Prevenirea endocardită și febră reumatică - tratamentul pacienților cu boli cardiace dobândite

1. Prevenirea endocardită reumatismală Febra (UPDATE)

Această secțiune actualizată este dedicată exclusiv modificările recomandărilor pentru profilaxia cu antibiotice endocarditei infecțioase la pacienții cu valvulopatii. abordari de tratament pentru pacienții cu boli cardiace congenitale (CHD) sau dispozitive cardiace implantate sunt discutate în detaliu în altă parte (1071) și viitoarea ACC / AHA liniile directoare pentru gestionarea pacienților adulți cu boli cardiace congenitale (1,072). Pentru o analiză aprofundată a cauzelor modificărilor recomandate în tactica de gestionare a pacienților cu defecte cardiace dobândite, cititorul este la conducerea ANA pentru prevenirea endocardită infecțioasă, publicat în rețeaua on-line în aprilie 2007 (1,070).

1. Prevenirea endocardita (UPDATE) IIA CLASA

Prevenirea infectios endocardia rezonabile pentru următorii pacienți cu risc ridicat de efecte adverse ale endocarditei infecțioase care au urmat procedurile dentare care implică manipulări în țesutul gingival pe zona periapicală dintelui sau perforarea mucoasei orale (1070):

1. Pacienții cu proteze valvulare cardiace sau materiale protetice utilizate pentru recuperarea valvelor cardiace. (Nivelul de încredere: B)
2. Pacienții cu endocardită infecțioasă anterior (nivel de încredere: B)
3. Pacienții cu boli cardiace congenitale (nivelul de semnificație: B):
4. boli netratate cianotic cardiace congenitale, inclusiv Shunts paliative și canale. (Nivelul de încredere: B)
5. complet restaurat boli cardiace congenitale în primele 6 luni după restaurare protsedury- se realizează cu ajutorul unui material protetic sau dispozitiv instalat o intervenție chirurgicală sau un cateter. (Nivelul de încredere: B)
6. reconstituit cu un defect congenital cardiac porțiune reziduală protetice sau porțiunea adiacentă a plasture protetice sau dispozitiv protetice (ambele inhiba endothelialization). Nivel de încredere: B)
7. pacientii cu transplant de inima cu regurgitare valvulară ca urmare a unei valvulopatii structurale. (Nivelul de semnificație: C)

Clasa III
În absența infecției active nu este recomandată pentru prevenirea procedurilor nestomatologicheskih endocarditei infecțioase (cum ar fi ecocardiografie transesofagiană sau colonoscopie, esophagogastroduodenoscopy). (Nivelul de încredere: B) (1070)
(În prezent, tabelul 5 Ghid pentru defecte cardiace dobândite 2006 [1068], LLC).
Tabelul 6. Profilaxia endocarditei în proceduri dentare (LAST) *

Infectios Endocardita - o boală severă asociată cu o morbiditate și mortalitate ridicată. Scopul său de prevenire antibiotice adecvate înaintea procedurii, care poate duce la bacteriemie, merită o atenție deosebită. Studiile experimentale au aratat ca leziunile endoteliale conduc la depunerea de trombocite, formarea fibrinei și non-bacteriene leziuni endocardial trombotic. În prezența microorganismelor bacteriemie poate adera la locul leziunii și de a prolifera în cadrul complexului plachetar fibrina, rezultând în formarea vegetației infecțioase. Valve si anomalii congenitale, în special legat fluxurile de mare viteză poate duce la leziuni endoteliale, plachete - depozite și precondițiile de fibrină (sensibilitate) pentru colonizarea bacteriană. Din 1955, AHA a dezvoltat recomandari pentru profilaxia cu antibiotice de endocardita infectioasa la pacientii cu risc pentru anumite lui înainte dentare, gastro-intestinal (GI) și procedurile genitourinalnymi (GU). În același timp, multe guverne și societate, precum și concluziile studiilor publicate au pus la îndoială eficacitatea profilaxiei antibiotice în cele mai multe situații.
Pe baza acestor considerente, AHA (American Heart Association) a fost numit o echipă de cercetare pentru examinarea lor în scris de prevenirea și tratamentul endocarditei infecțioase cu membrii reprezentand Asociatia Americana Dental, Societatea Americana de Boli Infectioase si al Academiei Americane de Pediatrie. Grupul de scris revizuit recent datele din literatură cu privire la procedurile asociate cu bacteriemie si endocardita infectioasa, in vitro, datele de susceptibilitate obținute cele mai multe organisme care provoacă endocardită infecțioasă, rezultatele studiilor profilactice pe modele animale de endocardită infecțioasă, studiile retrospective si prospective privind prevenirea endocarditei infecțioase. Ca urmare, schimbări majore au fost făcute în recomandările pentru prevenirea endocarditei infecțioase.
Principalele modificări în recomandările actualizate includ următoarele:

1. comisia a concluzionat că numai un număr extrem de mic de cazuri de endocarditei infecțioase pot fi prevenite prin profilaxie proceduri dentare antibiotice, chiar dacă o astfel de terapie profilactică au fost de 100% eficace;
2. Prevenirea endocarditei infecțioase în cadrul procedurilor dentare este rezonabil numai la pacienții cu boli cardiace care stau la baza asociate cu cel mai mare risc de efecte negative ale endocarditei infecțioase;
3. pacienții cu aceste stări de bază de profilaxie cardiace rezonabile pentru toate procedurile dentare care implica manipularea tesutului gingival, zona periapicală a dinților sau perforarea mucoasei orale;
4. prevenire, bazată exclusiv pe un risc crescut durata de viata de achiziție de endocardită infecțioasă nu este recomandată;
5. antibiotice numai pentru a preveni endocarditei nu este recomandat pentru pacienții care au suferit proceduri GU sau tractul gastro-intestinale.

