Cholecystendysis laparoscopic

colecist Autopsy (cholecystendysis) este un element al multora operațiuni vezica biliara. Ca un fel de operațiuni include o serie de manipulări, toate acestea trebuie să fie efectuate cu precizie și siguranță suficientă. Prin părțile componente sunt cholecystendysis fixarea vezicii biliare, perete incizie, hemostaza, manipularea lui intracavitară și suturarea rana.

De obicei, deschiderea vezicii biliare este utilizat ca parte a mai multor operații complexe. Excepția este „holetsistolitotomiya ideale“, din care rezultatele sunt laparoscopic două aspecte principale. Primul este de a analiza potențialul operațional al tehnologiei pentru a efectua operațiuni mai complexe, al doilea - in dezvoltarea de tratamente pentru calculi biliari, cu păstrarea vezicii biliare.

Astăzi, ca și acum 100 de ani, când colecistectomia a avut un rol principal în tratamentul litiazei biliare, chirurgie este preocupat în principal cu forme complicate ale bolii. Introducerea metodelor moderne de diagnostic de pietre biliare în viitorul apropiat, se va schimba, fără îndoială, contingentul de pacienți cu litiază biliară prin creșterea numărului de forme subclinice și asimptomatice ale bolii.

Video: colecistectomie laparoscopică 4

Dificultatea tratamentului chirurgical al litiazei asimptomatice este că operația este efectuată înainte de dezvoltarea de orice fel a fost manifestările externe ale bolii si dupa operatie va avea loc în mod inevitabil, sau că plângerea din cauza absenței vezicii biliare, tulburările funcționale secundare ale organelor gepatopankreatogastroduodenalnogo complexe, dezvoltarea aderențelor în cavitatea abdominală , cicatrice piele aspră, etc etc .. cu toate acestea, experiența arată că existența în continuare a pietre biliare duce la progresia bolez gallstone și implicarea progresivă prima BSDK biliară, și apoi celelalte organe. Acest proces este destul de lungă durată, de multe ori însoțește procesul natural de imbatranire si cresterea co-împovărarea bolii pacientului. Ca urmare, necesitatea unei intervenții chirurgicale are loc în prezența modificărilor corectabile dure ale tractului biliar, in varsta de mijloc si vechi, precum și pe fondul unor boli concomitente severe, t. E. Atunci când capacitatea de a muta acest tratament și capacitatea de a realiza de recuperare este deja limitată.

Tratamentul pacienților cu vârsta mijlocie și vechi are un alt factor, la fel de important. Principalul obstacol în calea utilizării operațiunilor de conservare pentru litiaza biliară la pacienții tineri este un risc ridicat de recurenta a bolii. La pacienții vârstnici, deoarece are o valoare mult mai mică, mai ales dacă luați oamenii de peste 75 de ani. Ei nu au nici o recidivă în termen de 4-5 ani pot fi luate în considerare în cele mai multe cazuri, un bun rezultate pe termen lung.

Literatura de specialitate sugerează o căutare constantă în tratamentul pacienților cu forme asimptomatice de litiază biliară și la pacienții cu un risc operațional mare. În ultimii ani, a existat o intensificare semnificativă a acestui efort. Primul pas a fost crearea teoriei coloidale a bolilor legate de calculi biliari aparitia pietrelor cu anomalii structurale ale bilei hepatice și creșterea violare a stabilității sale în timpul concentrării în vezica biliară. Ulterior Armurariu si Schoenfild de la Clinica Mayo, sa demonstrat că acidul heno xicolic pe termen lung, pe cale orală într-o anumită măsură în tulburări existente corectează biliare hepatice. Proprietati similare au fost găsite în acid ursodeoxicolic. Încercările de a folosi aceste medicamente pentru dizolvarea orală de pietre au arătat că acest mod este destul de fezabil, dar nu suficient de eficace. Când se tratează o continuare 1,5-2 ani de succes a fost de 40-60% atunci când dimensiunea pietre nu mai mult de 1 cm în diametru și absență, conform examinării cu raze X, incluziunile de calciu. Tratamentul în sine cauzează adesea complicații (enterită, diaree, ulcere si eroziuni, etc.), și a fost însoțită de eliminarea re-formarea de pietre la 30-40% dintre pacienți în primii 3 ani. Lithotherapy ineficiente și nu sunt prezentate în prezența pietrelor de pigment, pietre de colesterol cu ​​incluziuni mari de calciu, cu pietre mai mari de 2 cm în diametru, „oprit“, a vezicii biliare, choledocholithiasis, colici frecvente și sarcină.

