Tratamentul hemofilie

De-a lungul anilor, au fost realizate progrese în tratamentul hemofiliei, astfel încât scăderea mortalității, creșterea speranței de viață a pacienților. Metoda de bază de tratare a oricărui hemoragiilor in hemofilie este terapia de substituție Antihemophilic globulin concentrate, care sunt izolate din plasma donator, sau obținute prin tehnologii genetice.

Concentratele Antigemofilicheskie sunt dozate în unități. Per unitate internațională de activitate a fost definită ca fiind cantitatea de factor VIII în 1 ml de nivelul plasmatic donor FVIII: C, egal cu 100%. Volumul aproximativ al plasmei din sânge de adult corespunde 35-50 ml / kg. Din aceasta, se poate presupune că, pentru a crește nivelul de FVIII: C în hemofilic cu o greutate de 60 kg și o concentrație inițială de factor VIII de coagulare de la 0% la 100%, este necesar să se aplice 2,100 - 3,000 UI concentrat, dar în practică tratamentul hemofiliei nu este întotdeauna se obține pentru a obține nivelul dorit al FVIII: C se bazează numai pe o astfel de calcul teoretic. Acesta a fost determinat empiric că atunci când se administrează 1 ME / kg greutate corporală, nivelul de factor 8 se ridică 1.5-2.0 UI / 100 ml (1,5-2,0%), adică pentru a ajunge la 100% dintre pacienții cu hemofilie severă cu o greutate de 60 kg trebuie să fie de aproximativ 3000-4000 UI. In prezent sunt disponibile flacoane care conțin următoarele dozajul FVIII concentrate: C: 250, 500, 1000 și 2000 UI.

Există două moduri de bază de aplicare a factorului antihemofilic concentrate în tratamentul hemofiliei: preventiv și la cerere.

Tratamentul profilactic al hemofilie

utilizarea profilactică implică o perfuzie intravenoasă concentrat antigemofilicheskogo globulin la o doză de 20-40 UI / kg de trei ori pe săptămână pentru pacienții cu boală severă (fără inhibitori), pentru a preveni sângerarea. Cu această abordare pentru a trata hemofilie concentrate transformare severă moderată realizată prin îmbunătățirea Antihemophilic globulin mai mult de 2%, ceea ce ajută la prevenirea complicațiilor, inclusiv osteo-articulare. Tratamentul profilactic al hemofiliei poate fi început mai devreme, cât mai devreme de 1-2 ani, chiar înainte de debutul simptomelor sau la prima lor apariție. În unele situații, de exemplu, prezența inflamației cronice în articulația afectată sau mai mult, cu hemoragii frecvente la pacienții care primesc tratament în modul „la cerere“, tratamentul preventiv poate fi început mai târziu.

Tratamentul profilactic al factorului hemofilie concentratelor 8 este menținut cel puțin șase luni, fără constrângeri de timp prelungit. Nu utilizați crioprecipitat pentru terapie preventiva. Având în vedere dorința de a deține tehnici de asistență medicală de urgență și durata planificată a terapiei de prevenire, părinții ar trebui să învețe tehnica de injecții intravenoase și să explice necesitatea acestui tip de tratament.

Fara un tratament adecvat de hemofilie în copilărie de multe ori au format deformarea tipică a sistemului musculo-scheletice, ca urmare a anchilozei și contracturilor, astfel încât în ​​accesul venos sărac într-un copil poate folosi fistulă arterio-venoasă sau un cateter central special. La utilizarea cateterul ar trebui să acorde o atenție deosebită problemelor în cadrul procesării sale aseptice. Dar accesul venos bun este extrem de important ca la nivelul corespunzător gradului de responsabilitate a părinților pacientului.

Introducerea pe scară largă a tratamentului profilactic al hemofiliei permis la creșterea speranței de viață, reduce frecvența și severitatea leziunilor dezactivarea.

