Indicații pentru înlocuirea valvei aortice - managementul pacienților cu boli cardiace dobândite

1. Indicații pentru înlocuirea valvei aortice Clasa I
2. ZAC prezentat pacienții simptomatici cu SA severă ** (nivelul de semnificație: B)
3. ZAC indicat la pacienții cu SA severă * supusi unei interventii chirurgicale by-pass coronarian (CABG). (Nivelul de semnificație: C)
4. ZAC indicat la pacienții cu SA severă * intervenție chirurgicală pe aorta supuși sau a altor valve cardiace. (Nivelul de semnificație: C)
5. ZAC indicat la pacienții cu SA severă * și disfuncția ventriculară stângă sistolică (fracția de ejecție mai mică de 0,50). (Nivelul de semnificație: C)

** A se vedea. Tabelul 4 (27).
La adulti cu severe, simptomatic, calcifiat AS ZAC este singurul tratament eficient. Pacientii tineri cu AU congenitale sau reumatice pot fi candidați pentru valvotomiyu (vezi. Secțiunea 6.1 pentru efectuarea

Clasa IIa
ZAC este potrivit pentru pacientii cu moderata AS supusi unei interventii chirurgicale de by-pass coronarian arterei, o intervenție chirurgicală pe aorta sau alte valve cardiace (a se vedea. Secțiunea 3.7 pe o combinație a mai multor afecțiuni ale valvelor și secțiunea 10.4 din ZAK la pacientii supusi unei interventii chirurgicale de by-pass coronarian artera). (Nivelul de încredere: B)
Clasa IIB

1. ZAC pot fi luate în considerare la pacienții asimptomatici cu SA severă * și răspunsul patologic la o sarcină (de exemplu, dezvoltarea simptomelor sau hipotensiune asimptomatică). (Nivelul de semnificație: C)
2. ZAK pot fi luate în considerare la adulți cu severă asimptomatică AS * în cazul în care există o probabilitate mare de progresie rapidă (vârsta, calcificarea și CAD), sau în cazul în care operațiunea poate fi amânată pentru timpul de la debutul simptomelor. (Nivelul de semnificație: C)
3. ZAK pot fi luate în considerare la pacienții cu insuficiență hepatică ușoară AS * in curs de by-pass coronarian arterei interventii chirurgicale, atunci când există dovezi moderate - calcifiere severă a valvei, care poate duce la progresia rapida. (Nivelul de semnificație: C)
4. ZAC pot fi luate în considerare la pacienții asimptomatici cu foarte severă (aria valvei aortice mai mică de 0,6 cm2, gradientul mediu este mai mare de 60 mm Hg și o viteză de curgere mai mare de 5,0 m / s), când mortalitatea așteptată a pacienților este mai mică de 1,0%. (Nivelul de semnificație: C)

Clasa III
ZAK nu este utilă pentru prevenirea morții subite la pacienții asimptomatici cu AS care nu sunt nici un indicator al unei liste de recomandări Clasa 11A / 11B. (Nivel de încredere: B) adolescenți și adulți tineri). Deși nu există nici un acord complet asupra momentului optim de intervenție chirurgicală la pacienții asimptomatici, majoritatea pacienților poate dezvolta o recomandare rațională. Strategia propusă a pacienților cu AS severă este prezentat în figura 3 (149). O atenție deosebită trebuie acordată patogeneza bolii la pacienții asimptomatici, riscurile operaționale și rezultatele după o intervenție chirurgicală. A se vedea, de asemenea, secțiunea 7.2.
stenoza aortica severa
Vmax este mai mare de 4 m / s este mai mică de 1,0 cm2 gradientului PAA medie > 40 mm Hg. Art.

