dar nu întotdeauna, aceste simptome sunt combinate în egală măsură, pot fi șterse și doar sub formă vizibilă, în care există nici un simptom, de exemplu, doar sclerotica albastru. Astfel, din 18 pacienți am observat doar 5 indicat boala severa cu fracturi multiple, care au condus la invalidității pacienților (fig. 4.1).
Simptomele de conducere sunt modificări ale scheletului. În timpul osteogenezei este o funcție ascuțită decelerare osteoblaste. Acest lucru se întâmplă în oase de orice origine, dar este rupt în principal endostalnos periostală formarea osoasa si, prin intermediul cărora crește grosimii osului. Fizarnoe formarea osoasă, din cauza căreia oasele cresc în lungime, este menținută. Fizarnye zone de creștere cartilaginoasă nu se schimbă. Nucleele de osificare a epifizele și apofizei apar la ora obișnuită, orice modificări care nu se întâmplă. Schimbările structurale în scheletul manifestat osteoporoză sistemică în principal pronunțat. În unele cazuri, osteoporoza este atât de pronunțată încât intensitatea umbrelor de pe os cu raze X, aproape imposibil de distins de țesuturile moi din jur ( „oase de sticlă“).
Cele mai mari schimbări formative apar în diafiza oaselor lungi. Diafiză dimensiune transversală redusă. Stratul cortical este subțiat, astfel încât, uneori, nici măcar urme extins, respectiv cavitatea medular. (Într-un strat cortical subțire aproape nici un sistem de canale Havers.) Epifiza dimensiuni, corpurile vertebrale sau alte oase, dezvoltarea de care periostului ia o mică parte, nu sunt modificate, astfel încât, în oasele lungi cu un drastic subtierea epifiza diafiza apar în mod disproporționat de mare, dar structura spongioasă rare lor ochiuri cu model aranjate aleator, subtierea trabecule osoase, numărul care este redus.
Astfel, masa osoasă totală în scheletul este semnificativ redusă și rezistența mecanică a osului este redusă, ducând la apariția unor anumite schimbări formative. In copilaria timpurie oasele bolții craniene sunt prezentate cu membrană de țesut conjunctiv, care numai în unele zone există focare de calcificare și osificare (craniu moale). În epoca veche a oasele craniului sunt subtiri, pyrotichnymi. Fontanelelle închis târziu. Suturile sunt de asemenea lungi cresc prea mult, ei au o mulțime de oase intercalare. Craniu devine o formă pătrată, sferică sau conică, se pare disproporționată cu o frunte largă. Cap set redus pe umeri. Dezvoltarea mentală nu este afectată.
Parotichnye corpului vertebral nu poate rezista la sarcini statice și aplatiza sub influența presiunii normale a nucleului pulpos. Zona superioară și inferioară a corpurilor vertebrale sunt îndoite spre interior, și capătă o formă biconcave (vertebre de pește). Deformarea a vertebrelor este cel mai pronunțat și apare prima toracică inferioară și verhnepoyasnichnyh - de cele mai multe vertebre încărcate, iar apoi se pot răspândi la alte divizii. Coloana vertebrală ca un întreg este scurtat și distorsionat, procesele spinoase mai aproape împreună, și, uneori, chiar se unesc, mai ales la nivelul conexiunii cu sacrul. Datorită modificărilor în fracturi ale coloanei vertebrale și coaste torace deformate, care pot fi însoțite de insuficiență pulmonară. De asemenea, a încălcat raportul dintre coloanei vertebrale la pelvis.

Fig. 4.1. Congenitale fragilității osoase (fracturi multiple severe) un copil de 11 ani. 

și - vertebrale deformare rybih- b - o deformare accentuată a bazinului și șoldurile pe un fond de osteoporoză sistemică, urme de fracturi de sold;

Fig. 4.1. fragilitate osoasă congenitală (severă) un copil de 11 ani.

Sub influența oaselor lungi sarcinii îndoite statice, în principal femurului și tibiei. Împreună cu modificări ale scheletului în timpul osteogeneză imperfecta există schimbări semnificative în saci și ligamentele: sărbătorit subdezvoltare, însoțită de laxitate a articulațiilor și chiar entorse. Există o slăbiciune musculară pronunțată, scăderea tonusului muscular, caracterizat printr-o scădere a contractilității farodicheskoy și de a schimba curba ratei, aduce mușchii striați pentru a netezi. imobilitate Uneori mică sau mobilitatea pacientului și situație stimulat să apară contracturi, curbură suplimentară, scurtarea, îngroșarea structurii osoase și de etanșare în secțiuni la locul fracturii.