Tratamentul de substituție a modului hemofilie „la cerere“ (tratament la sângerare)

înlocuire modul de terapie „la cerere“ implică utilizarea de concentrate la primele vestitorii hemartroza acută, leziuni și alte situații care necesită sângerare oprire sau a preveni o la sarcini mai mari decât de obicei.

CONCENTRATES Doza depinde de severitatea hemofiliei nivelul cerut de corecție, situație clinică, este ales de formulele:

Formula cu hemofilie severa:

X = M x OS x 0.5;

Formula cu hemofilie medie, ușoară:

X = M x (AO - IW) x 0,5,

în care X - doză unică kontsentrata- M - tela- OS mass - nivelul așteptat al factorului VIII-IU - nivelul inițial (%) factor VIII.

Acest lucru se concentrează dozare exemplara regimuri F VIII: C, utilizat în tratamentul hemofiliei, „la cerere“, deoarece este imposibil să se țină cont de diversitatea hemoragiei și severitatea bolii, precum și timpul de înjumătățire de concentrate diferite Antihemophilic globulinelor. Prin urmare, ar trebui să fie considerat un regim de dozare, numai ca ghid.

Trebuie amintit faptul că timpul de înjumătățire a administrat factor VIII de coagulare pentru diferite concentrate nu sunt aceleași (cel puțin 6 ore), prin urmare, să mențină nivelul necesar de FVIII: C mai ușor fracționată (de exemplu, după 8 sau 12 ore) pe / în injecții. In tratamentul hemofiliei este foarte util pentru a controla nivelul de globulină antihemofilic.

Factor VIII de coagulare slab stocate în crioprecipitat, plasmă, astfel încât tratamentul de substituție de hemofilie ar trebui să folosească plasma moderne și concentrate recombinante ale FVIII: C. În practica clinică, bine stabilite astfel de medicamente Antihemophilic „Octanate» (Octapharmas) - «Rekombinat» (Baxter) - «Beriate» (CSL Behring).

Tratarea sângerare de locații individuale

Când hematurie singur episod ar trebui să fie limitată activitatea motorie și de a crește aportul de lichide de 1,5 ori. Dacă hematurie brut reapare, utilizarea concentratului de factor VIII este de 15-20 UI / kg. Când hematurie nu folosesc acidul aminocaproic si tranexamic, deoarece utilizarea lor crește foarte mult riscul de colici renale din cauza formării de cheaguri în cadrul ureter urokinază din cauza suprimarea acțiunii.

situațiile clinice în cazul în care, chiar și după un traumatism minor la somnolenta pacientului cap, slăbiciune, dezorientare, greață, sau simptome neurologice focale ar trebui să fie considerate ca fiind un mod critic, care necesită utilizarea unor măsuri suplimentare (factor de 8 pentru a aduce nivelul de până la 80-100% dintre pacienții internați în terapie intensivă sau unitate neurochirurgicale, pentru a efectua o scanare CT a creierului de a organiza observația de un neurolog), pentru că, în ciuda prosperității aparente după traumatizare O astfel de sângerare este una dintre cele mai frecvente cauze de deces al acestor pacienți.

Dacă sângerarea nazală în hemofilie ar trebui să evite tamponada strâns.

crioprecipitat Cerere pentru tratamentul de hemofilie trebuie să fie limitate ca antihemofilic concentrația de globulină în acest preparat este scăzută, iar riscul de infecții virale persistă. Mai mult, crioprecipitat nu pot fi folosite la domiciliu, este esențial ca un dezavantaj, deoarece incapacitatea de tratament la domiciliu reduce eficiența oricărei terapii de substituție au fost semnificativ alungește intervalul de timp de sângerare înainte de tratamentul hemoragiei.

Este pentru vaccinarea copiilor împotriva hepatitei B.

Prevenirea hemoragiei în timpul intervenției chirurgicale, extracția dentară, proceduri invazive

Indiferent de modul de tratament al hemofiliei (profilactic sau la cerere) orice intervenție chirurgicală, proceduri invazive de diagnostic care trebuie efectuate asupra terapiei de substituție de fond Hemofilie Factor VIII concentrate.

