Examinarea și tratamentul bolii coronariene la pacienții cu defecte dobândite - tratamentul pacienților cu boli cardiace dobândite

10. examinare și tratament a bolii coronariene la pacienții cu afecțiuni cardiace dobândite
Mulți pacienți cu valvulopatii au CAD concomitent, dar există date foarte limitate în ceea ce privește strategiile optime pentru diagnosticarea și tratamentul CAD la acești pacienți. Astfel, soluțiile de management sunt, de obicei dezvoltate pe baza informațiilor obținute din studii clinice randomizate, cu privire la tratamentul bolii coronariene și de la serii mici publicate de pacienți care au suferit un tratament chirurgical al bolilor de inima valvulara.
10.1. Probabilitatea bolii coronariene la pacienții cu valvulopatii
Probabilitatea de a dezvolta CHD in populatia generala (996) și prevalența CAD la pacienții care caută ajutor medical (997) poate fi determinată în funcție de vârstă, sex, și factorii de risc clinic. Prevalența CAD la pacienții cu boală cardiacă valvulară este determinată de aceleași simptome (998). Factorii de risc pentru ateroscleroza coronariană la pacienții cu boală valvulară trebuie abordat cu strategii de prevenire și reducere a riscurilor, care au fost recomandate pentru populația generală (999).
Simptomele ischemica sunt markeri importante ale CHD in populatia generala. Astfel, incidența medie CHD determinat la 90% dintre barbatii cu varsta mijlocie cu angina tipică și difuzoare, 50% dintre acestea angina atipică, 16% au dureri în piept neanginoznaya, iar 4% - pacienți asimptomatici (997). Pe baza ratelor de date BSC studiu Framingham creste cu varsta si la pacientii asimptomatici cu risc scăzut de frecvența este de 1-6%. La pacienții cu vârsta mai mică de 45 de ani, riscul este de 1 până la 2% (1000). In contrast, simptomele ischemice la pacienții cu boală cardiacă valvulară poate avea mai multe cauze, cum ar fi extinderea ventriculului stâng cavitate, tensiune crescută sau grosimea peretelui cu ischemie subendocardică (1001) și hipertrofie de prostată (1002). Angina astfel indicator mai puțin specific bolii coronariene la pacienții cu valvulopatii decât populația generală.
Dintre pacienții cu AS severă, angina este un simptom frecvent la pacienții tineri cu artere coronare normale, si congenitale sau reumatice AS. Pe de altă parte, BSC este un simptom frecvent la bărbații vârstnici simptomatici cu AS. Printre pacientii cu prevalenta AS BSC de 40-50% într-o angina tipică, o medie de 25%, cu dureri toracice atipice și o medie de 20%, fără dureri în piept (1003-1010). Chiar si la pacientii mai tineri de 40 de ani fără dureri în piept și nu prezintă factori de risc coronarian, incidența bolii coronariene este de 0-5% (998,1005,1011). La pacienții vârstnici, în vârstă (peste 70 de ani), angina pectorala este un factor determinant puternic al CHD (sensibilitate 78%, specificitate 82%) (1012). Calcificarea valvei aortice este de asemenea asociat cu o disponibilitate ridicată a BSC (90%) (1013). În general, ca Angina este un marker slab al CAD la pacienții cu AS, angiografia coronariană se recomandă pacienților simptomatici înainte de ZAK la barbati cu varsta peste 35 de femei de ani-premenopauză, peste 35 de ani cu factori de risc coronarian, precum si barbatii asimptomatice mai vechi de 45 de ani-femei cu vârsta peste 55 de ani și cele cu doi sau mai mulți factori de risc coronarian.
CHD este mai puțin frecvente la pacienții cu AR decât în ​​AS (1003-1010,1014-1020), parțial datorită vârstei mai tinere a pacienților cu AR. Prevalența CAD la pacientii cu stenoza mitrală (medie 20%), mai mică decât la pacienții cu boala de valva aortica (1015,1017,1018,1021,1022), observația se explică prin mai ales o diferență de vârstă și sex. Cu toate acestea, datorită influenței netratate -acesta BSC asupra periopertsionnuyu și supraviețuirea postoperatorie pe termen lung, identificarea preoperatorie a CHD este foarte importanta la pacientii cu AR sau MS și cei cu AS. Astfel, la pacienții simptomatici și / sau cei care au disfuncție ventriculară stângă, se recomandă angiografia coronariană preoperatorie pentru barbati in varsta de peste 35 de ani, femeile aflate in premenopauza cu vârsta de peste 35 de ani, cu factori de risc coronarian si femei in post-menopauza.
