Complicațiile de chirurgie laparoscopică a tractului biliar

Ca și în absolut orice operațiuni, în operații laparoscopice asupra tractului biliar poate fi o varietate de complicații.

Perforarea vezicii biliare în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice a tractului biliar

Cea mai frecventa complicatie de chirurgie laparoscopică a tractului biliar in timpul colecistectomia laparoscopica este perforarea vezicii biliare, care apare în 25% din cazuri, și mulți autori ca o complicație nici măcar nu este luată în considerare. Dar aceasta poate provoca o serie de efecte - de la intrarea în cavitatea abdominală a conținutului infectat, împrăștiind pietre pe abdomen. Este cunoscut faptul că într-o astfel de situație 30-40% pietre împrăștiate nu se pot evacua.

Recent, o serie de articole dedicate soarta pietre abandonate. Sa dovedit că acest lucru nu este un lucru inofensiv, destul de des acestea provoacă complicații. Prin urmare, orice perforație a vezicii biliare ar trebui să fie închise cât mai mult posibil.

În situația, închiderea vezicii urinare poate fi eliminat în diferite moduri, atunci când vezica biliară, fără schimbări majore în peretele său. Cel mai simplu mod este de a suprapune clipuri la perforarea loc. Pentru aceasta, ambele margine perforare este prinsă și ridică clema, apoi sub această clemă este aplicată clip.

Pe de altă parte, această închidere nu este întotdeauna eficient, și scurgeri bila continuă. În acest caz, perforarea poate fi în buclă închisă endoscopice. Bucla se realizează în cavitatea abdominală, clema realizată prin ea și apoi apucă cele două margini ale perforației. Sub clemă de strângere este laț în.

Cu ineficacitatea acestor metode pot fi suprapuse pe perforațiile vosmiobrazny cusătură.

O altă situație se întâmplă de obicei în colecistita acută. Experiența a arătat că încercările tăiate, pentru a coase gaura la o colecistita acuta de multe ori ineficiente. Clipuri nu sunt păstrate, ușor de tăiere prin modificările distructive ale peretelui vezicii biliare, care duce la o creștere semnificativă a defekta- impunerea suturi de legare și consumatoare de timp, nu întotdeauna și rearanjate effektivno- clip dintr-o altă locație de multe ori lipsește confortul chirurgului. În astfel de cazuri, două căi de ieșire din această situație, puteți utiliza:

Pentru a aduce orificiul de aspirație și conținutul de lichid care rezultă aspirate. După aceea, tubul de aspirație a avut loc în cavitatea vezical pentru aspirarea completă a conținutului de lichid și se spală cu soluție salină izotonă. În prezența de pietre mari, depășind mărimea perforației, puteți continua să producă bule, fără nici o acțiune suplimentară. În cazul în care există un număr mare de pietre mici și mijlocii, lăsând un defect nu poate fi deschis, deoarece va fi dispersarea lor de-a lungul abdomenului.

Dacă perforația este mică, apoi, după aspirația maximă a conținutului de lichid care curge gaura poate fi dop de spumă obturat introdus printr-un dispozitiv de simplu și rapid închiderea orificiilor de perforare. Aplicarea acestei tehnici poate într-o variantă simplificată, atunci când un burete este comprimat printr-o clemă, iar apoi același lucru este introdus pe jumătate în perforația și apoi eliberat, după care are loc derularea și auto-blocare.

Video: laparoscopică biliar comun chist conductă de eliminare suprapunere gepatikoeyunoanastomoza

În cazurile în care mărimea defectului peretelui vezical este semnificativă, și există o distrugere inflamatorie, încercările stopper obturaiilor și cusăturile de închidere sunt sortite eșecului. În astfel de situații, aveți nevoie pentru a intra în abdominale pachet de plastic cavitatea de măsurare 5 x 10 cm. Este de preferat să se utilizeze un singur produs «AutoSuture» firme, «Ethicon». Pachetul se desfășoară și este furnizat defectului, ținând strâns clema scoase temporar din buzunarul Hartmann. Instrumentul introdus prin manșon subksifoidapnuyu, stors toate pietrele din vezica în sac. Punga este închis și lăsat temporar canalul lateral dreapta. Disecția continuă vezicii urinare.

