B.s.briskin - unele reflecții cu privire la căile de dezvoltare a chirurgiei endoscopice

Prin scris acest articol, ne-am determinat dorința de a împărtăși câteva gânduri care au apărut în ultimii ani, în cazul în care dezvoltarea chirurgiei endoscopice atrage mai multă atenție și în același timp dă naștere la multe opinii controversate și adesea contradictorii, uneori schimbul de chirurgi si endoscopists, uneori provoca reacții nedorite și chiar inadecvate. Apariția problemelor controversate și nerezolvate este inevitabilă, dar acestea ar trebui abordate pe măsură ce câștigă experiență, asigurați-vă că în mod colectiv și fără părtinire. Acest articol nu este destinat să fie opinie exhaustivă și finală, este probabil să încurajeze reflecția mai departe și găsirea unor modalități raționale de dezvoltare a acestei noi direcții, ceea ce este metoda endoscopica de operare.

Numai 40 de ani, să se separe de momentul în care în 1957 a fost demonstrată prima gastroscop FIBEROPTIC. Este de necontestat faptul că într-un timp relativ scurt, optica fiberoptic a schimbat intelegerea noastra a posibilităților de endoscopie, care este un instrument de diagnosticare pur a devenit o tendință, predetermină în mare măsură dezvoltarea chirurgiei moderne, în special abdominale. Punerea în aplicare în practică a echipamentelor medicale moderne a fost un impuls și a deschis posibilități reale pentru dezvoltarea de chirurgie minim invaziva, clasificarea corespunzătoare și de intervenție chirurgicală realizată cu ajutorul și supravegherea sistemelor videoendoscopic. De o importanță deosebită este metoda de chirurgie minim invaziva, datorită proporției tot mai mare de pacienți vârstnici, în care punerea în aplicare a unei intervenții chirurgicale majore este de multe ori un grad ridicat de risc. chirurgia endoscopică este acum pretinde a fi o valoare independentă, și mulți dintre membrii săi se străduiesc să exceleze chirurgia iztraditsionnoy, după cum reiese din apariția unor diverse asociații și publicații speciale. În plus, tendința de expansiune spre așa-numitele birouri endosurgery. Prin urmare, se pune întrebarea, selecția pacienților se efectuează pe ce bază pentru admiterea la aceste birouri. Răspunsul la această întrebare va provoca în mod inevitabil, o mulțime de controverse și ordine deontologică de organizare. Și, probabil, este oportun acum pentru a discuta unele probleme controversate legate de dezvoltarea rapidă a metodelor endoscopice de operare. Acest lucru este cu atât mai important ca, pe baza rezultatelor bune ale multora endoscopic operațiuni, efectuate de specialiști individuali, trage concluzii cu privire la beneficiile lor finale prematur.

Suntem de acord cu opinia lui G. Schreiber că până în prezent în chirurgia nu a avut loc o astfel de anvergură schimbare revoluționară, nu a existat nici o astfel de metodă, care într-o perioadă scurtă de timp introdusă atât în ​​mod activ pentru a practica clinica sub presiune foarte mare de la medici, pacienți , mass-media, și nu în ultimul rând industria medicală. Prin urmare, ar trebui să fie o limitări rezonabile și prudente ale unui mod pur tehnologic de gândire în detrimentul chirurgiei clinice, pe baza unei evaluări a totalitatea factorilor disponibile pentru noi. Numai evaluarea obiectivă a aplicării metodelor endoscopice de operare va determina poziția lor reală în practica chirurgicală generală.

Abundența publicațiilor reflectă euforia care a cuprins mulți medici care au primit echipamente si instrumente pentru a efectua diverse metode moderne de chirurgie endoscopica. În același timp, din păcate, nu sunt întotdeauna urmate anumite principii de chirurgie, ani dovedite de experiență colectivă. Ca un exemplu, publicarea P. G. Bronstein și colab. herniotomy laparoscopic cu hernie strangulată. În cazul în care autorii excizată într-adevăr sacul herniar, nu este clar cum a fost izolat din celulele cordonului spermatic și de la care accesul a fost disecat, având în vedere că, potrivit acestor autori, în 20% din cazuri au fost impunerea fibrina seros obolochke- dacă golirea „apa hernia“ este acceptabilă în cavitatea abdominală, chiar și cu spălarea ulterioară cu antibiotikov- poate recomanda rezectia intestinala portiune neviabil de incizie supli mentare de 4-5 cm în lungime, în timp ce hernie strangulata - este, de regulă, cu curse de obstrucție a strangulării trage buclele de mai sus intestinului prejudecată. întrebări Nedumerit pot fi extinse în ceea ce privește anumite alte lucrări publicate în revista arbitrat „Endosurgery astăzi», № 4 pentru 1995 (Kazan), ca tezele conferinței ruse, a avut loc la 19-20 decembrie 1995, ar trebui cu siguranță de acord cu avizul revistei, că relevanța diagnosticului și a tratamentului folosind tehnica endoscopică nu este pusă la îndoială. Desigur, introducerea de noi tehnologii se schimbă multe dintre ideile noastre, dar respectarea principiilor fundamentale ale chirurgicale trebuie să fie operare menținută.