Mai promițătoare a fost utilizarea de mijloace, corectarea structurii bilei coloidală, pentru a preveni recurența bolii după îndepărtarea chirurgicală a pietrelor, distrugerea lor prin intermediul undelor de șoc direcționale cateterizarea nazobiliarnoy a diferitelor părți ale tractului biliar și solvenți de administrare locală papillotomy endoscopice.

Laparoscopie în contrast cu toate aceste propuneri a crea acces mai simplu și sigur de pietre vezicii biliare, asa ca am decis sa utilizeze chirurgia laparoscopica pentru a trata un număr de pacienți cu forme asimptomatice de litiază biliară și la pacienții cu risc operațional ridicat.

 Tehnica de holetsistolitotomii laparoscopice

La pacienții cu un risc operațional mare este folosit anestezie locală, în toate celelalte anestezie endotraheale sluchayah- cu relaxantele musculare.

Pentru administrare laparoscop cel mai convenabil din stânga jos și a plecat la punctul superior de urmărire. punctul Atipic pentru introducerea unui laparoscop este folosit mai des la pacienții care au avut suferit intervenții chirurgicale pe organele abdominale.

După revizuirea laparoscopică a cavității abdominale este necesară pentru a realiza o bună vizualizare a vezicii biliare. Pentru a face acest lucru, pacientul pe masa de operație trebuie să fie plasat în poziția de Fowler și porniți pe partea stângă. Apoi, trebuie să mutați în jos omentul la colon transversal, cu ajutorul unui tub optic laparoscop manipulator sau un special a introdus un instrument suplimentar pentru îndepărtarea organelor menționate. După aceea, proceda la examinarea vezicii biliare. Cicatrizarea chiar peretele vezicii urinare și cusătura paravesical exprimat, în opinia noastră, este o contraindicație pentru litotomie. etapa de diagnosticare se încheie cu proiecția patului vezicii biliare pe peretele abdominal anterior. Acest punct poate fi găsit în avans: în timpul cholegraphy atașat la piele, în zona punctului de etichetă de metal Kera, care ne permite să rezolve problema fezabilității tehnice a holetsistolitotomii laparoscopica inainte de interventia chirurgicala, iar în unele cazuri, face posibilă pentru a elimina pietrele din vezica biliara de acces minilaparotomnogo fără laparoscopie recenzie prealabilă .

Pasul următor efectuate fiberwise incizie abdominala in site-ul țintă. Dimensiunea tăiate variază la 1 la 3 cm, în funcție de grosimea dimensiunilor peretelui și calculi biliari abdominale. Cel mai convenabil incizie transrectală. Cu dimensiuni mici, malotravmatichen executa rapid și, dacă este necesar, poate fi ușor transformată într-o laparotomie. După disecție pielii, țesutul subcutanat, învelișul exterior al rectus abdominal mușchi și clemă sale fibrat longitudinale cu pluta, precum și în operații pe stomac, străpunge peritoneu. Atunci când acest plug etanșează puncția, prevenind de gaze de la ieșirea din cavitatea abdominală. Sub controlul chirurgului laparoscopie grasps aderenta peretele vezicii biliare, disecarea peritoneul și trage partea de jos a vezicii biliare la rana.

Deoarece excreția în laparoscopia înfășurată peretelui vezical este oprit, partea de jos a vezicii biliare firelor cusături 2-bandă adezivă și autopsiați. După o hemostază atentă și delicată se îndepărtează pompe electrice bilei din vezica biliara.

îndepărtarea Echipament de pietre la vezica biliară este după cum urmează. Bula introdus în cavitatea în formă închisă de capătul de lucru al clemei sau forcepsul moale fenestrate fără rafturi. Instrumentul de piatră bâjbâi și la nivelul de împingere a fălcilor de lucru: vezicii biliare clemă se întinde o fantă. Piatra fi în mod inevitabil, prins între fălcile instrument care face ușor să-l captureze și scoateți-l. Procedura se repetă alternativ pentru a elimina toate pietrele. În timpul funcționării acestui tip de instrumente pentru a evita mișcările bruște violente și un efort considerabil atunci când piatra de prindere ca piatra poate prăbuși sau de încălcare aleatoare falduri ale mucoasei apar sangerari care complica etapele ulterioare de funcționare. In plus, blocari și forceps pentru a extrage pietre poate folosi o lingura cu margini contondente, pompe electrice și vârful t. D.

După îndepărtarea cantității de pietre și fragmente cholecystocholangiography efectuate pentru a clarifica starea canalului biliar și a bilei aspirat și contrastul vezicii biliare.

