Valvulopatii Numeroase - tratamentul pacienților cu boli cardiace dobândite

3.7. Numeroase boli valvulara

3.7.1. introducere

Informații privind desfășurarea leziunilor valvulare combinate, există puține. Un număr mare de leziuni hemodinamice combinate (și a gradelor diferite) oferă un număr mare de combinații potențiale pentru examinare și există puține date cu privire la fiecare dintre aceste combinații. Prin urmare, fiecare caz trebuie să fie evaluate în mod individual, și de gestionare ar trebui să se bazeze pe o înțelegere a potențialelor tulburări în hemodinamica, funcția VS și eficacitatea probabilă a terapiei medicamentoase față de o intervenție chirurgicală. În plus față de constatările recomandărilor fizice ale evaluării, ecocardiografie si cateterism cardiac este demonstrat clinic în studiul și tratamentul pacienților din această secțiune, comisia nu a elaborat recomandări specifice.

3.7.2. Combinat Valve Disease

3.7.2.1. Fiziopatologie
Atunci când sunt combinate boala valvei mitrale si aortice una pierdere domina de obicei peste celalalt si fiziopatologia se aseamănă cu cea din leziune dominantă izolat. Astfel, la pacienții cu AC combinat și AR, care a dominat stenoza, fiziopatologia și management seamănă cu AC pur. Dezvoltă hipertrofia concentrică și dilatarea ventriculului stâng nu este. Momentul ZAK se bazează pe statutul simptomatic. Cu toate acestea, în cazul în regurgitare legate mai mult decât lumina, complică fiziopatologia introducerea concentrice, ventriculul stâng hipertrofiat și statornică o parte mai abruptă a curbei lui diastolică-volum-dependente, care, la rândul său, duce la congestie pulmonară. Efectul este că nici un singur eșec nu poate fi considerată suficient de gravă pentru a garanta funcționarea, dar cele două împreună să conducă la o schimbare substanțială
hemodinamica, care necesită intervenție.
La pacienții cu RA severă și un difuzor de lumină, volum total ridicat de accident vascular cerebral din cauza regurgitării extensive poate crește în mod semnificativ gradientul transvalvular. Deoarece gradientul transvalvular variază în funcție de fluxul de zona chresklapannogo (139), cu prevalenta gradientului ridicat de AR poate fi determinată în primul rând cu chresklapannogo exces de flux, și nu în schimbarea severă zona diafragmei.
Atunci când se combină cu o predominanță a patologiei mitrale volumului LV MC păstrat normală, în timp ce o predominanță are loc camere de expansiune MR. gradientul chresklapanny semnificative pot exista la predominante boala regurgitare chresklapannogo datorită fluxului mare, dar, de exemplu, comorbiditate cu valva aortica gradientului regurgitare predominanță nu prezintă găuri serioase stenoza.
3.7.2.2. DIAGNOSTIC
3.7.2.2.1. 2D si Doppler ecocardiografie RESEARCH. După cum sa menționat mai sus, geometria camerei este importantă în evaluarea leziunii dominante (stenotic împotriva regurgitare), care, la rândul său, este important în conducerea tactici. De exemplu, un mic ventricul stâng nu poate fi în regurgitare cronică severă. investigare Doppler a valvei aortice MK și o comorbiditate ar trebui să ofere o estimare fiabilă a mediei transvalvular gradientii pot fi totuși o discrepanță semnificativă între gradientul primit maxim Doppler instantanee și gradientul cateterului atunci când sunt combinate patologia aortic de vârf. Doppler studiu ecografic hemodinamica în sarcină este utilă în tactica patologiei valvulare combinate. Atunci când sunt combinate MS / aria valvei mitrale MR poate fi masurata cu precizie de o jumătate de ciclu. Atunci când sunt combinate zona AU / RA a valvei aortice in timpul cateterism cardiac poate fi masurata inexact, dacă debitul cardiac a fost masurata sau termodiluție, sau metoda Fick. Atunci când zona de supapă AC / RA combinată poate fi determinată mai precis prin ecuația ecocardiografiei Doppler nepreryvnosti- cu toate acestea, ecuația de calcul aria valvei de continuitate nu poate fi complet independent de curgere (652). Cu toate că aceste măsurători ale ariei valvei ecocardiografiei Doppler sunt mai precise decât cele obținute în timpul cateterism cardiac, în general, natura complexă a bolii valvei concomitente face cateterism cardiac necesară pentru a obține informații suplimentare hemodinamic la majoritatea pacienților.

3.7.2.2.2. cateterism cardiac.

