Holedoholitotomiya laparoscopic

Choledocholithiasis - una dintre cele mai frecvente complicații ale litiazei biliare, precum și dezvoltarea unor aspecte extrem de relevante de diagnostic sale, tratament si tehnica chirurgicala in aspectul chirurgiei endoscopice.

Ca experiență colecistectomia laparoscopica, fiecare chirurg se confruntă mai devreme sau mai târziu, necesitatea de a rezolva problema posibilității de holedoholitiza Tratamentul laparoscopic. Prin împingându-l de toate avantajele laparoscopice operațiuni și un număr mare de pacienți cu această complicație a bolii gallstone. Faptul că holedoholitotomiya laparoscopica este următorul pas logic în chirurgia biliară după colecistectomia, poate fi judecat de faptul că rapoartele a apărut aproape simultan de mai mulți autori.

Pe baza unei mari chirurgie endoscopica internațională experiență se poate spune că actuala revizuire a conductei laparoscopice biliar comun cu coledocolitiază poate fi realizată pentru aceleași indicații ca și în chirurgia biliară deschisă clasică. Desigur, vorbim despre chirurgie endoscopica cu experiență, o bună cunoaștere a tehnicii de sutura endoscopic, iar în cazul în care există o capacitate tehnică de a finaliza auditul, și anume posibilitatea de colangiografie intraoperatorie și fibroholedohoskopii.

holedoholitotomii Tehnica laparoscopică

holedoholitotomiya laparoscopică este de la 5 la 10 puncții puncții mm la zonele periomphalic și subksifoidalnoy 5 puncții mm în medio-claviculare și anterior linia axilară la dreapta și una puncție suplimentară de 5 mm pe linia medio-claviculare stânga.

In holedoholitotomii laparoscopica funcționează prima etapa holedohotomichesky a operației, iar apoi vezica biliară este îndepărtată, deoarece un spațiu subhepatic expunere adecvat poate efectua numai tracțiune a vezicii biliare.

holedoholitotomiya laparoscopică începe, ca la colecistectomia, cu gât de izolare a vezicii urinare, duct cistic și artera cistică. După aceea, în conformitate cu principiile chirurgiei clasice ale tractului biliar, efectuat impunerea unui singur clip pe canalul cistic sub vezica biliară, pentru a preveni migrarea pietrelor în coledoc.

Apoi utilizează tehnica dezvoltată pentru eliberarea de tracțiune a bulei de una dintre cleme laterale. În acest scop, sub canalul cistic hrănite ligatură lungi, ambele capete care prind clema și retras din cavitatea peritoneală cu un trocar. Trocarului reintrodus prin același punct, aceasta se realizează prin clemă, vezica fixă ​​inferioară și este retras în direcția cefalice. Capetele firului derivat extracorporal, fix clip convenționale: de tracțiune pentru acest thread coroborat cu tracțiune cefalică cu bule de jos vă permite să creați spațiu subhepatic expunere adecvată, în timp ce, în același timp, o parte a trocarului este eliberat pentru a efectua manipulări delicate.

Ulterior disecție continua spre canalul biliar comun. Benchmark pentru aceasta disecție - canalul cistic. Dupa aceasta, chirurgul găsește de obicei peretele frontal al canalului biliar comun, cu toate că, desigur, trebuie amintit, precum și o varietate de posibile variante anatomice (inclusiv inserția canalului cistic în coledoc partea dreaptă și inserția foarte scăzută a canalului cistic, pentru duodenal intestin). Tensiunea firului a canalului cistic facilitează în mod semnificativ activitatea. În plus, în cazul în care alocarea peretelui frontal coledoc chirurgul trebuie să lucreze cu ambele mâini, cu ajutorul unei cleme atraumatice forceps efectuate prin intermediul babord cincilea în cadranul superior stâng. Acest clip ridica peritoneu și fasciculele de țesut conjunctiv care acoperă peretele frontal al canalului biliar comun, și porțiuni mici le traverseze cu elektrokryuchka mod este coagulare foarte subțire și delicată, inclusiv electrocoagulator doar pentru o fracțiune de secundă. În plus, ar trebui să utilizați o tehnică disecție directă cu ajutorul unui tampon de bumbac mic, prins în clemă și conduse prin portul subksifoidalny. În plus, o mare comoditate în timpul unei astfel de izolare poate da da zona de manipulare salina lavajul printr-un tub de aspirație-irigare, de asemenea, realizată prin trocarul în cadranul superior stâng. Acest telefon poate funcționa ca un manipulator, în timp ce utilizarea conform destinației sale.