Fracturile - principalul simptom clinic, în picioare pe primul loc în caracteristica triada clasică a acestei boli. Cel mai adesea fracturi apar la nivelul oaselor lungi ale inferioare, mai puțin frecvent la nivelul membrelor superioare, apoi în coaste, clavicula rar și foarte rar în oase tubulare scurte. Fracturile craniului, pelvis, sternul, oasele mici ale mâinilor și picioarelor nu sunt descrise. Mâinile și picioarele păstrează dimensiunea și forma lor, dar subtierea oaselor par a fi alungite, în prezența altor deformări osoase la nivelul membrelor. Fracturile apar de obicei în partea de mijloc a diafiza, de multe ori simetrice, niciodată mărunțit. Această fractură transversală sau disloca datorită slăbiciunii mușchilor, fără o deplasare semnificativă, de multe ori cu curbura unghiulară. Scurtarea extremități, ca un trunchi, uneori, ceea ce duce la mikromilii și nanism are loc numai datorită deformării secundare din cauza sarcinii sau statice, sau fracturi. În cazul în care o scurtare pronunțată a formelor membrelor pielii se pliază pe ele, pentru că este un oase „lung“.
Fracturile sunt nedureroase n fuzionate la ora obișnuită, dar calus adesea excesive formate prin aranjarea și aderarea la parostalnogo hemoragiile subperiostale. Violarea osteoblasticheekoy periostală funcția osteogeneza imperfecta când aceasta este însoțită de vascularizare excesivă, precum și puterea în încălcarea cu compusul strat și fracturi când se produce periost detașare la o distanță considerabilă de locul fracturii cortical subiect, însoțită de hemoragie subperiostală puternica. În acest caz, există un paradox: local în periost detașat începe activ, deși răspuns proliferativ pervertite cu formarea de creșteri excesive, care sunt organizate în mod treptat și rezolva. În cazuri rare, există creșteri foarte mari care acoperă întregul diafiza în straturi dense de inmultire deluros lungul suprafeței osului în țesutul moale și formarea de tumori cum ar fi. Acest lucru poate fi marcată de durere și creșterea temperaturii locale. În literatura de specialitate, aceste creșteri sunt numite "psevdosarkomy" [Reynbsrg SA Rabinovich NS, 1954]. Nu am nici un astfel de cazuri, a trebuit sa ma uit. proliferarea Histologic proliferează rapid constau din țesut conjunctiv care conține un număr mare de fibre mucoaselor (fibromukoidnoy) și substanța chondroid. Ei rezolva spontan. Aceste creșteri pot apărea chiar și în absența fracturii explicite sau la acei pacienți care au fracturi fuzionate fără creșteri excesive, și din nou, și în alte oase.
Enostalnaya de reacție în fracturi slab dezvoltate sau inexistente, în unele cazuri, fals în comun poate fi format la locul fracturii. Cu distorsiuni minore pe vârfurile coturilor, am observat de multe ori zone de reglare Apariția loozerovskih și pe concav, pentru unele compensații, o ușoară îngroșare a stratului cortical. Am urmarit ajustarea zona loozerovskie în humerusului și clavicula la un pacient, care se datorează pierderea completă a funcției membrelor inferioare încărcate la maximum de sus.

A doua expresie foarte importantă este o osteogenezei imperfecta colorație albastră a sclerei, care se observă, conform literaturii de specialitate, 90% dintre pacienți și a fost observată la toți pacienții am observat. Intensitatea ei variază și variază de la gri la nuanță albastră. Acest lucru se datorează subtierea corneei si a sclerei, care strălucește prin rețeaua vasculară a ochiului și a irisului (leptoskleriya). Scăderea acuității vizuale nu este definită. S-ar putea să fie o culoare albastră, nu numai sclera, dar, de asemenea, subtiere timpanele.
În cele din urmă, al treilea simptom este cel mai recent, care se manifestă în 20 de ani, iar mai târziu - o pierdere de auz, care se încheie, în unele cazuri, surditate completă. Apariția de pierdere a auzului se datorează dezvoltării treptate a fibrozei, și apoi anchiloza osoasă a articulațiilor ossicles auditive. Odata cu aceasta, principalele simptome detectate mărunțire dinți de culoare maro din cauza smalțului subțire și odontoblasts eșec (chihlimbar dinți) sunt greșite de dezvoltare a acestora, piele uscată, păr uscat si fragil unghiile.