Cateterismul cardiac este adesea necesară pentru a evalua pe deplin hemodinamica. diagnostic "moderat" comorbiditate este de multe ori face pe baza numai teste non-invazive. Acest diagnostic sugerează că patologia supapei nu este suficient de greu pentru a funcționa. Cu toate acestea, după cum sa menționat mai devreme, prejudiciul non-dominant poate spori fiziopatologia leziunii dominante și conduce la dezvoltarea simptomelor. În acest context, o evaluare hemodinamică completă, care include studiul hemodinamica în sarcina poate fi important. De exemplu, concomitent cu mitrală monoterapie hemodinamice studiu patologie poate arata cu gradient transmitral valoare de 5 mmHg, aria valvei de 1,5 cm, iar severitatea MR 2+ Ppcw 15 mmHg Cu toate acestea, sub sarcină, presiunea pană poate crește în mod dramatic, identificarea cauza hemodinamică a simptomelor pacienților, și presupunând că corecția mecanică va fi eficientă. Multe cazuri de boli valvulare concomitente necesită studii hemodinamice în sarcină pentru o evaluare adecvată (653).
Zona supapă evaluare hemodinamică necesită determinarea supapei de debit total și gradientul transvalvular. Disponibilitate valvular regurgitare in timpul stenoza valvei primare conduce la o creștere suplimentară a debitului cardiac și o subestimare a supapei cu debit total, care este suma debitului cardiac și a debitului regurgitant ulterioare. Astfel, în cazul în care evaluarea ulterioară debitului cardiac standard (de exemplu, metoda termodiluție sau Fick) sunt utilizate pentru a calcula aria valvei, zona va fi subestimat. O abordare a acestei probleme este de a utiliza întregul volum de accident vascular cerebral (EDV minus angiografică CSR) în loc de volumul accident vascular cerebral ulterioare (debitul cardiac prin termodiluție sau Fick / HR) din formula Gorlin. Deși această abordare este justificată în mod logic, nu a fost testat clinic sau in comparatie cu "standardul de aur". Mai mult, volumul de accident vascular cerebral angiografică depinde de calculul exact al volumelor cardiace, care este dificil de a determina când o formulare foarte mare și / sau sferice LV în curs de dezvoltare în regurgitarea valvulară (654). În general, utilitatea acestei abordări este limitată. Presiunea, măsurată prin Doppler jumătate de ciclu poate fi de mare ajutor în această situație.
3.7.2.3. tactici de
Spre deosebire de abordarea terapeutică a pacienților cu leziuni izolate severe la valva, principalele linii directoare pentru comorbiditate este dificil de stabilit. Abordarea cea mai logică este corectarea chirurgicala a bolii, reducerea severității simptomelor sau în cazurile în care dominant boala valva aortica, este necesar să funcționeze chiar și în prezența simptomelor pulmonare. Cand a dominat leziunile regurgitare, o intervenție chirurgicală poate fi amânată până în momentul în care nu apar simptome sau disfuncție ventriculară stângă asimptomatică (semne definite utilizate în boala regurgitare izolate) vor deveni evidente. Utilizarea vasodilatatoare, pentru a evita o intervenție chirurgicală la pacienții cu comorbidități asimptomatice nu este verificat. Boala Cand este combinat mitrală cu fibrilație atrială trebuie utilizat anticoagulant. Atunci când sunt combinate cu patologia mitrale (3+ - 4+) moderată sau severă regurgitare valvotomiya mitrală cu balon percutanata contraindicată datorită posibilei deteriorări a regurgitare.

3.7.3. Combinat stenoza mitrala si regurgitarea aortica

3.7.3.1. Fiziopatologie
Când AP și SM coexista, grele MS conviețuiește de obicei cu fiziopatologia RA ușoară similară cu cea din MS izolate. Cu toate acestea, coexistența AR, uneori, în mod serios. Combinația de coexistență SM severă și AR severă pot prezenta fiziopatologia confuz și duce adesea la misdiagnosis. MS umplere limite ventriculare, mătuire efect asupra volumului ventricular AR (341). Astfel, chiar și AR severă poate să nu fie în măsură să determine o circulație hiperdinamic, astfel încât semnele tipice ale AP în timpul unui examen medical nr. În plus, mărimea cavităților stângi ecocardiografice ventricul poate fi ușor crescută. În prezența zonei AR severă a valvei mitrale, măsurată cu jumătate de undă Doppler pot fi inexacte. Pentru o concluzie finală în ceea ce privește diagnosticul imaginii prezentat o combinație complexă de leziuni, de obicei, necesită utilizarea unor tehnici de diagnostic, inclusiv cateterism cardiac.
3.7.3.2. tactici de
corecție mecanică a ambelor leziuni in cele din urma necesare la majoritatea pacienților. Dezvoltarea simptomelor sau hipertensiune pulmonară este o indicație comună pentru o intervenție chirurgicală. Combinate care să înlocuiască supapele mitrală și aortică este o abordare fezabilă, dar atunci când este de așteptat corecția la pacienții cu prevalența SM poate fi efectuată după mitrala balon valvotomiya ZAC. Aceasta elimină necesitatea de înlocuire a valvei duble, care are un risc mai mare de mortalitate perioperatorie și a complicațiilor postoperatorii decât înlocuirea unui ventil (165). În multe cazuri, este de dorit să se realizeze mai întâi valvotomiyu mitrala, și apoi urmăriți pacientul pentru ameliorarea simptomelor. În cazul în care simptomele dispar, corecția AP poate fi amânată.