Ștergerea două-trei dinți, și molarii efectuate în mod necesar într-un spital care implică hematolog pentru a clarifica dozele agenților hemostatice și utilizarea lor multiplicitate. Extirpare unui dinte poate fi realizat si ambulatoriu contra terapiei de substituție adecvate. Extracții cu hemofilie trebuie efectuată după administrarea concentratelor factor de coagulare, ar trebui să reducă la minimum posibilitatea de a traumatizând osul, țesutul moale al pacientului.

Unele proceduri dentare netraumatice nu necesită utilizarea concentratelor de globulină antihemofilic este adesea suficient de acid tranexamic topic sau aminocaproic ca o clătire timp de 3 zile după procedură.

intervenție chirurgicală electivă, trebuie să se facă într-un spital cu o rezervă suficientă de produse de substituție, împreună cu un hematolog, acesta din urmă trebuie să definească programul de terapie hemostatic. înainte chirurgie ar trebui să efectueze un studiu al sistemului hemostatic cu definiția de inhibitori ai factorului de coagulare a pacientului. În prezența intervenției chirurgicale elective inhibitor să fie amânată. Pentru prevenirea sângerării intra- și postoperatorii și asigură activitatea normală de vindecare Antihemophilic globulin trebuie menținută la nu mai puțin de 40-60% la câteva zile după o intervenție chirurgicală la un nivel ușor mai scăzut până când are loc vindecarea. În unele situații clinice, este necesară pentru a menține un nivel ridicat de globulina Antihemophilic cel puțin 12-14 zile.

În cazul în care formele de dozare convenționale inhibitor hemofilie sunt ineficiente în prezența inhibitorului utilizat factor VII activat recombinant (Novo Nordisk, «PHARMSTANDART"), o combinație de factori ai complexului protrombinei - preparat «Immuno FEIBA NF Tim» (fabricat de Baxter).

tratamentul hemarthroses

Când precursorii hemartroza acută (furnicături, etanșeitate, senzație de căldură), în caz de dureri articulare după traumatizarea care necesită imediată FVIII utilizare concentrat: C. In cele mai multe situații clinice au fost înregistrate astfel de efecte bune la o doză de 20-30 UI / kg, de 1-2 ori / zi, dar într-un număr de situații clinice necesită doze mai mari. În plus, ar trebui să limiteze mobilitatea articulației, precum și utiliza concentrat timp de câteva zile după debutul hemartroza acute.

De multe ori în hemartroza acută (mai ales dacă nu există nici un efect asupra dozelor adecvate de factor de coagulare concentrate), la pacienții cu hemofilie pot fi necesare pentru a efectua artrocenteza aseptic, antiseptice. Pentru punerea sa în aplicare folosind ace și seringi cu diametrul de 1,0-1,1 mm. Înainte de puncție opera anestezie locală soluție novocaină 0,5%. După puncția țesuturilor periarticulare și capsula articulară au fost aspirate de sânge sau exudat din cavitatea articulara și se spală cu soluție salină. Apoi bandajul se aplică și în plus, se concentrează intravenos Factor VIII 25-30 UI / kg. După aspirarea sângelui este adesea necesară glucocorticoizi intraarticulare și menținând în același timp dureri în articulația este reprezentată, de asemenea, artrocenteza repetate și administrarea suplimentară de steroizi (de exemplu, hidrocortizon sau Diprophos Kenalog).

După puncția articulației pentru tratamentul hemofiliei important ca utilizarea zilnica a concentrat factor, de odihnă și efectuarea diverselor proceduri fizioterapeutice (băi de nămol, băi, electroforeză, galvanizari). 5 zile de la Hemartroze ar trebui să înceapă să facă exercițiile recomandate de medicul dumneavoastră LFK.

Caracteristici terapie hemostatice

Trebuie subliniat faptul că principala metodă de tratament al hemoragiilor in hemofilie, exista o terapie de-a lungul vieții se concentrează factori, agenți hemostatici alte grupuri considerate auxiliare.