Peretele frontal al canalului biliar comun este alocată la o porțiune suficientă pentru o intervenție chirurgicală choledochotomy similar deschis. După aceea, aproape de marginea din stânga a coledociană-inregistrat suturat.

Pentru a suprapune-derzhalok cusături pot fi folosite ca o rundă sau ac atraumatic lyzheobraznuyu cu un fir fin. Lungimea filamentului trebuie să fie de cel puțin 40 cm. In plus, este de dorit să se utilizeze fir monofilament, ca firul să fie evitată efect tăierea când târâirea rana prin canalul printr-un perete subțire al canalului biliar comun. După ce firul de sutură se termină-taped scos din cavitatea abdominală prin subksifoidalny puncție cu trocar. Ulterior, trocar se introduce din nou prin același punct, iar firul de logodna fălci extracorporal. Uneori, chirurgul are dificultăți în aplicarea acestui înregistrat peste portul subksifoidalny ca suportul de ac poate fi furnizat direct deasupra canalului biliar comun. În acest caz, pentru a facilita sutura posibil, utilizați un ac, suport de ac drept sau care transportă prin partea stângă a trocarului. Taped drept nu impune, și este funcția de tracțiune aplicată pentru canalul cistic.

Cand holedoholitotomii laparoscopic canalului biliar comun înainte de deschidere poate fi avantajos în spațiul subhepatic apropiat container poziționat ligament hepatoduodenal pentru colectarea pietrelor. Mai ales se poate recomanda in cazurile in care mai multe calculi coledociene au fost identificate cu ERCP preoperator. Apoi, după îndepărtarea din coledoc-le imediat plasat într-un recipient și nu pierde în cavitatea abdominală.

Deschiderea canalului biliar comun este foarte convenabil de a face cu micro-foarfeca. În laparoscopică choledochotomy mărire dat, iluminare de mare și de a folosi micro-foarfece, se poate vedea în mod clar și adventice separat strat deschis-muscular și coledoc mucoasa în timpul deschiderii coledoc observate de obicei, sângerare ușoară a stratului de adventice și musculo-elastice. Acest lucru se întâmplă în mod inevitabil, sângerare oprit reperare loc coagulare sub ser fiziologic care funcționează zona de spălare constantă. Pentru acest elektrokryuchok având un canal de spălare un capăt liber în jos în zona de sângerare este alimentat prin intermediul unei seringi ușor saline, iar jetul de fluid curent este în mod clar punctul de sângerare vizibil. Până la capătul cârligului este alimentat și o fracțiune de secundă includ șocuri electrice. Din moment ce sângerare ușor, se oprește de obicei. Pentru a neglija această sângerare oprire nu ar trebui să fie, așa cum se va complica foarte mult manipulări ulterioare. Lumenul canalului biliar comun este deschis pentru micro-foarfece 1 cm și apoi extins atunci când este necesar.