Prezența acestor modificări indică faptul că osteogeneză imperfecta - o boala nu numai oasele, ci și o serie de organisme sistem de țesut mezenchimal al întregului corp unificat cu o leziune primară a țesutului osos, care pot fi legate de bolile sistemice ale sistemului musculo-scheletice cu diferite manifestări clinice (artrogripoză , sindromul Ehlers-Danlos, etc.), AV combinat Rusakov (1954) într-un grup numit "desmogenez imperfect".
KN Bauer (1920), efectuarea de examinări microscopice ale osului și a altor țesuturi, a ajuns la concluzia că, dacă există un deficit de osteogeneză imperfecta toate țesuturile de susținere, și să prezinte teoria „eșec mezenchimale.“ În anii următori, studiul problemei implicate în multe cercetători interne și externe. Utilizarea pe scară largă a metodelor avansate de cercetare a permis să examineze toate componentele celulare și extracelulare ale osului și procesele care au loc în ele, la nivel molecular și submolecular. Acesta a fost găsit [Rusakov AV, Vinogradova 1959 TP, Volkov MV 1974 1962] scăderea funcției osteoblastului cal, însoțită nu numai de o scădere a formării substanței osoase, dar, de asemenea, o schimbare semnificativă în structura sa. procesele de resorbție inhibate avea loc fără participarea elementelor celulare prin netede și resorbția lacunar. Într-un strat cortical subțire este un sistem de canal osteon absent sau slab exprimate (canale Havers), dar structurile osoase sunt structuri lamelare. măduvă osoasă structură fibroasă-fibrilare, conține celule ax-modelate și limfoide, niște grinzi de oase de odihnă în mod liber pe ea. strat Cambium periostului produce mici osteoblastelor, ei calitativ alterată formă take ax și cuprind un miez plat.
Osteoblaste și osteoclaste sunt distribuite inegal. Transformarea osteoblastelor în osteocite are loc cu un exces de acesta din urmă, și, prin urmare, o mulțime de osteocite și intermediar în care acestea sunt situate, nu este suficient. Deoarece osteoblastele sunt defecte funcțional, ele produc puțină substanță osteoid extracelular. Există o lipsă de armonie a proceselor celulare și extracelulare, perturbată diferențierea mezoblasticheskaya. Osteomukoida încălcat sinteza și procesul de fibrilogeneza [Mikhailova LN 1971]. Dezvoltarea mukopolisaharidnyh violare profundă și metabolismului mineral cu schimbări ale proprietăților tinctoriale ale grinzilor osoase. In osteoblastele se produce reducerea celulelor glandulare ale reticulului endoplasmatic, modificări mitocondriale apar cu o scadere a nivelului de ARN. metabolismul colagenului Deranjat însoțite maturarea intarziata a fibrelor de colagen și deficiența lor cantitativă.
Exponatul plasma o creștere semnificativă a conținutului glyukoiroteidov, hexoze, hexamină, și acid neuraminic, scăderea activității cocarboxylase și p-glucuronidaza, împreună cu creșterea glyukopeptidov excreție și corpurile hexuronic în urină [Mikhailova LM 1971]. MV Volkov și colab. (1974) constată că o încălcare a acestor componente de schimb datorate variațiilor determinate genetic în osteoblaste nivel mitocondrial.
Elementul structural de bază al osului extracelular este colagen (mai mult de 50% din totalul de colagen din organism cade asupra sistemului musculo-scheletic, 95% dintre ei în os).

Colagen - o proteină care are proprietăți speciale care o diferențiază de alte proteine ​​fibroase și globulare. Ea are o caracteristică numai pentru el amino compoziții acide și în special conformația moleculelor sale cu o distribuție specifică taxa pe suprafața lor. Această moleculă are capacitatea de a se asocia într-un mod strict ordonate fibrile obrazovaniya- fibroase supramoleculare, care sunt elementul structural primar al matricei extracelulare a osului. rețea fibrilară fibre în fiecare os sunt aranjate în diferite moduri, în funcție de configurația sa și impactul pe ea de sarcini externe, așa cum este pentru fibrilelor se transmite de stres mecanic.
Există mai multe izoforme ale moleculelor de colagen. In prezent patru izoforme cunoscute de tip (I, II, III, IV), care diferă în compoziția de aminoacizi și fizico-chimice proprietăți. Pentru oase și tendoane, piele, cornee de tip I tipic izoformă, cartilaj - II, pentru a netezi musculare - III, pentru membranele bazale - tip IV. Interacțiunea izoforme moleculelor de colagen cu alte substanțe de natură și varietate de conjunctiv determină baze în diferite organe și țesuturi organice sau anorganice.