Figura 3. Managementul clinic al pacientilor cu stenoza aortica severa
Angiografia coronariană preoperatorie trebuie efectuată în mod curent, care este determinată de vârstă, simptome și factori de risc coronarian. cateterism cardiac și angiografia poate fi, de asemenea, util atunci când există o discrepanță între rezultatele clinice si ecocardiografie. Modificat de CM Otto. Valvulare stenoza aortica: severitatea bolii și momentul intervenției. J Am Coll Cardiol 2006 47: 2141-51 (149).
BP - sânge de presiune-CABG - coronară LV shuntirovanie- - stânga PAA zheludochek- - viteză maximă prin valva aortica de DopplerEhoKG - ehokardiografiya- Vmax - ECHO închide zona aortic.

1. pacienții simptomatici

Video: Planiks. valve cardiace artificiale

La pacienții simptomatici cu AS ZAC ameliorează simptomele și supraviețuirea (106.150-155). Aceste rezultate favorabile ale operațiunilor depind în parte funcția ventriculului stâng. La pacienții cu funcție VS normală și o scădere moderată în anumite funcții sale contractile rezultatul este similar. fracție de ejecție redusă la mulți pacienți din urmă grup este cauzată de postsarcinii excesivă (postsarcina asimetrie) (66), la acești pacienți este îmbunătățirea funcției ventriculului stâng după ZAC. Dacă disfuncția ventriculară stângă nu este cauzată de postsarcinii nepotrivire, supraviețuirea este îmbunătățită, dar ameliorarea funcției ventriculare stângi și reducerea simptomelor după ZAC poate fi incompletă (150,154,156, 158). Astfel, în absența comorbidități ZAC prezintă practic toți pacienții simptomatici cu SA severă. -acest de riscul de moarte subita, Zach trebuie să fie efectuată imediat după debutul simptomelor. Varsta nu este o contraindicație pentru o intervenție chirurgicală, o serie de studii cu o comparație a constatat că, în vârstă de pacienți rezultate foarte în vârstă de operații sunt similare cu indivizii sănătoși de aceeași vârstă. Riscurile operaționale pot fi identificate cu ajutorul interactiv (online) calculatoare de risc ușor accesibile și extrem de fiabile dezvoltat de Societatea de Chirurgie Toracica (sts.org) și sistemul European Heart riscului operațional de evaluare (euroscore.org) (159-161), precum și utilizarea unui calculator risc operațional dezvoltat de Ambler et al. în special pentru chirurgie cardiacă valvulară (162).