Apoi, un un exemplu de realizare holetsistoskopii intraoperator. Cea mai simplă metodă pnevmoholetsistoskopii. Vezica biliară este introdus manșon laparoscop și sigilat înfășurată ligatură rotund colecist Twining, fixat pentru serosa 3-4 puncte. În afară de pereții vezicii urinare de aer creează condiții ideale pentru cavitatea de examinare a vezicii biliare, dar dificil de a efectua procedurile endoscopice. Pentru a evita complicații în timpul pnevmoholetsistoskopii imposibil de a crește brusc presiunea în tractul biliar. Utilizarea pnevmoholetsistoskopii nu necesită echipament special suplimentar.

Ceva mai complicat pentru a inspecta peretele vezicii biliare în afară de lichid sale. Acest lucru necesită un sistem care pompează lichidul din tractul biliar, și aparatul pentru endoscopie in mediul acvatic. Cel mai convenabil holedohoskop fluid flexibil de spălare de alimentare prin sistemul de perfuzie intravenoasă. Utilizarea acestui tip de dispozitive pot inspecta simultan cavitatea vezicii urinare si controlate prin endoscopie trap sau cleștele biopsionnymi de captare și îndepărtarea fragmentelor mici rămase, cheaguri de sânge, film de fibrină.

Asigurați-vă că toate pietrele încep să suturarea o rană a vezicii biliare. Cu bună creștere peretele vezicii urinare in rana nu prezintă dificultăți tehnice. Rana a fost suturată dublu rânduri suturi intrerupte unice. Primul suprapusă primul rând suturi catgut subțire, având grijă să nu pentru a captura doilea rând gri-seroasa fire obolochku- muco-cusătură subțire sintetic aplicat unui ac atraumatic. Rana peretelui abdominal este suturat în straturi bine. Încheie verificare a inspecției de funcționare a cavității abdominale printr-un laparoscop.

164 astfel de operațiuni sunt efectuate toate. Dintre acești 52 de pacienți holetsistolitotomiya efectuate de indicații forțate în legătură cu vârsta în vârstă și senilă, prezența unor boli concomitente severe, și așa mai departe. D. La pasul 112 pacienți efectuate intenționat despre păstrarea ambelor forme colelitiaza oligosymptomatic. La 24 de pacienți planul de operațiuni a fost modificat, fie în etapa de laparoscopie în detectarea periholetsistita grosiere sau pe scena cholecystendysis în identificarea imaginilor cholesterosis vezicii biliare. În toate cazurile, efectuate colecistectomia.

În timpul perioadei postoperatorie după holetsistolitotomii laparoscopica nu a fost diferită de perioada postoperatorie la pacienții care au suferit doar laparoscopie de diagnostic. complicații grave și decese nu au fost. A doua zi dupa operatie pacientii au fost stil de viață activ și să mănânce carne. pareză intestinală postoperatorie a fost observată nici măcar o dată. Suturile sunt eliminate în ziua 6-7 mii. Durata medie de spitalizare dupa operatie a fost de 8 zile. Durata totală de invaliditate - 1 lună. De la complicații după 164 de operații în 4 cazuri au fost marcate prin infiltrarea cicatrice postoperatorie. nu a existat nici un complicatii intra-abdominale. Toți pacienții recuperate.

Rezultatele pe termen lung ale holetsistolitotomii laparoscopice au fost studiate în perioada de la 1 la 7 ani la 102 pacienți cu vârsta cuprinsă între 15 și 72 de ani, dintre care 6 persoane de sex masculin, celălalt - femela.

În 59 de observații ale pacienților nu se plâng deloc sau marcate tranzitorii Durerile în hipocondrul drept după erori în dieta. Nu a fost la pietre holetsistografii in vezica biliara găsite. În 39 de cazuri, a relevat o reapariție a litiazei, reluarea colica biliară de atacuri a fost observată la 20 de pacienți. 18 pacienți sa efectuat colecistectomia, 4 dintre ele - în absența pietrelor în conductele și vezicii biliare. Manifestările clinice ale recurența bolii se datorează nu este eliminat în schimbări prim pas în conductele și BSDK, t. E. Erori în examinarea preoperatorie a pacienților. O soluție la problema folosirii chirurgie conservare la pacienții cu leziuni ale conductelor și BSDK este aplicarea chirurgiei endoscopice pe transpapilar BSDK și intervențiile endoscopice asupra canalului biliar comun. Până în prezent, avem 16 observații când pietrele din vezica biliară au fost eliminate laparoscopic și conductele de patologie eliminate prin fibroduodenoskopii.