O proprietate unică de colagen este capacitatea sa de a intra în compuși cu cristale de săruri de calciu ale acizilor fosforic și carbonic, în primul rând hidroxiapatita, rezultând o substanță solidă interstițială osoasă. În mod normal, cristalele sunt în interiorul fibrelor de colagen, și între ele, fiind amplasate astfel încât direcția axelor lor coincid. Deoarece colagenului osos este sintetizată de osteoblaste, atunci osteogeneza imperfectă sinteza osteoblastice colagen inadecvat funcțional și este perturbată datorită fluxurilor anormal. Există formarea de colagen insuficiente și modificările calitative. Această idee a fost exprimată de R. Leriche (1932). Metode moderne de cercetare permit studierea acestor procese. S-a constatat încălcarea reglementarea sintezei diferitelor izoforme de colagen: o creștere bruscă a sintezei de colagen de tip III, la o intensitate mult mai mică în comparație cu tipul de colagen sinteza I-regula de bază la os.
R, Leriche și A. Policatd (1926) acordă o mare importanță elementelor conjunctive osoase. A. Rolicard osteogeneza periostală imperfecta numit displazie, un R. Leriche a sugerat deficiențe calitative ale colagenului. Alexander Rusakov (1959) a considerat osteogeneză imperfecta precum și lipsa de colagen.
In studiul ultrastructura sărurilor minerale [Volkov, V. M. și colab., 1971 Volkov MV, Nefed'eva NN, T. J. Balaba modelul anului 1974 și colab., 1974] a relevat procesul de mineralizare afectata, duce la o scădere cristalitelor monotonie distribuția dimensiunilor axelor fibrile de colagen care cantitatea este redusă în mod semnificativ. Datorită modificărilor în complexele proteice polizaharid și reducerea conținutului de glicozaminoglicani între structuri osoase emergente formate de substanță amorfă care leagă slab structura osoasă, rezultând proprietăți tinctoriale schimbat semnificativ de trabecule osoase și slăbirea proprietăților mecanice ale osului ca organ. Este de asemenea ca în osteogeneza imperfecta încălcate procese enzimatice implicate in formarea osoasa se produce discoordination în compoziția enzimei, determină creșterea și dezvoltarea oaselor.
Acordă o mare importanță și de influențele hormonale asupra schimbului de tesut conjunctiv. La determinarea conținutului 11 glucocorticoizilor [MV Volkov și colab., 1970], sa constatat o schimbare în plasmă de sânge, precum și fracția lor biologic activă, ceea ce constituie o încălcare a funcției glucocorticoide a corticalei suprarenalei. Se remarcă faptul că încălcarea este mai pronunțată la forma ulterioară a bolii și în timpul pubertății, când fracturile sunt terminate și schimbarea cu greu exprimat. Astfel, o conexiune a fost stabilită între câștigul funcției corticosuprarenale, o frecventa de fracturi si severitatea bolii.
Deja la începutul studiului bolii s-a constatat că acesta este moștenit. Publicat in mai multe lucrări ale căror autori au observat un număr mare de familii în care a fost observată boala Lobshteypa-Froshka în reprezentanții mai multor generații. Astfel, de exemplu, K. S. Seedorf (1949), urmat în Danemarca 55 de familii, din care mai multe generații a fost de 180 de pacienți. Severitatea bolii in familiile pot fi diferite. Pacientul are doar o singură trăsătură caracteristică poate să apară boala, de exemplu, sclera albastru, dar el, ca o genă purtător patologicheskogo- poate trece pe la copilul ei, care va veni la lumină și alte simptome ale bolii. Marcat prin transmiterea directă de la tată la fiu, de la mamă la fiică.
MV Volkov, vorbind de comun genetice a tuturor formelor de osteogeneză imperfecta (precoce, cu întârziere), sugerează un model autosomal dominant de moștenire. Împreună cu boală severă există o mulțime de nepotism care apar sporadic cazuri. Ele pot fi explicate prin apariția unei mutații patologice sub influența oricăror factori endogeni sau exogeni. Deci, din 18 din observațiile noastre numai 4 a fost stabilită de transmitere ereditară a bolii de la tată la fiu, și gradul de severitate al schimbărilor au fost destul de diferite. Astfel, aspectele genetice ale osteogenezei imperfecta, precum și patogeneza sale, nu a fost încă pe deplin stabilită.