Relația dintre MR și BSC este unic prin faptul că BSC este adesea cauza eșecului supapei. Managementul clinic al acestor pacienți este discutată în secțiunea 3.6.5. Nu există angină pectorală sau cardiace simptome de insuficienta nu sunt un marker de încredere de CAD la acești pacienți. La pacienții supuși unei cateterizare pentru a determina cauza si severitatea insuficientei mitrale, BSC este prezent într-o medie de 33% (1023.1024). La pacienții care au suferit cateterism pentru sindroame ischemice acute, în medie, 20% au asociat mitrală. (1025). Cei care au CHD cronice si MR au de obicei mai mici și FEVS CAD mai extinse decât cei fără MR (1023.1026). Cu toate acestea, BSC este frecventă la pacienții cu boală degenerativă MK supusi unei interventii chirurgicale. Într-o serie mare de studii, doar 1,3% dintre acești pacienți au avut CHD si au avut doar o singură boală. Astfel, angiografia coronariană de rutină nu este indicată la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală la MR MC din cauza degenerării MK în absența simptomelor și a factorilor de risc, atunci când acestea sunt mai tineri de 45 de ani (1027).
10.2. Diagnosticul de boala coronariana Artery clasa I
1. Angiografia coronariană este indicată înainte de operație supapa (inclusiv endocardită infecțioasă) sau commissurotomy balon mitrală pentru pacientii cu dureri in piept si alte semne obiective de ischemie, reducerea funcției sistolice a ventriculului stâng, KTS, sau antecedente de factori de risc coronarian (inclusiv vârsta). Pacienții care au suferit valvotomii balon mitrală nu ar trebui să fie supuse angiografia coronariană bazată exclusiv pe factorii de risc coronarian. (Nivelul de semnificație: C)
2. Angiografia coronariană indicat la pacienții cu aparent usoara - moderata a bolii cardiace valvulare, dar cu o angină progresează (Canadian Heart Association clasa funcțională II sau mai sus) dovezi obiective de ischemie, scăderea funcției sistolice a ventriculului stâng sau insuficiență cardiacă congestivă cu semnificație clinică. (Nivelul de semnificație: C)
3. Angiografia coronariană trebuie efectuată înainte de o intervenție chirurgicală pe un robinet la barbati in varsta de 35 de ani și mai în vârstă, femeile în premenopauză în vârstă de 35 de ani si mai in varsta cu factori de risc coronarian si femei in post-menopauza. (Nivelul de semnificație: C)
Clasa IIa
Operarea fără angiografia coronariană este rezonabilă la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală de urgență pe un robinet pentru regurgitare valvulară acută, boala rădăcinii aortice sau endocardită infecțioasă. (Nivelul de semnificație: C)
Clasa IIB
Angiografia coronariană poate fi luată în considerare pentru pacienții care au suferit cateterizare pentru a confirma severitatea leziunilor supapei înainte de operația de supapă, fără o caracteristică BSC pre-existente, multipli factori de risc sau vârstnici coronarian. (Nivelul de semnificație: C)
Clasa III
1. Angiografia coronariană nu este prezentat pacienții tineri care nu au suferit intervenții chirurgicale pe o supapă de urgență atunci când nu există alte determinări prin hemodinamic cateterism considerate necesare, nici un factor de risc coronarian, există o istorie de CHD si nici o dovada de ischemie. (Nivelul de semnificație: C)
2. Pacienții trebuie să fie supuse unei coronarografiei înaintea intervenției chirurgicale pe valva, în cazul în care acestea sunt greu de stabil hemodinamic nu. (Nivelul de semnificație: C)
ECG în repaus la pacienții cu boli de inima valvulara prezinta adesea modificări de segment ST, datorită hipertrofia ventriculară stângă, dilatarea ventriculului stâng, sau blocarea cu doi raze, ceea ce reduce precizia ECG în repaus și în timpul exercițiului în BSC care însoțește diagnosticul.
In mod similar, mișcare anormală perete regional în repaus și în timpul efortului nu sunt markeri specifici de CHD la pacienți cu boală valvulară primară cardiace care au părăsit hipertrofie ventriculară și / sau dilatarea cavităților (1028-1030), precum și tulburări ale perfuziei miocardice induse de sarcină sau stres farmacologic (1029,1031-1034). Datele disponibile privind utilizarea imagistica perfuziei miocardice cu preparate de perfuzie taliu 201 sau technețiu-99m la pacienți cu boală valvulară severă sunt limitate. Desi unele studii prin imagine perfuzie în UA au demonstrat o sensibilitate de 87% și o specificitate de 77%, prezența lipsă BSC 13% dintre pacienții cu CAD (1035). Având în vedere importanța determinării prezenței CHD, angiografia coronariana ramane cea mai potrivita tehnica pentru determinarea BSC diagnostic (1004). Neinvaziv imagine utilă atunci când BSC este suspectat la pacientii cu stenoza usoara valvulare sau regurgitare și dimensiunile normale camerei ventriculare stângi și grosimi ale peretelui.