Video: apendicectomie laparoscopică cu ligaturarea mezenterului

Lumenul este de dorit pentru a inspecta canalului biliar comun folosind fibroholedohoskopa. Optim, în cazul în care există o oportunitate de a se conecta cu o camera de televiziune și poklyuchit fibroholedohoskop la un monitor video. Atunci când se efectuează holedohoskopii prin holedohoskop gaura holedohotomicheskoe îndreptate spre ficat, apoi în direcția duodenului. Efectuarea unui audit al canalelor biliare extrahepatice. Prin identificarea concrement coșul său de captare și alimentat prin gaura holedohotomicheskoe în cavitatea abdominală unde plasate într-un container. Dacă este necesar, repetați procedura. După îndepărtarea concrements funcționează controlul holedohoskopiyu.

Pentru a audita canalului biliar comun prin canalul cistic, puteți utiliza un fibroholedohoskop subțire. Când se utilizează această unitate, nu este nevoie să se recurgă la o dilatare balon de canalul cistic. Acest holedohoskop introduce 5 mm trocar în linia medio-claviculare. Cu toate acestea, pur și simplu, care deține instrumentul printr-un trocar irațional: în primul rând, nu este posibil să se asigure ermetism, iar pe de altă parte, apariția practic inevitabilă scalpat daune de cauciuc delicat teaca fiberscope margini ascuțite trocar. Pentru a efectua holedohoskopii prin canalul cistic este recomandabil să se utilizeze 4,5 mm adaptor care oferă ermetism și previne cochilie prejudiciu holedohoskopa. Având în vedere instrumentul thinness, pentru îndreptarea peretelui canalului biliar comun nu poate fi administrat ser fiziologic prin gravitație prin sistem, așa cum se face de obicei, și conectat la conducta de akvapuratora holedohoskopa care asigură un debit de fluid adecvat.

Dacă există o conductă chistice largă pentru a utiliza holedohoskopom convențională. După manipularea canalului biliar comun într-o singură direcție sunt, instrumentul este introdus în cealaltă direcție. În plus, holedohoskopiyu poate fi folosit pur și simplu ca o modalitate de a controla sondaj după îndepărtarea pietrelor în alte moduri. Atunci când pietrele mari singulare verificate înainte de o intervenție chirurgicală pe baza ERCP, holedohoskopiyu nu se pot aplica. concrețiuni în alte moduri pot fi eliminate în aceste cazuri. Integralitatea eliminarea pietrelor, în acest caz, este controlat radiologic.

Pe lângă metoda holedohoskopicheskogo pentru îndepărtarea concrements de coledoc folosite in mod curent: captarea coș Dormia fără extragerea holedohoskopa- cu un cateter washout Fogarti- concrements fluid prin clemele de captare cateter de diferite tipuri.

După ce a studiat toata gama de aceste metode tehnice, putem concluziona că modul cel mai practic pentru a spăla un flux puternic de pietre prin cateter și îndepărtarea cleme. Foarte potrivit pentru acest scop clemă rotikulyator care permite să se îndoaie porțiunea de lucru a sculei de aproximativ 90 °, ceea ce îi permite să fie administrat în mod convenabil axa coledoc atât în ​​sus și în jos.

Video: TEP, repararea hernie laparoscopica

În cazuri rare, metodele enumerate de îndepărtare pietre, efectul nu este dat. Cel mai adesea într-o astfel de situație, este o conductă de piatră biliar comun afectate. În această situație, soluția cea mai rațională ar fi tranziția pentru a deschide accesul. Ca și în chirurgia biliară deschisă, manipularea canalului biliar comun poate fi completat în moduri diferite.

Drenajul canalului biliar comun in timpul laparoscopice Kehr holedoholitotomii.