Deteriorările ale căilor biliare extrahepatice în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice

Deteriorarea principal tractului biliar extrahepatic sunt printre cele mai grave complicații ale chirurgiei laparoscopice ale tractului biliar.

Deteriorarea canalelor biliare extrahepatice are loc în medie 0,6-0,8% din colecistectomia laparoscopica, si de multe ori se întâmplă la o colecistita acuta. Este interesant faptul că 70-80% din astfel de complicații cont pentru chirurgi cu experiență mai mică de 10-15 tranzacții.

coledoc Cel mai adesea deteriorat (88%), cel puțin canalului hepatic drept (12%). Un biliar comun mecanism tipic daune canal în chirurgia laparoscopică au urmatoarele: scurt-chistică de tracțiune conductă pentru buzunarul Hartmann trage canalului biliar comun, acesta este luat ca canalul cistic și cruci. Mai puține deteriorări apare clip lateral sau elektroozhog din cauza tentativelor agresive hemostaza în această zonă „orb“.

leziuni ușoare sub formă de îndepărtare parțială coledoc de tăiere pot fi eliminate clipuri. Dacă a existat o intersecție completă sau aproape completă a canalului biliar comun, principiul acestei situații puteți merge două moduri de a restabili continuitatea canalului biliar comun, conducta biliar comun prin impunerea holedohoanastomoza sau de a impune o coledociană-eyunoanastomoz. În alegerea dintre aceste două opțiuni este de lucru foarte interesant F.P. Scholet al, care a urmat tratamente de 49 și deteriorării canalelor biliare din Olanda. Rezultatele au fost urmărite timp de 14-570 zile. Trei pacienți au murit de leziuni nerecunoscute. Cei mai mulți chirurgi efectua anastomoza end-to-end, în caz de daune minore și derivații biliodigestive daune semnificative. La 12 (25%) au dezvoltat după strictura 134 (13-270) zile după restabilirea permeabilitatii conductelor. Autorii au concluzionat că tipul de ductului de recuperare nu a afectat rezultatele.

Cu toate acestea, am dori să subliniem faptul că aceste două posibilități - pentru chirurgi cu experiență, care deține o gamă largă de operații reconstructive asupra tractului biliar. În cazul în care chirurgul nu are o astfel de experiență, el ar trebui să efectueze coledoc drenaj extern deteriorat, iar apoi efectuarea operațiilor de mai sus experimentat chirurg.

După o analiză detaliată a acestor prejudicii în urma recomandărilor în practica EndoSurgical Mondiale, după care a redus incidența acestei complicații periculoase de la 3% la 0,3-1,0%:

1. Pentru a produce tracțiune maximă tsefallicheskuyu inferioară a vezicii biliare.

2. Clip impuse de buzunar Hartmann, de tracțiune de buzunar ar trebui să fie efectuată trăgându-l din ficat, și, în orice caz, nu este tras.

3. Pentru a începe disecția nevoie de mare la gâtul vezicii urinare și păstrați-l lângă perete.

4. Este important să se izoleze și să identifice canalul cistic, artera cistică, coledoc. Intersecta orice structură anatomică este posibilă numai după identificarea sa. În primul rând artera chistică transversală. Acest lucru creează o „fereastră“ între gât, canalul cistic, canalul biliar si ficatul. Numai atunci canalul cistic poate fi traversată. Această regulă este o „de aur“, ar trebui să fie respectate în orice moment.

5. La aplicarea clipului ar trebui să vedeți în mod clar locația capetele lor.

6. În cazurile severe, aveți nevoie pentru a efectua colangiografie intraoperatorie.