La pacienții supuși unei intervenții chirurgicale de urgență de pe o valvă în AR acută, disecție de aortă sau endocardita cu instabilitate hemodinamică, cateterism cardiac, angiografia coronariană și aortografia sunt rareori necesare, acestea sunt asociate cu un risc crescut, și poate întârzia în mod inutil operația de urgență (221,224-227). Angiografia trebuie luată în considerare numai dacă diagnosticul de supapă nu poate fi determinată de imagine noninvaziv și atunci când pacienții au o boală coronariană cunoscută, în special a celor cu anterioare by-pass aorto-coronarian (a se vedea. Secțiunea 3.2.2.3).
10.3. Tratamentul bolii coronariene în timpul înlocuirii valvei aortice
Clasa I
Pacienții supuși unei ZAC cu stenoza semnificativă (reducerea diametrului luminal mai mare sau egal cu 70%) a arterelor coronare majore trebuie tratate cu grefare de bypass. (Nivelul de semnificație: C)
Clasa IIa
1. La pacienții supuși Zack și by-pass coronarian, utilizarea arterei toracice interne stâng recomandabil pentru a ocoli anterioare stanga stenotic arterei coronare descendente este mai mare sau egală cu 50 -70%. (Nivelul de semnificație: C)
2. La pacienții supuși ZAK cu stenoza moderata (reducerea diametrul lumenului 50-70%), este recomandabil să se efectueze un by-pass coronarian in principalele artere coronare. (Nivelul de semnificație: C)
După cum sa menționat mai sus, mai mult de 33% dintre pacienții care au suferit AS ZAC au BSC concomitent. În mai mult de 50% dintre pacienții cu vârsta peste 70 de ani au CHD. Mai multe studii au raportat rezultatele pacientilor care au suferit by-pass aorto-coronarian și asociere
ZAK. Deși combinate revascularizare miocardică și ZAC creșterea timpului clemă cruce (1036), și au potențialul de a crește infarctul miocardic perioperator și mortalitatea postoperatorie precoce, comparabil cu pacientii fara CAD expuse izolate ZAC (1037-1040), în unele studii de combinație serie au avut puține CABG adverse impactul asupra mortalitatea sau nici un efect (1041 -1047). Mai mult, combinația cu CABG ZAC reduce incidența infarctului miocardic perioperator, mortalitatea de funcționare, mortalitatea tardivă și morbiditatea comparativ cu pacienții cu un BSC semnificativ, care nu sunt supuse revascularizare în timpul ZAC (1045,1046,1048,1049). În plus față de severitatea factorilor CHD multivariate pentru mortalitatea postoperatorie tardiv includ severitatea UA, severitatea disfuncției ventriculare stângi, cu vârsta mai mare de 70 de ani (in special la femei), iar prezenta simptomelor NYHA FC IV (1046,1050,1051). revascularizarea incompletă este asociată cu disfuncție sistolică mai postoperatorie (1052.1053) și rata de supraviețuire redusă (1 054), după o intervenție chirurgicală în comparație cu pacienții care primesc o revascularizare completa. Pentru mai mult de zece ani metode îmbunătățite de conservare miocardic au fost asociate cu o mortalitate operatorie totală redusă (1055) și a devenit o practică standard pentru a ocoli toate arterele coronare stenozate semnificative, în cazul în care este posibil, la pacienții supuși ZAK. Comitetul recomandă această abordare.
10.4. Înlocuirea valvei aortice la pacienții care au supus unei interventii chirurgicale bypass aorto-coronarian
Clasa I
ZAK este prezentat la pacienții supuși CABG care au severă și criteriile de înlocuire a robinetului (a se vedea secțiunea 3.1.7.). (Nivel de încredere:
C)
Clasa IIa
ZAC adecvat la pacientii supusi unei interventii chirurgicale by-pass coronarian, care au moderat AU (gradient mediu de 30-50 mm Hg sau a vitezei Doppler 3-4 m / s). (Nivelul de încredere: B)
Clasa IIB
ZAC pot fi luate în considerare la pacienții care au suferit de by-pass coronarian, care au o lumină AS (gradient mediu mai mic de 30 mm Hg sau a vitezei Doppler mai mică de 3 m / s), atunci când există caracteristici, cum ar fi moderate până la calcificarea severă a valvei care poate repede progres. (Nivelul de semnificație: C)
Pacienții supuși unui CABG care au severă trebuie să se supună revascularizarea în timpul ZAK. Luarea deciziei este mai puțin clară la pacienții cu CHD care necesita bypass coronarian, atunci când acești pacienți au ușoară, moderată AS. În schimb, argumentele sunt stocate în legătură cu indicațiile pentru "preventiv" ZAK în timpul intervenției chirurgicale de by-pass coronarian artera la acești pacienți. Această decizie trebuie luată numai după determinarea severității ecocardiografie Doppler AU și cateterism cardiac.
