Ischemia critică

Problema definiției de „ischemie critică a membrelor inferioare“ complex. În jurul ei a fost și încă mai este o mulțime de discuții și interpretări diferite.

Este greu de spus când și de către cine termenul „ischemie critică de membru“ a fost folosit pentru prima dată. Paternitatea uneori atribuit P. Bell, care a folosit pentru alocarea grupuri de pacienți cu decompensare circulator. Potrivit autorilor Acordului transatlantic, termenul a fost efectuat pentru prima dată în una din lucrările lui C. Jamiesen în 1982. Cu toate acestea, termeni cum ar fi „ireversibil“ și „critică“ insuficiență circulatorie, a apărut în literatura anterioară, la începutul anilor 1970. Cu toate acestea, a fost în anii 1980. A fost o încercare de a umple acest termen cu un conținut specific.

definiție europeană ischemia critică

Un pas important în această direcție a fost crearea documentului de consens european al Grupului de Lucru European pentru Studiul ischemie critică, care a fost adoptată la Berlin în 1989.

Video: Tratamentul. Kriticheskaya ischemie la nivelul membrelor

Conform acestui document inferior durere la nivelul extremităților criterii de repaus de ischemie critică care necesită utilizarea de analgezice narcotice timp de 2 săptămâni, și ulcer (sau), necroza, gangrena pe fondul tensiunii arteriale gleznă de 50 mm Hg sau mai mică. Art. Mai târziu, acest concept a fost completat și în cele din urmă a formulat sub forma unei definiții în al doilea document de consens european al grupului de lucru european.

Această definiție conține două elemente:

1. tensiunii arteriale de 50 mm Hg. Art. sau mai jos, și (sau) tensiunea arterială în primul deget de 30 mm Hg. Art. sau mai jos;
2. ulcere, necroză, gangrena piciorului sau degetelor pe fond a tensiunii arteriale gleznă 50 mm Hg. Art. sau mai jos, și (sau) tensiunea arterială în primul deget de 30 mmHg. Art. sau mai mic.

Trebuie remarcat faptul că cele două puncte de definiție sunt egale, adică. E. Termenul „Ischemia“ nu implică nici o gradație de severitate și reprezintă un set unic de semne clinice caracteristice pentru decompensarea circulatorie severe în cazul unor boli arteriale ocluzive.

Astfel de criterii de formulare „dure“ ischemie critică de membru, propus de către a doua documente de consens european, sa întâlnit o mulțime de opoziție. Aceasta din urmă este de înțeles, deoarece acestea nu sunt capabili de a generaliza toate cazurile posibile de ischemie cronică, amenințând direct viabilitatea membrului.

Analiza detaliată a celor mai frecvente determinari criterii critice inferioare ischemie la nivelul membrelor a fost prezentat J. Wolfe, M. Wyatt. Aceasta este, în primul rând, III și IV, în conformitate cu nivelul de clasificare al ischemiei R. Fontaine. Cu toate acestea, combinația lor este o gamă foarte largă de manifestări clinice și severitatea nu este întotdeauna posibil să se standardizeze exact cele care amenință cu adevărat viabilitatea membrului. P. Bell, inferioare cazuri ischemie la nivelul membrelor include durere în repaus, care necesită utilizarea de analgezice narcotice în 4 săptămâni sau (indiferent de momentul și intensitatea durerii) împotriva tensiunii arteriale gleznă mai mică de 40 mmHg. Art., Precum și cazurile de ulcere venoase și necroza limitată a degetelor (doar) din cauza tensiunii arteriale gleznă 60 mm Hg. Art. și mai jos. O astfel de opinie este susținută de M. Tyrrell și J. Wolfe. Cu toate acestea, ei consideră în general că este inadecvat să se ia în considerare presiunea arterială glezna în caz de ulcere venoase și necroză. Cei doi au discutat, de asemenea, revizuirea documentului de consens european al grupului de lucru european privind ischemie critică a membrului inferior. Dupa ce a petrecut această analiză, autorii a propus să aloce nu numai critică, dar, de asemenea, ischemie la nivelul membrelor subcritice. Acestea din urmă sunt oferite pentru a include toate cazurile de dureri la nivelul picioarelor în repaus, cu indicatori ai tensiunii arteriale gleznă peste 40 mm Hg. Art., Crezând că va permite gradarea severității manifestărilor clinice ale tuturor cazurilor de ischemie cronică, care amenință viabilitatea membrului. Astfel, conceptul de ischemie „critică“ și „subcritic“ transformat într-o anumită clasificare Stadiile decompensarea circulatorie arterial. Cu toate acestea, această propunere nu a fost susținută, și, ulterior, nu este larg răspândită.

Dintre pacienții cu durere în repaus la ischemie critică de membru pot fi alocate numai SB evenimente ischemice (conform clasificării acestor autori), m. Intensitatea E. Durere determinată prin scăderea picioarelor în timpul nopții frecvența, și servește ca un indiciu obiectiv de apariție a tibiei edem ischemic. În ceea ce privește gradul IV ischemie, autorii propun să facă referire la ischemie la nivelul membrelor doar cazuri de ulcere venoase și necroze limitate la degetele de la picioare perspectiva de a păstra funcția de susținere la nivelul membrelor. Recent, ne amintim, este în întregime în concordanță cu punctele de vedere ale unui număr de chirurgi străini.