Mai ales în mod clar diferitele aspecte ale unei endoscopie medicale vizibil atunci când este utilizat în tratamentul colelitiază. Nu există nici o îndoială că papillotomy endoscopic și care precede studiul radioopac tractul biliar schimbat în mare măsură abordările la diagnosticul și tratamentul coledocolitiază. De multe ori, cu toate acestea, pentru a clarifica cauzele obstrucției ductal și icter este necesar să se efectueze, transhepatic.Rezultate interventii percutante minim invazive, sub controlul ultrasunete sau X-ray imagine. Și apoi nu mai este endoscopist, și un alt expert de profil este inclus în măsurile terapeutice și de diagnostic. În prezența unor pietre foarte mari în recuperarea hepaticocholedochus coș Dormia sau altfel imposibilă sau foarte traumatizant. În aceste cazuri, asistența substanțială este asigurată de extracorporală șoc val litotripsie, permite fragmenta calculi cu extracție ulterioară cu ajutorul unui endoscop sau o descărcare separată. Experiența noastră demonstrează eficacitatea acestei combinații de chirurgie minim invaziva, dar nu este suficient de capacitatea de doar endoscopist medic. colecistectomia laparoscopică în timp ce cu siguranță, mai puțin traumatică este comparabil cu rezultatele tradiționale și chiar are o mulțime de avantaje, care au permis țărilor dezvoltate din Europa pentru a efectua această metodă, mai mult de jumătate din operațiunile cu o tendință clară de a crește numărul lor. Cu toate acestea, atunci când nevoia de intervenție în fluxul biliar comun au fost încă avantajul de chirurgie deschise. Chiar și acestea nu sunt exemple exhaustive de diversitatea situațiilor dau motive să creadă că tratamentul bolii de piatra biliară a pacientului trebuie să fie efectuată în divizia chirurgicală a medicului care, analizând toate caracteristicile, atrase de diagnosticul și tratamentul unei varietăți de specialiști, inclusiv endoscopica deține moduri de operare.

Este de dorit ca un chirurg general, instruit chirurgia endoscopică și ar putea efectua ea însăși dintr-un colecistectomia endoscopice. Numai astfel se va asigura o abordare holistică a pacientului, cu toate caracteristicile sale individuale și de a proteja împotriva tehnicism simplu, care rău în chirurgie a fost dovedit în mod repetat. chirurgie endoscopica, inclusiv tractului biliar trebuie efectuate în secțiile de chirurgie și să le trateze ca una dintre modalitățile de tratament chirurgical. Această opinie este împărtășită și de alți autori. Astfel de operații sunt efectuate de medici sau de medici instruiti, chirurgi endoscopists cu formare chirurgicale. Aceasta din urmă este extrem de important, deoarece în timpul funcționării poate fi necesar să-l continue de la un mod de acoperit pentru a elimina orice complicații (conform datelor noastre trecerea la deschiderea de acces a fost necesară în 2% dintre pacienți. Cel mai adesea trebuie să treacă pentru a deschide o interventie chirurgicala pentru colecistita acuta). În general, trecerea de a deschide accesul la care indică în mod corect numărul de autori nu ar trebui să fie considerată ca o înfrângere. Decizia înseamnă o evaluare corectă a aptitudinilor și limitări ale metodei laparoscopice sale este cunoscută. Desigur, situația intraoperatorie, care nu pot fi rezolvate laparoscopic, destul de unic. Cu toate acestea, există criterii, care ar trebui să fie verificate înainte de a conduce în atenția chirurgi, mai ales începătorii stabilite.

