Tratamentul medicamentos stenozei mitrale - tratamentul pacienților cu boli cardiace dobândite

1. Terapie de droguri
2. Terapia medicamentoasa: PRINCIPII GENERALE (ACTUALIZAT)

La pacienții cu stenoza mitrală, principala problemă - este o barieră mecanică a fluxului sanguin la nivelul stenoza mitrală, si nici o terapie de droguri nu poate elimina obstrucția. Deoarece LV protejat împotriva presiunii de suprasarcină și volum, la pacienții asimptomatici cu un ritm sinusal normal si stenoza mitrala usoara, terapia medicala nu este necesara. Deoarece febra reumatică este cauza majora MS recomandat prevenirea febrei reumatice.
Pacientii cu stenoza mitrală mai severă nu este recomandat să supra-exercițiu. Ca răspuns la stenoza mitrala obstrucție crește presiunea în PL, și pentru că tahicardie accelerare actuală și scurtează perioada de umplere diastolice. Medicamente cu efecte cronotrop negative, cum ar fi beta-blocante sau blocante ale canalelor de calciu pot fi utile la pacienții cu ritm sinusal, in care simptome severe si rata mare de puls (411.412). Au raportat o mai mare eficienta a beta-blocante, comparativ cu blocante ale canalelor de calciu (413).
reactivitatea bronșică ridicată la unii pacienți cu stenoza mitrală poate fi îmbunătățită cu corticosteroizi inhalatori (414). Sare de restricție și utilizarea intermitentă de diuretice este util în cazul în care există dovezi de congestie vasculare pulmonare. Pacientii cu stenoza mitrală in ritm sinusal, și dacă nu disfuncție ventriculară stângă sau pancreas, glicozide cardiace, care nu sunt prezentate (415).
Deși MS - lent conditie progresiva, pacientii asimptomatici cu stenoza mitrală severă, fibrilatie atriala tachysystolic special primar poate să apară edem pulmonar brusc acută, care poate duce rapid la moarte. Astfel, în cazul în care pacienții intensificat brusc dificultăți de respirație, acestea ar trebui să se acorde asistență medicală imediată.

1. Tratamentul medicamentos: fibrilatie atriala

Pacientii cu stenoza mitrală susceptibile de a dezvolta fibrilatie atriala, fibrilatie atriala si in special fibrilatie atriala. La 30 -40% dintre pacienți simptomatici cu stenoza mitrală dezvolta fibrilatie atriala (367.368). Modificările structurale datorate supraîncărcării presiunii și schimbarea volumului proprietăți electrofiziologice ale atriului stâng (380), iar procesul reumatoid in sine poate duce la inter-nodului fibrozei, căile atriale și poate deteriora nodul sinoatrial. consecințe hemodinamice semnificative care rezultă din fibrilație atrială acută, în special din cauza frecvenței ventriculare frecvente, scurtarea perioadei de umplere diastolice și ar conduce la o presiune crescută în atriul stâng. Fibrilatia atriala apare mai frecvent la pacienții mai în vârstă și este asociat cu un prognostic mai rau, rata de supraviețuire de 10 ani pentru acestea este de 25%, comparativ cu 46% dintre pacienții cu ritm sinusal conservat. (369). Riscul de embolizarea arteriala, in special de accident vascular cerebral, a crescut semnificativ la pacientii cu fibrilatie atriala. (367,368,416-418).
Tratamentul episoadelor acute de tachysystolic fibrilatie atriala este heparina anticoagulanta și monitorizarea răspunsului frecvenței cardiace. Pentru a monitoriza ritmul cardiac, conducerea atrioventriculară nod încetinirea ar trebui să desemneze intravenos digoxină, blocante ale canalelor de calciu și beta-blocante. În cazul în care nu pot fi atribuite la beta-blocante sau blocante ale canalelor de calciu, utilizate oral sau intravenos amiodarona. Dacă cardioversiune hemodinamice urgență instabilă cu heparină intravenoasă este de a fi utilizat înainte, în timpul și după procedură. La pacienții selectați, poate fi, de asemenea, o încercare de a efectua o cardioversie chimic. Pacienții care au fibrilatie atriala a durat mai mult de 24-48 de ore, fără anticoagulare au un risc crescut de evenimente embolice dupa cardioversie, dar embolizarea pot să apară în mai puțin de 24 de ore. Decizia cu privire la continuarea cardioversie electorale depinde de mai mulți factori, inclusiv durata de fibrilatie atriala, hemodinamic ca răspuns la nou-debut fibrilatie atriala si episoade anterioare documentate de fibrilatie atriala, precum și natura cazurilor anterioare de embolie. În cazul în care o decizie de a relua cardioversie electorale la pacienții cu fibrilație documentată atrială care durează mai mult de 24 de ore, și -48, care nu a fost efectuat pe termen lung anticoagulare, aplicarea recomandarea 1 din 2 abordări bazate pe date de la pacienti cu nonrheumatic fibrilatie atriala. Origine - anticoagulare cu warfarină trebuie prescris pentru mai mult de 3 săptămâni după alegerile cardioversie (419). În al doilea rând - anticoagulare cu heparină și ecocardiografie transesofagiana pentru a căuta tromb atrial stâng. Dacă nici un tromb atrial stâng, cardioversie efectuat cu heparină intravenos, înainte, în timpul și după procedura (420). După cardioversie este important să se continue anticoagulare pe termen lung.
Recurent fibrilatie atriala paroxistica pot fi tratate pentru a menține ritmul sinusal la pacientii selectate antiarimicheskimi medicamente din clasa IC (efect dromotrop negativ) sau clasa III- antiaritmic cu toate acestea, ca rezultat fibrilatie atriala devine constantă, pentru a preveni sau cardioversie și controlul răspunsului ventricular devenit pilonul principal al terapiei (376 ). Digoxina reduce răspunsul frecvenței cardiace la pacienții cu fibrilație atrială și MS (415). Cu toate acestea, BB sau mai CBP eficace pentru prevenirea tahicardia, exercitarea induse. Pentru a preveni evenimente embolice la pacienți cu fibrilație atrială paroxistică și anticoagulare stabilă pe termen lung trebuie să fie administrat cu warfarină, cu excepția cazului în care au contraindicații absolute la anticoagulantele (417.421). Rămâne discutabil dacă este necesar să se efectueze pacienții asimptomatici valvotomiyu mitrala percutanată cu moderata pana la severa cu stenoza mitrala noua fibrilatie atriala cu debut.
Percutană cu succes commissurotomy mitrală cu balon nu poate preveni fibrilatie atriala. vârsta și mărimea ventriculului stâng mai vechi sunt predictori importante de fibrilatie atriala (422).