Confirmarea prin cateterizare cardiac este important mai ales la pacienții cu volum redus de accident vascular cerebral, leziuni valvulare concomitente și intermediar mediu cu gradient de valvă aortică (între 30 -50 mm Hg) prin ecocardiografie Doppler, deoarece mulți dintre acești pacienți pot avea de fapt severă (așa cum sa discutat în secțiunea 3.1.6). Mai problemă complexă și controversată - decizia de a înlocui valva aortica, cu doar o ușoară difuzor în timpul coronarian altoire bypass arterial, deoarece gradul de UA pot deveni mai severe pe parcursul mai multor ani, care necesită un al doilea, de funcționare mai dificil de pacienti Zak cu by-pass disponibile.
Este dificil de prezis daca pacientii se va dezvolta cu CAD și ușor AC semnificativ AC câțiva ani după bypass coronarian. După cum sa menționat anterior (a se vedea. Secțiunea 3.1.3), istoria naturală a plămânului AU este variabil, cu unii pacienti in devreme AC progreseaza relativ rapid cu scăderea ariei valvulare la 0,3 cm pe an și o creștere a gradientului de presiune la 15-19 mm.rt. Art. în an- cu toate acestea, majoritatea modificărilor pot fi minore sau absente (61,86-95,107,1056). Valoarea medie a reducerii ariei valvulare - 0,12 cm 2 pe an (61), dar rata de schimbare a pacientului individual este dificil de prezis.
Studiile retrospective la pacienții supuși CABG ZAC după cea anterioară a raportat că timpul mediu de reoperare este de 5-8 ani (1057-1062). valva aortica Gradient când prima operație a fost puțin mai mică de 20 mm Hg, dar în a doua operație, gradientul mediu este crescut în mod semnificativ și sa ridicat la mai mult de 50 mmHg Aceste mesaje reprezintă pacienți individuali AU progresat într-o asemenea măsură încât ZAC a fost garantată. Numărul de pacienți din aceste serii hirurugicheskih care au avut gradienți similare în timpul primei operații, dar care nu au avut o progresie semnificativ de AS este necunoscut.
Deși datele finale disponibile nu sunt încă disponibile, pacienții cu gradient de intermediar de valva aortica (gradient mediu de 30 -50 mmHg în timpul cateterizare sau viteza de transvalvular -4 m 3 / s Doppler ecocardiografie) in curs de chirurgie bypass coronarian, poate fi justificată în timpul ZAC revascularizare (181-185), în timp ce pacienții cu gradiente mai mici de 10 mm Hg Aceasta nu necesită înlocuirea valvei. Gradul de mobilitate și calcinare yavyalyayutsya asemenea, factori importanți care prezic o progresie mai rapida a bolii aortice și trebuie luate în considerare, în special la cei cu gradiente variază între 10-25 mmHg (98,181,185-187,1063-1066). Din cauza lipsei de date, există diferențe în ceea ce privește ZAK în timpul intervenției chirurgicale de by-pass coronariene si puterea acestor recomandări este redusă.
10.5. Tactici de boli concomitente a valvei mitrale si boala arterelor coronare
Majoritatea pacientilor cu boala si MK BSC au regurgitare mitrala ischemica, așa cum sa discutat în secțiunile 3.6.5 și 7.3.1.3. Pacienții cu insuficiență mitrală dicta 1-2 + simptome de ischemie, de obicei, nevoia de revascularizare. Pacienții cu insuficiență mitrală ischemică mai severe au de obicei o disfuncție semnificativă a ventriculului stâng și decide cu privire la revascularizare provedeneiyu si repararea valvei mitrale se bazeaza pe simptomele si severitatea CAD, disfuncție ventriculară stângă și ischemie miocardică inductibilă.
Pacienții cu boala MK datorate altor boli, în plus față de ischemie, obstruktirovannye semnificativ arterei coronare definite pentru cateterizare cardiaca preoperator, de obicei, în timpul unei operații revaskulirizuyutsya pe MC. Nu există date care definesc înțelepciunea acestei politici generale, dar din moment ce revascularizarea adaugă în mod tipic putin morbiditatea sau mortalitatea de chirurgie, chirurgie suplimentare de revascularizare este de obicei recomandată.

Video: Angiografia coronariană în ambulatoriu