Glicozide cardiace - hzsn, cardiomiopatia idiopatică

GAIN proprietăți contractile MIOKARDA-
Îmbunătățirea sistolice și diastolice acestuia
FUNCȚII
glicozide cardiace
Am menționat deja că deschiderea lui William&rsquo-ohm Withering`om (1741-1799) kardiotropnyh și proprietăți diuretice de Foxglove este văzută ca un eveniment de importanță capitală în istoria medicinei. clinician cunoscut B. Nauninu aparține declarației, al cărei sens este că, dacă nu ar fi fost digitalice, nu merită să fie un medic. NN Savitsky (1974) a considerat că descrierea proprietăților medicinale ale digitalei este permisă echivaleze crearea de penicilină.
naperstyanochnaya numele său sau naperstochnaya (în cuvintele lui S. Botkin, 1887), iarba a primit de la cuvântul latin «digitus» (deget), sau, mai degrabă, - «digitabuluni» (degetar) folosit botanistul Leonard Fuchs (1542) pentru a se referi la aceasta planta (din cauza asemănării lor).
Merit Uiteringa constă în primul rând în faptul că el este, după un deceniu de studiu Digitalis (Foxglove) a arătat că aceasta este activă numai pentru eliminarea de edem de origine cardiacă. Rezultatele observațiilor sale, medic limba engleză și fiziologul subliniat în prezent recunoscut ca o monografie clasică „cont Al a degețelul roșu, iar unele dintre utilizările sale medicale: cu remarci practice ale hidropizie, și alte boli» (Londra, 1785). ( „Explicația acțiunii digitalice și unele moduri de utilizare ce în medicină: cu remarci practice despre hidropizie și alte boli“)
W. Uitering a dezvoltat o metodă de utilizare terapeutică a infuzie din frunze de degețelul roșu, set de dozare sale, indicații și contraindicații pentru pacienții cardiace, descris sindromul digitalis intoxicație. Toate aceste recomandări sunt păstrate în mare măsură semnificația lor pentru timpul nostru. În Rusia, în monografia Uiteringa învățat după 8 ani de la publicare Iată, când SL Reich (1793) prezentat Consiliului Medical privind utilizarea mesajului digitalice la 5 pacienți (citat de NF Kramchaninovu et al., 1965).
După cum a subliniat VV Gapur, A. Kudrin (1983), al doilea cel mai mare eveniment din istoria studiului glicozidelor cardiace (SG) a fost descoperirea în 1864 EV Pelikan kardiotropnoe efect oubain. Cu toate acestea, strofantinotsrapiya a intrat în practica clinică mult mai târziu - la începutul secolului XX, datorită lucrărilor lui A. Fracnkcl (1906) și Strazhesko (1910), pentru a-și prezenta observațiile clinice în monografia „Strofantin ca cordială.“
Modul de introducere a glicozide cardiace în clinică terapeutică nu a fost atât de netedă. Confruntarea Prevalența nyavshemusya-scepticism în legătură cu aceste medicamente, SP Botkin și personalul său au fost, în același timp, caută în mod activ noi remedii din plante, actioneaza ca digitalice. Astfel, NA Bubnov a studiat primavara Adonis in laborator la clinica Botkin, condus de Pavlov. NY Chistovich în același laborator cercetate asupra proprietăților de formulare cardio-pulmonare ale spanz. I. II. Bogoyavlenskii a analizat eficacitatea lăcrămioară.

Căutarea de plante care conțin SH, a continuat în deceniile care au urmat. În clinica NN Savitsky autor al acestui articol, în propunerea academice E. Pavlovskii verificarea activității cardiotropice Turkestan Adonis creștere în munți Gissar a fost încărcat. El a fost activ în special primăvara și acțiunea adonis lor se apropia strofantinu. In aceeasi clinica analiza profunda a glicozidelor cardiace efectuate SE Popov, acordând o atenție deosebită mai puțin studiate vasculare periferice (venos) Efectele acestor substanțe.
SG a găsit în prezent în multe cunoscuți compuși digitalice rasteniyah- 200. Important pentru utilizarea terapeutică a acestor medicamente parametri cantitativi stabilite pentru doar aproximativ 15-20 glicozide naturale de origine (vegetală). Realizat succese incontestabile în obținerea de derivați semisintetici de glicozide cardiace, are unele avantaje.
Din moment ce literatura noastră în 70-80-e au fost publicate foarte informativ clinic monografie Farm NVIRONMENTAL pe SG (Meyerson F. 3, Pshennikova M., și colab., 1968 și Votchal B. E., M. Slutsky E., 1973- Savitsky NN, Gapur VV modelul anului 1974, Kudrin aN, 1983), considerăm că este posibil să ne limităm în această descriere capitol doar cele mai importante informații cu privire la aceste medicamente, precum și introducerea unor date noi și interpretarea în legătură cu dezbaterea în curs cu privire la utilizarea glicozide cardiace.