1. Terapia medicamentoasă: preveni embolizarea sistemica

Clasa I

1. Anticoagularea este indicat la pacientii cu stenoza mitrală si fibrilatie atriala (paroxistică, persistentă și constantă). (Nivelul de încredere: B)
2. Anticoagularea este indicat la pacientii cu stenoza mitrala si evenimente embolice anterioare, chiar dacă ritmul sinusal. (Nivelul de încredere: B)
3. Anticoagularea este indicat la pacientii cu stenoza mitrala si trombilor atriul stâng. (Nivelul de încredere: B)

Clasa IIB

1. Anticoagularea poate fi considerat la pacienții asimptomatici cu stenoza mitrală severă și PL mai mare sau egală cu 55 mm prin ecocardiografie. * (Nivel de încredere: B)
2. Anticoagularea poate fi considerat la pacienții asimptomatici cu stenoză mitrală severă și LP avansată și ecocardiografie de contrast spontan. (Nivel de încredere: C) evenimente embolice anterioare cu fibrilație atrială paroxistică și susținută a avut cel mai mare risc de evenimente embolice în viitor (367,368,416-418,421). fibrilație atrială paroxistică poate fi dificil obnaruzhit- de monitorizare ECG ambulatorie este valoros la pacienții cu palpitații. Nu există dovezi care să susțină conceptul că anticoagulante orale utile la pacientii cu stenoza mitrala, care nu au avut fibrilatie atriala sau evenimente embolice. Rămâne discutabil dacă este sau nu să ia în considerare numirea terapiei warfarină pe termen lung la pacienții fără fibrilație atrială sau evenimente embolice, care pot avea un risc mai mare de evenimente embolice în viitor (de exemplu, pacienții cu stenoză severă mitrală sau LP avansat) (423.427).

Deși se presupune că evenimentele embolice au loc de tromb atrial stâng (417.418), prezența sau absența trombului în atriul stâng, nu pare a fi corelate cu evenimente embolice (367.418). Trombilor LP găsit în timpul intervenției chirurgicale, în 15-20% dintre pacienții cu evenimente embolice anterioare și același număr de pacienți fără evenimente embolice (367.416). Cu toate acestea, în practica clinică, anticoagularea este adesea folosit cand un LP evident cheag de sânge este determinată.
Se presupune că commissurotomy chirurgicale reduce incidența evenimentelor embolice în viitor (381). Nu există studii randomizate care să susțină această ipoteză, și studiile retrospective care au fost înregistrate și efectuate înainte ca acestea au devenit disponibile moduri standardizate de anticoagulare. Alte studii retrospective au ajuns la concluzia că frecvența de funcționare nu reduce emboliei sistemice (380428429). Doar un singur studiu prospectiv a raportat o scădere a riscului de embolie arteriale după commissurotomy mitrala (430).

1. Recomandări cu privire la activitatea fizică, și sarcini

Multi pacienti cu stenoza mitrala usoara va ramane asimptomatice, chiar și atunci când tensiunea de încărcare. Atunci când MS sarcini mai grele, poate provoca o creștere bruscă a presiunii în venele pulmonare, datorită unei creșteri a frecvenței cardiace și a debitului cardiac, ceea ce poate duce uneori la edem pulmonar (375.376). Efectele pe termen lung ale termeni relativi repetate, creșterea presiunii în venele pulmonare si arterele pulmonare si pancreasul ramane necunoscut. SM rareori o cauza de moarte subita (367-369). Acești factori trebuie să fie luate în considerare la pacienții cu stenoză mitrală și activitatea fizică sunt recomandate de sarcină.
Marea majoritate a pacienților cu recomandări pentru stenoza mitrala simptome limitate încărcări. Pacienții care au nevoie pentru a face aerobic cu niveluri scăzute de stres pentru a menține capacitatea fizică a sistemului cardiovascular. scurtarea severă a simptomelor de respirație în ceea ce privește capacitatea de efort este factorul limitativ. Cu toate acestea, există un subgrup de pacienți asimptomatici care doresc să participe la sport și atletism, în același timp, poate rămâne fără simptome. Conferința (36 a Conferinței de la Bethesda privind Recomandări pentru determinarea eligibilității pentru Concurență la sportivi cu cardiovasculare Anomalii) a adoptat o recomandare privind definirea posibilităților de a participa la sport atletism pacienții cu boli cardiovasculare si a publicat un ghid pentru pacientii cu stenoza mitrala care doresc să participe la atletism competitiv (138).