Sangerarea în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice a tractului biliar

Disecția țesuturilor în triunghiul Calot la peretele vezicii biliare a permis de a reduce riscul de sângerare arterială necontrolată, deoarece chiar și cu o trecere completă a bontului arterei cistice nu merge în ligamentul hepatică, permițând tăiere sau coagulare. In prezent, sangerarea intraoperatorie apar la 0,3-0,9% din cazuri. În cazul în care chirurgul spectacol nepăsarea sau grabă, poate deteriora artera hepatică dreaptă într-o situație atipică anatomice.

Video: apendektomiya laparoscopic

În acest caz, impunerea de clipuri „orb“ - un eveniment periculos, deoarece clipul poate fi tăiat sau captura structurile învecinate, rănind-le. compresie mai eficientă a acestei zone moale buzunar clemă atraumatică sau Hartmann folosi ca un tampon. În acest moment, se spală optica, câmp chirurgical, schimba instrument. Poate că introducerea celei de a cincea manșon pentru aspirație continuă. După ce a fost capturat clip și coagulat sau klipiruyut de precizie.

Uneori există o complicație colecistectomia laparoscopica, ca deteriorarea vaselor venoase mari in vezica urinara pat. Este cunoscut faptul că într-o proiecție între pat 4 și 5 segmente Ficatul este un vas venos mare. În acest caz, dacă este superficială, cu compartiment de vezica urinara poate fi deteriorat. vena înfășurată în patul vezicii biliare nu pot fi detectate în timpul funcționării, deoarece prezența presiunii intraabdominal pneumoperitoneum (12 mm Hg. V.) poate depăși semnificativ venos, Viena comprimat și nu sângerează. sângerare Clinica poate să apară în perioada postoperatorie precoce, imediat după eliminarea pneumoperitoneum. este necesară laparoscopia de control după îndepărtarea vezicii biliare. Sangerarea din venele ficatului este dificil de a opri: traseu de tăiere împiedicat vas neclar în parenchimul hepatic - clipuri tăiate hepatice și sângerare poate chiar coagulare usilitsya- ineficiente, uneori poate crește rana în ficat. În astfel de cazuri, tehnica aproape întotdeauna eficientă de a folosi buretele hemostatic. Buretele este strans infasurat, se realizează prin reductorul cu o clemă și, fără despacheteaza, este presată sursa de sângerare. O astfel de presare timp de 5 minute pentru a opri sângerarea practic orice venos cu care chirurgul anterior, fără succes, a încercat de trei ori mai mare, folosind electrocoagulare.

Deteriorarea organelor interne în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice a tractului biliar

leziuni hepatice in timpul colecistectomia laparoscopica are de obicei caracterul chinului ei la separarea aderențelor capsulei perivezikapnyh și astfel ușor de oprit prin electrocoagulare.

Deteriorarea duoden - o complicație destul de comună, care este specific pentru chirurgia laparoscopica. Astfel de daune se produce atunci când divizarea adeziuni masive ale vezicii biliare duodenul folosind elektrokryuchka. De obicei, aceste leziuni merge nerecunoscute în operațiune - detectat după 1-3 zile, după dezvoltarea fenomenelor peritoneale. Pentru a îmbunătăți diagnosticul leziunilor duodenului în astfel de cazuri, atunci când este necesar să se împartă cusătură aspră în zona asta, în mod obișnuit oferim utiliza următoarea metodă: zona de operare este umplut cu lichid, iar stomacul printr-un tub este umflat cu aer. În prezența perforațiilor de fond pentru fluxul de fluid va observa bule de gaz din perforație.

Descrisă astfel de complicații specifice ale colecistectomiei laparoscopice, ca separarea vezicii biliare, perforarea diafragmei.