STRUCTURA ȘI SURSE DE SG

Dezvăluirea structurii glicozidelor cardiace, în special digitoxina și Ki-toxina, a fost efectuat între 1920-1935 ani, eforturile multor cercetători (Windaus, A. Stoll 1928, 1934).
Numele „digitalice“ se referă la o varietate de diferite steroizi care au capacitatea de a spori și provoca o contracție a inimii efectele electrofiziologice caracteristice. Astfel, termenii „digitalice“ și „glicozide cardiace“ sunt utilizate în același sens: steroizi cardioactivi cuplat cu unul sau mai multe monozaharide. grup Steroid reprezentat tsiklopentanogidro-fenantren inel conținând 23

atomi de carbon. Proprietățile cardiace ale glicozidelor cardiace sunt în închide În funcție de disponibilitate, cu un atom de 17 carbon al inelului laktovogo nesaturat (ambele aceste structuri sunt numite Genin sau aglucone). La atomul de carbon al treilea dintr-o grupare OH este legat la o moleculă dintr-un monozaharid, care, la rândul său, se conectează la un lanț de 1-3 monozaharide. Aceste reziduuri de monozaharide determinate diferențele în absorbability l în alte proprietăți farmacocinetice ale glicozidelor cardiace.
Principala (primară) SG alocată din Digitalis lanata (Digitalis Janata), - l lanatozidy A, B, C, dintre care cel mai important lanatozid S. Lanatozidy servi drept sursă de glicozide secundar conținând un număr redus de monozaharide. Deci lanatozidy conțin patru monozaharide (digitoxose 2, 1 și 1 glucoza atsetildigitoksozu), iar glicozida secundar al lanatozida A - digitoxina, glicozida secundar de lanatozida B - glicozidic secundar gitoksin- de lanatozida C - digoxină - conține doar trei monozaharida conectat la scheletul steroid ( Fig. 20).

Fig. 20. Structura chimică a glicozidelor cardiace (schemă).

Spre deosebire de subclasa glicozide cardiace Glicozidele digitalice subclasă-t ouabain au la 10 un atom de carbon în loc de CH-grupuri ale grupării aldehidă. Pe măsură ce conțin monozaharide: ramnoza (konvallotoksin) zimarozu și glucoză (k strophanthin). Este oarecum diferit de ei oubain. sau g-strophanthin, în care atomii de carbon 1, 3, 5. 11, 14, 19 sunt grupări OH. Monozaharide este ramnoză. Există caracteristici în structura proscillaridin diferite pe unele elemente ale strofantinovyh și digitalice glikozidov- monozaharide reprezentate în ea prea ramnoză.
Tabel. 12 plante menționate care utilizează în prezent solvenți diferiți, cromatografia și alte metode se izolează SG, apare în cele din urmă în formă cristalină pură, care permite dozarea lor corectă în clinică.
Tabelul 12
Cele mai importante plante și izolate SG lor