Video: colecistectomie laparoscopică

Pacienții cu rezultate bune ale holetsistolitotomii laparoscopice spre deosebire de pacienții care au suferit o colecistectomie, se simt aproape sănătoși. Ele ar putea mânca orice mâncare și nu experiență nici o experiență adverse, acestea nu au avut nevoia de a respecta cu strictețe dieta și așa mai departe. D. Doar să se simtă bine marea majoritate a pacienților cu litiază biliară recurent înainte de a relua colelitiază clinice. Datele obținute ne-au convins de fiabilitatea ridicată a holetsistolitotomii laparoscopice ca un tip de acceptare operațională și continuarea lucrărilor privind cererea de tratament de conservare a unui organ al pacienților cu litiază biliară. Baza pentru această concluzie au fost rezultatele funcționale în absența reapariției litiazei semnificativ superioare rezultatelor colecistectomia.

Necesitatea de a îndeplini un număr de pacienți după holetsistolitotomii Reoperarea a cerut un studiu aprofundat al factorilor care contribuie la re-formarea de calculi biliari. O analiză retrospectivă a fișelor medicale ale pacienților diagnosticați cu colelitiaza recurent a descoperit că o observație de 8 holetsistolitotomiya sa realizat pe periprotsessa fond și deformare biliare cholesterosis puzyrya-, hiperemia și edem al mucoasei vezicii biliare au fost observate la 10 pacienți. În 2 cazuri, formarea de pietre a avut loc împotriva deformarea vezicii biliare, care sa dezvoltat după o intervenție chirurgicală. La 1 pacient cu colecistectomia ulterior a fost găsit ligatură în partea de jos a pietrei emergente colecist. Motivul pent Rezultatul holetsistolitotomii la 18 pacienți ar putea fi greșit chirurg tactică în timpul intervenției chirurgicale, 3-erori în domeniu efectuează administrarea operațională. Prin urmare, o selecție mai riguroasă a pacienților pentru o intervenție chirurgicală cu modificări morfologice mucoasei vezicii biliare și funcționarea respectarea scrupuloasă arta poate reduce numărul de rezultate slabe.

Limitarea indicațiilor la holetsistolitotomii pentru persoanele cu risc crescut de recidivă poate îmbunătăți, de asemenea, rezultate pe termen lung a tratamentului litiazei biliare.

schema de selectie a fost dezvoltat pentru pacienții holetsistolitotomiyu constând în 3 etape:

Etapa 1 a fost de a studia examinarea cu raze X a datelor tractului biliar. In prezenta deformări, anomalii ale formei și poziției vezicii biliare, și semne de stenoza papillita choledocholithiasis, holetsistolitotomiya laparoscopică nu este făcut.

etapa a 2-a inclus analiza de laborator și a datelor anamnestice, divizarea pacienților pe grupe cu recurență scăzută și ridicată a litiazei biliare. În acest scop, se aplică metode matematice de recunoaștere a tiparului. Alegerea unei astfel de abordări pentru selectarea pacienților pentru o intervenție chirurgicală a fost determinată de faptul că evaluarea necesară a unui număr mare de parametri, relația exactă dintre ele este necunoscut.

Caracteristicile sistemului selectate pentru descrierea obiectului studiului (istorie), a fost compusă din 27 de parametri (14 13 cantitative și calitative). Parametrii au constat dintr-un simptom clinic și un studiu de laborator minim de date standard (sex, vârstă, durata bolii, numărul de pietre, VSH, bilirubinei, electroliți serici, azotul rezidual și colab.), Pentru colectarea nu este necesar un timp suplimentar de studiile medic și de laborator .

A treia etapă de selecție a fost efectuată în mod direct în timpul intervenției chirurgicale. Atunci când semnează periholetsistita, cholesterosis, hiperemie si edem al peretelui vezicii biliare holetsistolitotomii a refuzat.

Alte modalități de a îmbunătăți rezultatele pe termen lung sunt holetsistolitotomii sistem de organizare dispensar pentru monitorizarea pacienților după o intervenție chirurgicală și dezvoltarea de terapii preventive. Datorită faptului că pacienții încălcarea colelitiazei observat mecanisme hepatice preferențiale ale bilei, ca mijloc de susținere a terapiei folosind medicamente hepatoprotectoare (legale, karsil) și coleretic (liobil) de acțiune.

Sa constatat că într-un grup de risc dispensar de re-formarea de calculi biliari in timpul celor 3 ani dupa operatie este de 1,8 ori mai mică decât în ​​grupul de persoane care nu sunt acoperite dintr-un motiv sau altul observație medicală și nu au trecut cursul tratamentului de întreținere.

Datele obținute permit să recomande până holetsistolitotomiyu laparoscopice pentru aplicarea pe scară largă. Dar noi sperăm că acest lucru și similare operațiuni în legătură cu selecția pacienților și a personalului medical și a structurii de corecție a bilei în viitor, va servi drept bază pentru tratamentul radical al litiazei biliare la un nou nivel, menținând în același timp o funcționare vezicii biliare.