3.7.4. Combinat stenoza mitrala si regurgitarea tricuspidiană

3.7.4.1. Fiziopatologie
Când regurgitare tricuspidiană (TR) cu stenoza mitrală conviețuiește, de obicei, există unele semne de hipertensiune pulmonara. Astfel, se pune întrebarea dacă este sau nu îmbunătăți TR atunci când MS este ajustată și redusă a presiunii arteriale pulmonare (655). Din păcate, starea valvei tricuspide după corecția SM este dificil de prezis. În general, dacă hipertensiunea pulmonară severă și anatomia valvei tricuspide nu este complet distrus, MS după corecția poate fi de așteptat o îmbunătățire TR (656). Pe de altă parte, în cazul în care există o deformare severă a valvei tricuspide reumatică, dilatarea inelului tricuspidian sau regurgitare tricuspidiană severă, funcția este probabil să fie restabilită numai operațiune.
3.7.4.2. DIAGNOSTIC
După ce VS ca examenul fizic prezinta coexistă cu stenoză mitrală, ambele leziune ulterior poate fi estimată studii ecocardiografie Doppler. Disponibilitate TP aproape asigură că estimarea presiunii arteriale pulmonare poate fi determinată de investigare Doppler a valvei tricuspide. Acesta poate fi studiat anatomia mitrala si a valvelor tricuspide.
3.7.4.3. tactici de
Dacă MK anatomie pentru valvotomii balon percutana este hipertensiune pulmonară concomitentă, valvotomiya trebuie efectuată indiferent de statutul simptomatic. Dupa succes valvotomii mitrală hipertensiune pulmonara si TP sunt aproape întotdeauna reduse (656).
Dacă operația este realizată în MC, atunci acesta trebuie să fie luate în considerare Anuloplastia tricuspidă legate, în special în cazul în care există semne sau simptome de insuficiență cardiacă ventriculară dreaptă preoperatorie, în loc de a risca regurgitare tricuspidiană severă constantă, care poate necesita o a doua operație (657). În cazul în care evaluarea intraoperatorie sugerează că funcția TP fără dilatare semnificativă a inelului tricuspidian, este posibil, performanța Anuloplastia poate să nu fie necesară. Cu toate acestea, în cazul în care există semne de TR progresie și relația acesteia cu inel dilatarea tricuspidă, structura trebuie restabilită (658, 659). În cazul în care dilatarea tricuspidiană - proces continuu, daca este lasata netratata, aceasta poate progresa la regurgitare tricuspidiana severa. Anuloplastia valva tricuspidă, dilatarea tricuspidian pe baza, indiferent de gradul TP îmbunătățește starea funcțională (658). Regurgitarea tricuspidiană reziduală după Anuloplastia tricuspidă determinată în primul rând preoperator prospect grad tensiune tricuspide (660).

3.7.5. Combinat mitrale si aortice Regurgitation

3.7.5.1. Fiziopatologie
După cum sa menționat în discuțiile anterioare izolate MR și AR sunt două boli foarte diferite, cu diferite efecte fiziopatologice și au orientări diferite pentru alegerea timpului de funcționare. Astfel, un pacient cu o supapă de regurgitare de întreținere dublă corespunzătoare devine problematică. Abordarea cea mai directă este aceeași ca și în comorbiditate a supapei, care este necesară pentru a determina ce pierdere este dominantă și să trateze în primul rând, în conformitate cu această înfrângere. Deși ambele leziuni duc la stânga dilatarea ventriculară, AP va conduce la hipertensiune moderată sistolică sistemică și o ușoară creștere a grosimii peretelui LV.
3.7.5.2. DIAGNOSTIC SI TERAPIE
Studiul Doppler ecocardiografie prezinta dvuklapannuyu regurgitare și ventriculul stâng mărit. 2A - ecocardiografie efectuat, de obicei, pentru a evalua severitatea AR și MR, funcția ventriculară stângă și dimensiune, dimensiunea atriul stâng, presiunea în artera pulmonară și capacitatea valvei vosstanvoleniya mitrale. Atunci când este necesară o intervenție chirurgicală, ZAC plus restabilirea valvei mitrale este strategia preferată atunci când este posibil de recuperare a valvei mitrale (661).