Atunci când se efectuează laparoscopic cholecystostomy complicații, cum ar fi mai puțin frecvente perforații care penetrează peretele opus al vezicii biliare, folosind un trocar, un cateter cu un capăt foarte ascuțit. Nu este întotdeauna posibil să se controleze cu precizie punctul de penetrare a cateterului in vezica urinara, el continuă să se miște și capătul ascuțit perforează peretele opus. În acest caz, bula apare într-o cantitate mică de bilă, dă un motiv pentru a suspecta această complicație. În caz de perforare poate fi închisă prin sutura laparoscopică, deși unii autori cred că puncția distruge orice organe și vasele de sânge nu necesită sutură.

Una dintre complicatiile tehnice ale laparoscopice holedoholitotomii Acesta poate fi, prin biliar comun defect conductă de perete într-un loc derzhalok-suduri suprapuse. impunerea de cusături suplimentare suturi subțiri absorbabile pot fi necesare pentru a închide defectul.

Plăgile infectate în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice a tractului biliar

Plăgile infectate - o complicatie rara de chirurgie laparoscopica, se dezvoltă aproape întotdeauna în puncție periomphalic, care pot deveni infectate cu extragerea vezicii biliare. Pentru prevenirea este modificări perforate sau inflamatorii dorite în organul îndepărtat în saci de plastic sau latex.

Unul dintre complicații postoperatorii după o intervenție chirurgicală la nivelul tractului biliar este dezvoltarea unui abces in pat cu bule subhepatic (0,24%). În acele cazuri în care este recunoscut complicație în prima săptămână după intervenția chirurgicală, laparoscopică posibil cavitatea reajustare abces: divizat infiltrat inflamator, maxim puroi aspirat, cavitatea abcesului și spațiu obstructiv spalata 5-10 litri de lichid, iar operarea setare este completat pentru abcesele peretilor de drenaj .

Sangerarea de la puncție peretele abdominal în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice a tractului biliar

Sangerarea de la puncție a peretelui abdominal după extracție trocare - un fenomen destul de comun. Oprește-o astfel de sângerare este dificilă, deoarece introducerea electrodului cursului canalului plăgii este dificilă. recepție rațională înainte de a scoate trocarul este introducerea în cavitatea peritoneală tinde să lingura electrod pe acesta ca în conductorul, trocarul este îndepărtat, iar posibila sângerare poate fi oprită prin coagulează țesutul peretelui abdominal prin extragerea gradat electrod. În cazul în care prejudiciul este mai mare vas de fiabil - pentru a coase peretele abdominal drept acul.

chirurgia laparoscopică a herniei postoperatorie a tractului biliar

hernie postoperatorie dupa colecistectomia laparoscopica este mai putin comuna decat cu colecistectomia deschise. Una dintre cauzele hernie postoperatorie poate fi slabă defect suturarea fasciei la pacienții cu obezitate. Acest lucru se întâmplă din cauza dorinței de a îndeplini incizia minimă a pielii din motive cosmetice. Mai mult decât atât, mulți autori scrie că fasciei defect atunci când se utilizează trocar de 10 mm în diametru și mai mic decât în ​​mod obișnuit nu poate lua în. Noi credem că acest lucru nu este întotdeauna cazul: având în vedere faptul că, în procesul de manipulare a trocarului face o mișcare laterală a diametrului canalului puncție poate crește în mod substanțial, și, dacă este posibil, ar trebui să fie închise suturi defect aponevroză.

Video 3 06 O Yu Razumovski chirurgie laparoscopica este o malformatie a ductelor biliare în D

Astfel, cele mai multe complicații de chirurgie laparoscopică a tractului biliar poate corectat cu succes prin laparoscopie. Cu toate acestea, nimeni nu trebuie să uităm că chirurgia laparoscopică - nu un scop în sine, și este recomandabil să se treacă la accesul public atunci când există dificultăți serioase în corectarea endoscopică a complicațiilor. Această tranziție nu trebuie să afecteze ego-ul chirurgului, deoarece el nu vorbește aici despre lipsa lui de aptitudini tehnice, ci mai degrabă predominanța bun simț peste pasiune profesională.

Din cartea ghid ilustrat pentru chirurgie endoscopica. Emelyanov SI