1. pacienții asimptomatici

Mulți medici refuză să reînnoiască ZAK la pacienții asimptomatici (163), în timp ce alții sunt preocupați de tratamentul pacientului cu AS severă fără intervenție chirurgicală. Deși ZAC asociată cu o morbiditate și mortalitate perioperatorie scăzută în multe centre, mortalitatea medie perioperatorie conform STS - în izolat ZAC este 3.0 -4.0% și -6.8% la 5.5 ZAC plus by-pass coronarian (164.165). În centrele de volum redus aceste cifre cu 33% mai mare decât în ​​centrele de cel mai mare volum chirurgical (166). Medicare recenzie de date (167), inclusiv 684 de spitale din SUA si mai mult de 142 000 de pacienți indică faptul că mortalitatea medie în spital din ZAK la pacienții cu vârsta peste 65 de ani este de 8,8% (13,0% în centrele de volum redus și 6,0% în centrele cu un volum mare) . În plus, în ciuda durabilitate îmbunătățită a generației actuale de supape bioprotezice (168.169), ZAK folosind bioproteză la pacienții tineri le pune la risc de supapă structurale deteriorare bioproteză (168.170-174) și o creștere semnificativă a utilizării valve mecanice (172.174 - 178) morbiditate și mortalitate. Astfel, riscul combinat de chirurgie la pacienții vârstnici și a complicațiilor tardive protetice la pacienții tineri trebuie să fie echilibrat cu capacitatea de a preveni moartea subita, care, după cum sa menționat mai sus, are o frecvență mai mică de 1,0% pe an.
In ciuda acestor considerente, printre medicii există încă unele controverse în ceea ce privește indicațiile pentru ZAK la pacienții asimptomatici cu AS severă, deoarece probabilitatea ca în termen de 5 ani fara simptome de tratament chirurgical nu se dezvolta este mai mică de 50% (61,96,116). Unii susțin că depresia miocardică ireversibilă sau fibroza se poate dezvolta într-o perioadă asimptomatică lungă și că poate anula (inhiba) rezultatul optim. Acest ireversibilității nu a fost dovedită, dar conceptul a fost folosit pentru a sprijini o intervenție chirurgicală precoce (152.179). O altă încercare - este de a identifica pacienții cu un risc deosebit de ridicat de moarte subita, fara o interventie chirurgicala, cu toate că datele care susțin această abordare sunt limitate. În prezent, există un consens general că riscul de ZAC depășește orice beneficiu potențial la pacienții cu SA severă, care de fapt este asimptomatic cu funcția normală a VS sistolică. Cu toate acestea, în legătură cu dezvoltarea substituentilor supapelor îmbunătățite și ce metode de supape de înlocuire sunt mai sigure, raportul risc -polza se poate schimba în favoarea intervenției timpurii în UA.
Studiile sugereaza ca pacientii cu risc de progresie rapidă a bolii și dezvoltarea simptomelor inițiale pot fi detectate pe baza parametrilor clinici si ecocardiografie. Rata de progresie a hemodinamic este mai mare la pacienții cu asimptomatică severă (96) sau ușoare, moderate AS (98), atunci când pacientul este în vârstă de peste 50 de ani și au calcificarea valvei severe sau BSC concurente. Rezultatele clinice adverse sunt probabil mai mari la pacienții cu hemodinamică mai rapida rata de progresie definită ca o creștere anuală a vitezei de curgere aortic peste 0,3 m / s sau mai mare reducere a ariei valvulare 0,1 cm2 pe an (61,96). Având hipertrofie ventriculară stângă pe ECG și zona mai mică a valvei aortice prin ecocardiografie Doppler sunt predictori de simptome (61, 116). Mai mult, tipul de ser peptidul natriuretic B poate furniza informații importante de prognostic (180). În situațiile în care există o întârziere între dezvoltarea simptomelor și chirurgie, pentru o lungă perioadă de pacienți care așteaptă un risc ridicat de efecte adverse. Acești pacienți au un risc mai mare s-ar putea justifica ecocardiografie mai frecventă și luarea în considerare timpurie de înlocuire a valvei. Liniile directoare pentru gestionarea pacientilor cu defecte dobandite ACC / AHA 1998 Inima de luarea în considerare a punerii în aplicare a ZAC a fost administrat la pacientii cu AS, hipertrofie ventriculară stângă severă și tahicardie ventriculară (clasa lib). Acest comitet a stabilit că nu există suficiente dovezi pentru a susține aceste recomandări, care nu sunt transferate la document.

1. Pacientii supusi aorto - arterelor coronare bypass aorto, SAU ALTE chirurgie cardiacă

Pacienții cu SA severă, cu si fara simptome care au supus unei interventii chirurgicale de by-pass coronarian artera, este necesar să se efectueze ZAK în timpul procedurilor de revascularizare. In mod similar, pacienții cu AS severă trece printr-o intervenție chirurgicală la alte valve (cum ar fi restabilirea valva mitrala) sau rădăcina aortei, este de asemenea necesar să se efectueze ZAC, ca parte a unei proceduri chirurgicale. La pacienții cu moderat comportament ZAC in timpul coronarian altoire by-pass artera este o practică comună (181-185). Multi medici cu moderata AS recomanda, de asemenea, ZAK în timpul operațiunilor de pe MC sau radacina aortica (pentru mai multe detalii vezi. Secțiunea 3.7, "valvulopatii multiple"). Cu toate acestea, dovezile justificative fezabilitatea ZAK în ușoară în timpul coronarian altoire by-pass artera nu este, cu excepția pacienților cu moderată calcifiere, valvulară severă (98,181,182,185-187). Recomandări pentru ZAK în timpul coronarian altoire by-pass arterei sunt discutate în secțiunea 10.4.