În formă ușoară pentru prevenirea hemoragiei este utilizarea eficientă a desmopresina. Desmopresina - un analog sintetic al vasopresinei având un vasopresor, o acțiune antidiuretic, dar, de asemenea, stimulează producția de FVIII: C la hemofilie A. Analogii acestui preparat este ADIURETIN SD (Ferring Pharmaceuticals, Olanda) și Presmex (desmopresin acetat monohidrat, producătorul Mipharm S. A. p. Italia). Pentru toate formulările de desmopresina este tipic de tahifilaxie.

Pentru tratamentul nazale și sângerării gingivale la tăieturi minore, precum și ca adjuvant la tratamentul substitutiv hemofilie după extracția dentară se utilizează acidul tranexamic (Tranexam, ciclo-O, Cyclokapron, Exacyl, Transamcha) la o doză de 10-20 mg / kg per os, și anume adulți în jurul valorii de 0,50-1,25 g de trei ori / zi. In schimb acidul tranexamic poate fi folosit ca 5% aminocaproic (ACC), 50 mg / kg (1 ml / kg) de 4 ori per os în doză unică sau 4-5 g (80-100 ml), urmat de grame (20 ml) fiecare 1- 2 ore cu contraindicații (adulții nu trebuie administrat mai mult de 20 g în timpul zilei, copiii mai mici de 200 mg / kg / zi). Aceste medicamente reduc sângerarea din cauza inhibării fibrinolizei.

Doza zilnică de medicament pentru un adult uman este de 10-20 g (0,2 g / kg). Alocați ACC către interior, doza zilnică trebuie divizată în părți egale 4-6. Dacă pacientul este conștient și comportamentul său în mod adecvat situația clinică, administrarea intravenoasă a medicamentului nu este justificată, deoarece ACC este absorbit rapid din tractul gastro-intestinal, fără pierderea activității. În același scop se poate folosi acidul tranexamic (Tranexam, Transamcha). Antifibrinolytics Terapia hemostatică nu trebuie combinat cu medicamente protrombinei complexe, deoarece aplicarea lor comună crește riscul de complicații trombotice.

Perspectivele pentru terapia genică de hemofilie

Dezvoltarea și implementarea cu succes a terapiei genice pentru pacientii cu hemofilie A ar permite sintetiza în mod continuu globulina Antihemophilic normale, pentru a compensa lipsa ei in vivo, de exemplu, de fapt, vindeca pacientul de hemofilie. Această idee de rezultatul final este aproape de transplant de ficat, vândut în prezent pentru un număr de pacienți, dar nu este nevoie să așteptați pentru o terapie imunosupresoare donator și pe termen lung aplicate în punerea în aplicare a terapiei genice. În prima fază Scopul acestui proiect este de numai transformarea de hemofilie severa in plamani. Au fost înregistrate progrese în punerea în practică a acestei metode de tratament. viruși planificate utilizare (așa numitele vector) pentru transferul porțiunii de ADN în celulele hemofilic hepatice. Acum există un studiu privind avantajele și dezavantajele diferitelor tipuri de vectori virali. Din păcate, tratamentul genei hemofilie nu se dezvoltă la fel de rapid cum a prezis, dar astăzi a fost un progres constant în dezvoltarea acestei metode de tratament.

perspectivă

Calitatea vieții și durata acesteia depinde de disponibilitatea hemofilici droguri. Cu utilizarea lor în timp util, în cele mai multe situații de prognostic favorabil. La terapia de substituție insuficiența și apariția inhibitorului pacienților adesea dezvolta hemoragie viata in pericol dupa traumatisme, intervenții chirurgicale și a nașterii, a format, de asemenea, o deformare sistemică a scheletului datorită progresiei artropatie hemophilic.

Prognosticului nefavorabil hemoragie subarahnoidiană severa, accidente vasculare cerebrale hemoragice dupa TBI. Previziunea se deteriorează în mod semnificativ după dezvoltarea cirozei cu anticoagulare severe în testul protrombină sau trombocitopenie mai mică de 50 de pe fundal hipersplenism.