MECANISME acțiune cardiotonic
INIMĂ GLIK03ID0V
Pe mecanismul efectelor directe asupra miocardului toate glicozide cardiace sunt identice și, prin urmare, interschimbabile. Efectul inotrop pozitiv al acestor substanțe este asociată cu structura lor steroidian. Conform teoriei Repkc K. și colab. (1964) -dependentă K + ATPaza de transport situate pe suprafața exterioară a cardiomiocite membrane serveste receptorilor farmacologica pentru glicozide cardiace, care inhibă activitatea enzimei și astfel împiedică ieșirea celulelor de ioni de Na, efectuate în schimbul K + ioni. Sporirea intracelular Na + contribuie, la rândul său, crește concentrația de Ca în celulă, care asigură îmbunătățirea contractilității miocardice.
Există mai multe explicații pentru acest din urmă aspect. Conform ipotezei vechi, un exces de ioni de Na + intracelular stimulează ionizată Ca ++, asociată cu fosfolipide în cardiomiocite.
Pe de altă parte, mai moderne, în perspectivă mărită Ca ++ conținut în cardiomiocite cauzate SG asociat cu activarea mecanismului de-schimb-Ca Na cu care intracelulară acumulat Na + schimbate pentru extracelulară Ca ++ (3NA + -> Ca ++). Nominalizat ca o nouă ipoteză care digitalei este capabil de a spori celula aparține curentului prin canale Ca-Ca membrana (1ca) - în acest caz se presupune că inhibarea sarcolemă Na + -K-pompă servește ca un semnal la mecanismul Ca ranforsare (Marlsan E., Tsien R., 1982).
Ionii K + in vitro antagonizează efectele glicozide cardiace, deoarece facilitează separarea părții steroid a receptorului său digitalis farmacologic. În condiții clinice crește concentrația extracelulară de K reduce efectul inotrop pozitiv al glicozidelor cardiace. Cu toate acestea, acest lucru se întâmplă atunci când concentrația de K + în plasmă este mai mare de 7,5 meq / l (NN Sawicki, Blinov TN, 1970). Această circumstanță este de o mare valoare practică: creșterea concentrației de K + în plasmă (0,5-1,5 mEq / L) pot fi eliminate (preveni) toxicitate digitalis fără efecte asupra miocardului contractile SG afecta.
Aceasta sugerează că diferențele determinate genetic în structura receptorilor de membrana digitalice (ATPază) de cardiomiocite sunt cauza sensibilității individuale la SG inimii la diferiți pacienți, așa cum este exprimat foarte clar. La bărbați și femei, aparent, nu există nici o diferență în sensibilitatea la SG.
Efectele electrofiziologice ale glicozide cardiace
Ele pot fi în mod direct și indirect, prin intermediul nervului vag (acetilcolina). SG automatism inhibă (rata de depolarizare diastolică spontană) celulelor nodulilor SA a scurta durata PD celulele contractile ale atrii si ventricule (accelerare în afara acestor K +) si scurtat corespunzator EPG aceste celule. În nodul AV și celulele Purkinje expuse la SG EPG prelungit. Rata conducerii impulsului în atrii, nodul AV și ventricule în sistemul Purkinje SG lent.

Efecte hemodinamice SG

Cu digitalice (SG) poate determina o îmbunătățire distinctă în circulația pacienților și c insuficiență cardiacă congestivă cronică - un fapt bine-cunoscut. Aceasta reflectă o schimbare profundă în hemodinamica cardiace care apar sub influența SG: scăderea medie a CRT presiune atriale si ventriculare, a crescut SV (MO) a inimii. Toate acestea sunt rezultatul amplificării a mușchiului inimii contractile, adică, forța și viteza de contracții miocardice. forței contractile a fost măsurat direct de om în timpul intervenției chirurgicale. reducerea vitezei determinată de viteza de creștere a presiunii intraventriculare. Amplificarea contractilitatea conduce la o golire mai completă a scăderii ventriculi în congestie venoasă și CVP redusă. Toate aceste reacții sunt „acoperite“, o mare parte din acțiunea digitalice, dar efectul general este mai complex SG.
Pe lângă acțiunea centrală, cardiac, există efecte periferice independente ale digitalei în linia venoasă care duce la venoconstriction (Popov S. E., E. Braumvald 1957, 1987). În ciuda acestei creșteri a tonusului venos periferic, la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă C cronică, în contrast cu oameni sănătoși, fluxul sanguin la nivelul inimii sub influența SG nu crește, și a redus că, în general, reduce presarcina. Explicația a fost găsit în experimente la câini de acest fapt: ingustare a venelor hepatice are sânge în sistemul portal cu creșterea presiunii portal.
De o mare importanță pentru înțelegerea efectelor cardiovasculare ale SG a fost descoperirea de capacitatea lor de a recupera reflex pressosensitive joacă un rol important de reglementare în insuficiența cardiacă congestivă cronică.
Digitalis inhibă reabsorbția renală de Na, dar efectul renal al digitalice cantitativ aparent nu atinge un nivel terapeutic. spori SG diureza, în principal, prin îmbunătățirea funcției cardiace și numai în al doilea rând, din cauza efectelor directe asupra rinichilor.
În cele din urmă, trebuie remarcat faptul că digitalizarea este însoțită de o îngustare a arteriolelor și OPS a crescut. Acest efect este ușor de demonstrat la persoanele sanatoase decat la pacientii decompensată cu sine insuficienta circulatorie combinată cu o creștere a OPS (ca răspuns la o scădere a MO cardiace). Cu toate acestea, atunci când digitalice elimina edemul, arteriolară îngustarea stimulent pentru a deveni mai mici, efectul general este de a extinde arteriolelor, în ciuda efectului vasoconstrictor direct al digitalice.
În concluzie, subliniem că contractilității miocardice consolidarea este dependentă de doză: cu creșterea cursului său în intervalul terapeutic, crește și contractilitatea mușchiului inimii treptat.
Proprietățile farmacocinetice ale SG
Dacă toate au același efect de tip SG asupra miocardului, începutul și amploarea și durata acestui efect, ele nu sunt la fel. Acest lucru este determinat de calitățile lor, cum ar fi viteza de absorbție, biodisponibilitatea, legarea de proteine ​​infarctului putere, excreția de înjumătățire plasmatică și altele. In tabelul. 13 sunt cei mai importanți parametri cantitativi ai folosit frecvent punct de vedere clinic SG.