Atitudinea multor chirurgi la definiția ischemie critică a membrului inferior, prezentat de documentul a doua Consensul european demonstrează în mod clar titlul unuia dintre autorii francezi ai publicațiilor „... aspecte critice ale ischemie critică“, care atrage atenția asupra faptului că criterii excesiv de stricte ale acestei definiții nu permite utilizarea lor în ceea ce multi pacienti care au insuficienta arteriala ameninta direct viabilitatea membrului. În primul rând, acest lucru se aplică la pacienții cu tulburări circulatorii în diabetul zaharat. M. Vayssariat efectuat studii au arătat că printre cei 57 de pacienți cu prezența durerii în repaus timp de 2 săptămâni, și procesul de necrozante (sau) în zona piciorului în doar 56% din performanța presiunii sanguine regionale au îndeplinit criteriile de ischemie a extremitatile a doua documente de consens european. La pacienții cu diabet zaharat de indicatori a tensiunii arteriale sunt în majoritate prea scumpe (vom discuta despre natura acestui fenomen atunci când se analizează metodele de studii hemodinamice), cu toate că, în toate cazurile, prezența bolii arteriale ocluzive severă a fost confirmată angiografic. Autorii au sugerat ca un criteriu suplimentar pentru ischemie, împreună cu înregistrarea indicatorilor tensiunii arteriale pentru măsurarea tensiunii de oxigen transcutanată in tesuturi. Utilitatea acestei metode de verificare a severității ischemiei membrelor sa dovedit în multe alte studii.

Video: restabilirea fluxului sanguin la nivelul membrelor inferioare: arterectomia cateter «Turbohawk LS C»

Transatlantic determinarea ischemie critică

Acordul transatlantică a oferit următoarea definiție a termenului „ischemie critică de membru.“

Video: Tratamentul de ischemie la nivelul membrelor critice

Durerea în repaus și (sau) ulcere trofice și gangrene pe fondul tensiunii arteriale glezna de 50-70 mmHg. v., sau presiunea din primul deget de 30-50 mm Hg. v. sau indicatori de presiune de oxigen transcutanată de 30-50 mm Hg. Art.

Cu toate acestea, este de interes și sprijin de sine a acestei formulări a reprezentat în document. Autorii acordului Transatlantic cred că ischemia membrelor critice includ toate cazurile de decompensare circulator cu obliterantă boli ale arterelor, care corespund la gradul III-IV clasificare ischemia Fontaine. Cu toate acestea, trebuie să fie o dovadă obiectivă a hemodinamice severe sau extinse leziuni vasculare obliterantă. Metodele pot servi obiectivizare Doppler ultrasonic de măsurare a presiunii oxigenului transcutanată, scanare duplex arterial sau angiografie. Astfel, în inima autorilor documentului pus-un tablou clinic de decompensarea circulatorie intr-un membrelor. Metode instrumentale doar confirma corelarea simptomelor clinice cu circulatie afectata. acord transatlantic a doua revizuire (TASCII) au confirmat, în general, această definiție și pentru a clarifica aceasta. Limita inferioară a criteriilor hemodinamice se referă la cazurile de durere în monoterapie a piciorului, fără degradarea țesuturilor moi ale piciorului, partea de sus - caz, prezența ulcere ischemice și necroză.

Desigur, pentru fiecare regulă există excepții, dar marea majoritate a cazurilor de semne clinice severe ale decompensarea circulatorie corespund cel puțin unul dintre parametrii (glezna, degetul de presiune sau de presiune de oxigen transcutanată), recomandat acord transatlantic. În caz contrar, ar trebui să încercați întotdeauna să instalați o altă cauză probabilă de durere în picior în repaus sau ulcere trofice. De exemplu, se poate observa în perioada inițială a dezvoltării neuropatiei diabetice atunci când este suficient de durere severă.

După ce a formulat definiția „Ischemia critică“ elaboratorii documentului și riscul identificat printre pacienții cu boală arterială obliterantă. Aceștia sunt pacienții care, dimpotrivă, există o expresie critică de instabilitate hemodinamică: scădere a tensiunii arteriale glezna sub 50 mm Hg. v., tensiunea arterială degetului sau presiunea oxigenului transcutanat sub 30 mm Hg. articol, dar fara semne de ischemie la nivelul membrelor critice inferioare. - dureri de picior in repaus si procesul necrozante (sau). Acest grup de pacienți care au nevoie de supraveghere permanentă, deoarece probabilitatea de apariție a ischemiei au de obicei foarte mare.

Video: Medicul introduce un medicament la un pacient cu ischemie la nivelul membrelor inferioare

Ghidurile nationale pentru boala arteriala vasculare au reafirmat angajamentul lor față de definiția de ischemie critică a membrului inferior, având în vedere în TASC și TASCII.

Manifestările clinice de ischemie critică a membrelor inferioare îndeplinesc numai criteriile de mai sus. Se determină ischemia critica a bontului a coapsei sau partea inferioară a piciorului este foarte dificil. În toate cazurile, există tulburări circulatorii în cult, dar durerea în picioare în repaus sau prezența de ulcer, proces necrotic în acest caz, se poate datora altor cauze. Probabil ischemie critică de membru ar trebui să fie luate în considerare în toate cazurile de dureri de picior în repaus și procesul de necrozanta (sau), atunci când exclude alte cauze ale apariției acestora, de regulă, diverse malformații și boli ale bontului amputare.