Punct de vedere tehnic de drenare a canalului biliar comun in timpul holedoholitotomii laparoscopice Kehr funcționează după cum urmează. Subksifoidalny prin trocarul în cavitatea abdominală, în stare pliată este introdusă de drenaj în formă de T. Drenajul este introdus complet, capătul liber trebuie conectat pentru a preveni disipează pe aceasta bilă în cavitatea abdominală după instalare, deoarece acesta rămâne în cavitatea peritoneală, până la sfârșitul operației (poate fi îneacă prin fir ligaturarea). Crucea genunchi clemă prindere scurgere în formă de T și plasat într-un coledoc. Astfel, este posibil să se înceapă atât pe direcția de introducere a ficatului și în jos, spre duoden. După administrarea unui genunchi tub de drenaj coledoc este deținut de o altă clemă, în acest moment, un al doilea capăt de drenaj. Cel mai probabil, introducerea de coledoc de drenaj laparoscopice efectuate punct de vedere tehnic mai ușor decât cu o intervenție chirurgicală deschisă.

Deschiderea Holedohotomicheskoe se suturează la drenaj resorbabil cusătura continuă subțire pe vârful atraumatic.

In dezvoltarea timpurie a unei tehnici de multe ori se confruntă cu dificultăți mari în deschideri de suturare holedohotomicheskogo din colțul său superior la scurgere datorită faptului că drenajul în formă de T a stat în mod substanțial perpendicular pe conducta comuna biliar, blocând astfel atât zona de control, precum și un spațiu de manipulare. Mai mult, suportul de ac deținut de manșon subksifoidalnuyu localizată în mod substanțial deasupra zonei de incizie, ceea ce reduce semnificativ manevrabilitatea instrumentului. Pentru a depăși aceste dificultăți, este cel mai convenabil pentru a efectua gaura suportului de ac suturare holedohotomicheskoe efectuate printr-o puncție în cadranul superior stâng. Astfel, butucul de ac și direcția axei holedohotomicheskogo incizie sunt aproximativ aliniate, iar acul, instrumentul fix este aproximativ perpendiculară pe coledoc cut că cel mai rațional. Pentru a evita suprapunerea de vizibilitate a unui drenaj în formă de T, propunem următoarea tehnică: rezista la drenarea comune capătul duetul biliar este realizată într-o fereastră între canalul cistic și ficat, în timp ce este fixat și este deplasat în sus, eliberând zona de manipulare. Există o posibilitate de suturarea incizie din partea inferioară a secțiunii unghiul holedohotomicheskogo înainte de drenaj.

După etanșarea capătului liber tăiat de lungă drenaj în formă de T evacuate printr-un trocar subksifoidalny pentru introducerea lichidului pentru a etanșeității suturii și pentru efectuarea controlului cholangiography (dacă este necesar). Seringă a adăugat încet o cantitate mică de soluție salină în timp ce uitam de starea linia de coasere. Dacă scurgerea de lichid prin cusătura acolo, ermetism este considerată suficientă. Dacă prevenirea totală nu este prezent, care se manifestă sub forma unor scurgeri de lichid, poate impune cusătură suplimentară.

În cazurile în care există mari pietre unice fara semne de colangită, gaura holedohotomicheskoe poate fi complet acopere cusătura. În acest caz, este recomandabil să se efectueze drenarea canalului biliar comun canalul cistic. Astfel, cu ajutorul unui cateter subțire, cu condiția întotdeauna fixarea sigură a cateterului la canalul cistic, deoarece aceasta tinde să se schimbe lumina. Cel mai de încredere pentru a utiliza un sistem de blocare dublu. Unul dintre ligatures de blocare trebuie să fie poanson, cu capturarea peretelui conductei chistice, a doua ligatură - circulară, aproape de coledoc suprapus peste 3-4 mm.

Excreția în afara de drenaj în formă de T și drenaj realizat prin ciotul canalul cistic, are propriile sale caracteristici, în comparație cu chirurgia deschisă. Din literatura de specialitate se cunoaște că se scurge plasate laparoscopic în cavitatea abdominală pentru dializă peritoneală pentru insuficiență renală cronică, sunt lăsate libere pentru un timp foarte lung. De asemenea, a descris mai multe cazuri de colecistectomia laparoscopica la pacientii care au instalat anterior șunt ventriculo-peritoneale asupra hipertensiunii intracraniene, și porțiunea peritoneală a șuntului a fost instalat laparoscopic. Când LCE, în orice caz, nu a existat nici o adeziunilor și sfârșitul șuntului situată liber în cavitatea abdominală și să funcționeze în cavitatea abdominală.