Parametrii farmacocinetici ai seria SG

După cum se poate observa, cotă - coeficientul de absorbție a medicamentului administrat pe cale orală este foarte variată: de la digitoksina supt aproape 100%, până la aproape că nu a absorbit strofantina- slab absorbită și lanatozid C, care nu este întotdeauna luată în considerare de către medici. Satisfăcător absorbit digoxină. Adăugăm că coeficientul de absorbție nu este inclus în tabel. 13 konvallotoksina este 0-5%, proscillaridin - 35% atsetildigoksina - 70-80%. Absorbția digoxina și digitoxina reduce unii pacienți au primit concomitent medicamente, în special neomicină, antiacide. SG biodisponibilitatea (proporția ingerate de medicament care a intrat în circulația sistemică, în ceea ce privește

doza intravenoasă) nu este aceeași: ea ajunge la 100% pentru tablete și digitoxina 60-80% - pentru tablete Lanoxin (Digoxin).
Diferențe semnificative apar în indici, cum ar fi clearance-ul timp de înjumătățire, care arată timpul în care concentrația de medicament în plasmă este redusă la jumătate. Este deosebit de lung din digitoxina, amenințătoare de acumulare (acumulare) și intoksikatsii- un astfel de pericol este semnificativ mai mic cu administrarea de oubain. Relația cu proteinele plasmatice afectează ar trebui să fie luate în considerare durata efectelor IG, în special la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă cronică complicată de cașexie și hipoproteinemie. Plasma conține doar 1% din valoarea totală a prezentei digoxin în corpul pacientului, cu toate acestea nu reușesc încercări de a elimina digoxin excretată prin hemodializă sau schimb de transfuzii și altele similare. Efectele D. SH depind de numărul acestora, asociate cu proteinele miocardului, precum puterea acestei conexiuni. Concentrația de digoxinei în mușchiul cardiac de 30 de ori, și digitoxina de 7 ori mai mare decât în ​​plasma sanguină.
Pentru informații cu privire la modul de a elimina glicozide cardiace, pe corpul lor alocă permite medicului să facă alegerea corectă a medicamentului. De exemplu, pacienții cu funcție renală inadecvată excretorii nu trebuie administrat SG excretat predominant prin rinichi (digoxină lanatozid C, strophanthin) - în aceste cazuri, se acordă preferință digitoxina sau Clift (squill Prepararea) secretat în principal de către ficat. (Fenobarbital și fenilbutazonă accelerează degradarea (metabolism) digitoxinei in ficat.) In parenchimului hepatic leziuni severe, aceste medicamente nu sunt prezentate, pacienții trebuie să ia digoxină și t. D. La 10% dintre pacienții tratați cu digoxină, produsele de descompunere ale acestuia sunt formate de flora bacteriană în tractul gastrointestinal tractului intestinal. Antibioticele modifica flora intestinală, să limiteze astfel de pacienți metabolizarea digoxin, care afectează nivelul de digitalizării. Deși cele mai multe diuretice nu are nici un efect semnificativ asupra excreția digoxin urinare, spironolactonă (veroshpiron) poate inhiba secreția tubulară.
Tabel. 14 indică momentul când acțiunea începe SG, și timpul de efect maxim în administrare unică. Cunoașterea acestor parametri este foarte importantă pentru activitatea practică ca un medic ar trebui să se concentreze atunci când el
așteptate primele manifestări efect cardiotopice medicamentului și durata activității sale maxime (și de această dată pot fi afișate brusc și digitalei efect toxic).
După cum se poate observa din tabel, dacă doriți un efect rapid, preferința ar trebui să se acorde strofantinu, apoi digoxina, care se administrează intravenos.
Tabelul 14
Debutul acțiunii și momentul efectului maxim SG
când o singură administrare