3.7.6. mitrala combinate si stenoza aortica

3.7.6.1. Fiziopatologie
Combinat boala stenozată aproape întotdeauna -Acest secundare de boli de inima reumatice. fluxul de obstrucția la MK reduce, de asemenea, fluxul de valva aortica. Astfel, într-o situație de debit scăzut / de gradient scăzut este adesea o problemă de apreciere a severității patologiei valvular aortic.
3.7.6.2. DIAGNOSTIC SI TERAPIE
La pacienții cu AS semnificativă și MS, de obicei, dominat de semne fizice ale UA, precum și pe cele ale SM nu pot fi exprimate, în timp ce simptomele sunt, de obicei, la fel ca și în MS. La pacienții simptomatici pentru a evalua SS gravitatea și statele membre, cu accent pe fitness pentru valvotomii mitrală cu balon și identificarea dimensiunea și funcției ventriculare trebuie efectuate folosind examinarea non-invaziva si 2D ecocardiografie Doppler. În cazul în care gradul de UA pare ușor și acceptabil pentru MK balon valvotomii trebuie efectuată de la bun început. În cazul în care valvotomiya mitrală cu balon de succes, urmat de re-examina valva aortica.

3.7.7. Combinat stenoza aortica si regurgitare mitrala

3.7.7.1. Fiziopatologie
Combinație de curent alternativ și MR de multe ori se dezvolta secundar la boli de inima reumatice. Cu toate acestea, vorbitori congenitale și PMC pot să apară în asociere la pacienți tineri, precum și degenerative AS și MR la vârstnici. În cazurile severe, UA poate degrada gradul de MR. In plus, MR poate fi cauza dificultăților în evaluarea severității UA din cauza fluxului ulterior redusă. MR, de asemenea, crește debitul cardiac la stânga ventriculară, mascând astfel dezvoltarea timpurie a disfuncției sistolice a ventriculului stâng cauzate de AC. Dezvoltarea AF și reducerea sistola atrială poate reduce debitul de umplere a redus -acesta ventriculului stâng hipertrofiată.
3.7.7.2. DIAGNOSTIC SI TERAPIE
Pentru a evalua gradul de severitate al UA și MR ar trebui să fie efectuate cu ajutorul unui examen non-invaziva si 2D ecocardiografie Doppler. O atenție deosebită trebuie acordată dimensiunii, grosimea peretelui și dimensiunea caracteristică a zheludochka- stânga LP- funcției pancreatice și a presiunii arteriale pulmonare. O atenție deosebită trebuie acordată morfologia MC la pacientii cu aceste leziuni combinate. Pacienții cu SA severă și severă regurgitare mitrala (cu morfologie anormală MC), cu simptome de disfuncție VS sau hipertensiune pulmonară trebuie să se supună operație combinată și înlocuirea ZAC MK sau restabilirea valvei mitrale. ZAC plus restabili valva mitrală sunt strategia preferată atunci când este posibil de recuperare a valvei mitrale (661). Cu toate acestea, la pacienții cu AS severă și mai puțin severe de severitate MR, MR poate îmbunătăți în mod semnificativ în urma ZAC izolate, mai ales atunci când normale MK morfologia. Ecocardiografia transesofagiană intraoperatorie și, dacă este necesar, o inspecție vizuală a valvei mitrale trebuie să fie efectuate în timpul ZAC pentru a determina dacă acești pacienți au nevoie de operație suplimentară MK.
La pacienții cu insuficiență hepatică ușoară, moderată și severă mitrală regurgitarea AU, care arată operația în MC, deoarece simptomele de disfuncție ventriculară stângă sau hipertensiune pulmonară, preoperator AC estimare gravitația poate fi dificilă din cauza volumului redus de accident vascular cerebral ulterioare. Dacă gradientul medie valva aortica mai mare de 30 mm Hg ar trebui să efectueze ZAK. La pacienții cu examenul de gradient de valva aortica mai putin severe de valva aortica si gradul de deschidere a 2D sau ecocardiografie transesofagiană și evaluarea vizuală a chirurg poate fi important în stabilirea necesității unei concomitente ZAC.