Selectarea pacienților pentru efectuarea procedurilor endoscopice este determinată în primul rând de afecțiuni medicale, precum și echipamentul instrumental al unei anumite instituții. Este de asemenea important să se determine posibilitatea de operare endoscopice in chirurgia de urgenta. Acest lucru ridică o mulțime de probleme. În primul rând, necesitatea de a fi de serviciu în cadrul Brigăzii suficient de specialiști cu tehnici endoscopice. Cele mai promițătoare pentru a videolaparoskopii de dezvoltare mai larg, care, în chirurgia de urgență permite o verificare completa a diagnosticului, și în anumite situații, se poate merge de la diagnostic la tratament. Acest lucru este important, de exemplu, în tratamentul pancreatitei distructive atunci când pentru a efectua nu numai o golire completă a cavității abdominale, dar, de asemenea, epiploon și parapankrea cal de fibre, în combinație cu suprapunerea mikroholetsistostomy decompresie tractului biliar. Închiderea ulcer perforat, în combinație cu vagotomie poate fi realizată prin mijloace endoscopice. pacienții preoperatorii trebuie să fie mai aprofundată și multi-component, din moment ce specificitate de chirurgie endoscopica complică revizuirea intraoperatorie destul de completă, deși trebuie remarcat capacitățile vizuale, uneori, mari laparoscopică, în primul rând datorită creșterii semnificative a imaginii. Dar ar putea exista erori. De exemplu, atunci când efectuează colecistectomia la pacienții vârstnici din ficat modificările regiune au fost descoperite evaluate vizual ca nod relativ mare metastatic. În această interpretare a imaginii de pe monitor, nici unul dintre participanții la operațiune și a invitat să consulte chirurgii cu experiență nu se îndoiesc. După ce sa întrerupt operația de biopsie. Examinarea histologică a semnelor de biopsie de creștere maligne au fost identificate. O săptămână mai târziu, pacientul a fost operat pe un acces liber. a fost găsit organele abdominale și metastazele tumorale primare. colecistectomia efectuate. Această observație nu este foarte tipic, dar descrie bine cunoscute dificultățile cu videolaparoskopii evaluare vizuală. În cazul în care avantajele colecistectomiei laparoscopice suficient de evident, că în ceea ce privește operațiunile de pe stomac o astfel de unitate acolo. Efectuarea vagotomia pare destul de rezonabil (în experiența noastră mai bine înapoi stem în colaborare cu seromiotomiey din față). Metoda gastrectomia endoscopica este puțin probabil să fie o operațiune comună pentru mai multe motive, inclusiv economice (costul ridicat al capsatoare utilizate) nu ocupă ultimul loc ei. În acest sens, este necesar să se facă distincția indicațiile pentru operațiunile în vrac și de dezvoltare a efectua o varietate de operațiuni care utilizează accesul endoscopic tehnologie și instrumente. Ultima operație trebuie efectuată în specialitate, bine echipate cu instrumente și echipamente de facilități chirurgicale, care va fi un fel de test „poligoane“, pentru că fără ca progresul în dezvoltarea chirurgiei endoscopice nu este posibilă. Aceste instituții ar trebui să fie utilizate pentru studiul de chirurgie laparoscopica, deoarece este aceste centre curse cred nu numai echipamente tangibile, dar, de asemenea, personal cu înaltă calificare.

Împărtășim opinia GV Schreiber și A. Warshaw, că formarea în clinică, inclusiv munca la studiile teoretice și sala de sport, a netăgăduit proprietate de pre în primul rând pentru că are loc formarea clinica în timpul observării repetată a operare și asistență în timpul operațiunilor de asemenea, analizează greșelile. Este imposibil să nu fie de acord cu opiniile existente mânca, care în mod substanțial toate specialitatea chirurgicală ar trebui să fie reorientate privind introducerea de noi tehnologii asociate cu utilizarea tehnicilor endoscopice. Este, de asemenea, perspective reale, prezentate SI Emelyanov și colab. pe baza datelor cu privire la posibilitățile de noi sisteme de televiziune și robotizate, crearea unor programe educaționale bazate pe „realitatea virtuală“, alte progrese tehnologice noi. În acest caz, ar fi de dorit să avertizeze cu privire la tendința reală spre un separatismului endoscopica aparte, care poartă mari pericole. o specialitate chirurgicale, poate exista cu succes și de a dezvolta metode personale ale timpilor de operare, inclusiv chirurgie endoscopica, care determină în mare măsură și va determina progresul tuturor specialitatea noastră, dar menținând în același timp doar unitatea.