Acest lucru dă motive să credem că eliminarea biliar comun drenarea canalului prin cavitatea abdominală poate fi riscantă, și amenință că o astfel de drenaj va fi delimitat de peritoneu. Pentru prevenirea aderențelor în jurul valorii de scurgere, în astfel de cazuri, noi oferim o modalitate de a obține canale de scurgere de-a lungul patului vezicii biliare. În acest scop este fixat copci în două locuri - în zona gâtului vezicii urinare și zona de jos. Drenajul în acest fel scoase va delimitata inevitabil proces adeziv, dezvoltând între pat și omentul.

După terminarea fazei holedohotomicheskogo operație intersectează canalul cistic și vezica biliară este îndepărtată în mod obișnuit. În formă de T de drenaj complet în cavitatea abdominală. cu bule de la distanță plasat în același recipient în care există concrements eliminate din canalul biliar comun. produc Ulterior salubrizare finală spațiu subhepatic scurgere în formă de T prin puncție evacuate sredneklyuchichnoy cu un trocar prin puncție anterioara axilară drenat spatiul subhepatic. Ulterior, telescopul este mutat în puncție subksifoidalny, prin puncție ombilical este administrat clemă care capturează un recipient care conține antitatru și vezică. puncție ombilicala extinde cosmetic, containerul este scos din cavitatea abdominală defect este închis ermetic și aplicat re pneumoperitoneum. Verificați vizual în picioare în mod corect ambele drenaje, dacă este necesar, ajustându-le prin intermediul strângerea efectuate din hipocondrul la stânga. Apoi, eliberând gazul din canalele de scurgere cavitatea abdominală tras în sus sub control vizual, astfel încât să se reducă peretelui abdominal nu a cauzat deformarea directă accident vascular cerebral de drenaj. După aceea fixați cusătura canalele de scurgere a pielii în mod obișnuit.

În cazul în care există concrements coledoc unică și nu colangita fenomene, chirurgul poate alege o astfel de strategie, deoarece închiderea totală a inciziei în timp ce căile hepaticocholedochus drenaj biliar prin canalul cistic bontului. În acest scop, canalul cistic este deschis micro-foarfece la 1/2 din lumenul acestuia, și în el se introduce un tub de scurgere subțire de 2-4 mm în diametru, cu vârf rotunjit și mai multe deschideri laterale. La o distanță de aproximativ 4 cm de la capătul de inserție în jurul tubului trebuie să fie bine fixat fire absorbabile subțire cu ac atraumatic. Firul folosit pentru a coase marginile conductei chistice. După aceea, capetele de fire înnodate. In plus, impune suplimentar circular ligat 5-7 mm sub primul ligaturilor Piercer. Astfel, de drenaj, introdus prin canalul cistic, este ligatură piercing în siguranță, fix. Acesta este un detaliu tehnic foarte important: experiența arată că drenajul subțire de canalul cistic, fix ligaturarea simplu, ușor de alunecare biliar dribla urmat în cavitatea abdominală. După drenaj fixare incizie holedohotomichesky suturează suturi complet întreruptă sau cu filament continuu de sutura resorbabile sintetice. Continuarea cursul operației este de a elimina vezicii biliare și îndepărtarea drenaj spre exterior. Tehnica acestor etape este diferită de cea descrisă anterior.

Astfel, Endosurgery Practica mondială arată că, cu experiență devine posibilă efectuarea holedoholitotomiyu laparoscopice, chiar și în situații dificile punct de vedere tehnic.

Din cartea ghid ilustrat pentru chirurgie endoscopica. Emelyanov SI