Tabelul 7. Moduri proceduri dentare (LAST) *

Infectios Endocardita ACC / AHA 2008 (1069)
sau utilizate alte orale cefalosporinici 1 sau 2 generații în echivalent adult sau copil cefalosporinele doze- nu trebuie utilizat la pacienții cu anafilaxie, angioedem sau erupții urticariene la istoricul penicilină sau ampicilină
/ M - intramuscular / in - IV
Motivul acestor revizuiri bazate pe următoarele:

1. endocardită infecțioasă, cel mai probabil este cauzată de expunerea frecventă accidentală a bacteriemie asociate cu activitățile zilnice decât bacteriemie cauzate de proceduri dentare, tratamente pentru GI și ale tractului GU;
2. Prevenirea poate preveni un număr foarte mic de cazuri de endocardită infecțioasă (dacă este cazul) la pacientii supusi unei proceduri dentare, proceduri, GI și GU tractate;
3. riscurile asociate cu efectele adverse ale antibioticelor depășesc beneficiile (dacă există) de la tratamentul cu antibiotice preventiv;
4. menținerea optimă de sănătate orală și igienă poate reduce incidența bacteriemie din activitățile de zi cu zi este mai important decât antibiotice profilactice pentru proceduri dentare pentru a reduce riscul de endocardită infecțioasă.

(Tabelul 8 Ghid pentru defecte cardiace dobândite 2006 [1068] este acum depășită).
Comitetul pentru Prevenirea endocardită de American Heart Association a recomandat ca prevenirea ar trebui să fie efectuate numai în grupul de pacienți cu risc ridicat inainte de proceduri dentare care implică manipularea țesutului gingival, dinte zona periapicale sau perforarea mucoasei orale. pacienții cu risc ridicat au fost definite ca pacientii cu afectiuni cardiace care stau la baza asociate cu cel mai mare risc de efecte adverse de endocardită infecțioasă, nu neapărat cu un risc crescut durata de viata de achiziție de endocardită infecțioasă. Profilaxia nu mai este recomandat pentru prevenirea endocarditei cu proceduri care implică tractul respirator în cazul manipulării nu este efectuată la pacienții cu risc ridicat și nu include mucoasa tăiată a tractului respirator, cum ar fi amigdalectomie si adenoidectomy. Profilaxia nu mai este recomandat pentru prevenirea endocarditei infectioase cu indicatie geografica si procedurile GU, inclusiv esophagogastroduodenoscopy de diagnostic sau colonoscopie. Cu toate acestea, pacienții cu risc crescut de GI si infectii ale tractului GU, este recomandabil să se atribuie antibiotice pentru a preveni infecția rănilor sau sepsis. La pacienții cu risc crescut in curs selectiv cistoscopie sau altfel manipulate pentru urinalnom tractului cu infectie enterococ tractului urinar sau colonizare, înainte de începerea procedurii de eradicare a enterococilor din urina terapiei antimicrobiene adecvate.
Aceste modificări reprezintă o deviere semnificativă de la AAS, ultimele recomandări (723) și Societatea Europeană de Cardiologie (1073) pentru prevenirea endocarditei infecțioase și poate perturba așteptările de lungă durată în modelele (probe) gestionarea practică a pacienților și a cadrelor medicale. Cu toate acestea, Comitetul pentru dezvoltarea scris gestionarea actualizată a constat din experți în domeniul endokardita- infecțioase a contribuțiilor, de asemenea, primite de la experții care nu sunt incluse în acest grup. Până în prezent, toate datele cu atenție luate în considerare, și recomandările actuale reflectă analiza tuturor literaturii de specialitate. Această echipă interdisciplinară de experți a subliniat că anterior publicate pentru prevenirea manuale infecțioase endocardita conțin ambiguități și incoerențe, și bazat mai mult pe opinia publică decât pe dovezi. Comitetul de scriere delimiteaza motivele pentru care pot fi justificate printr-o abordare evolutivă a tratamentului profilaxia endocarditei infecțioase. Atunci când se decide care pacientii trebuie sa primeasca profilaxie, există o concentrare clară asupra riscului consecințelor negative ale endocarditei infecțioase, mai degrabă decât riscul de durata de viata de achiziție de endocardită infecțioasă. Aceste recomandări duce la o mai mare claritate pentru pacienti, furnizorii de servicii medicale și profesioniști de consultanță.
Alte Societatea internațională a emis recomandări pentru prevenirea și gestionarea endocarditei infecțioase. Noile recomandari ale Societatii Britanice pentru antibacterice Chimioterapia ca aceste recomandări AAS prevenire înainte de proceduri dentare. Antimicrobiana Chimioterapia British societate caracterizată prin aceea că aceasta continuă să recomande prevenirea endocarditei infecțioase la pacienții cu risc ridicat înainte de GI și procedurile GU asociate cu bacteriemie sau endocardită (1074).
În acest sens, dovezile pentru prevenirea endocarditei infecțioase din clasa IIa sunt potrivite pentru pacienții cu boli cardiace dobândite cu cel mai mare risc de consecințe negative ale endocarditei infecțioase înainte de proceduri dentare care includ orice manipulare a țesutului gingival. Acest grup de risc include: 1) pacienții cu valve cardiace prostetice sau materiale protetice utilizate pentru restore-închis 2) pacienți cu endocardită infecțioasă în anamneze- 3) pacienți cu valvulopatiey cardiace dezvoltat după transplantatsii- cardiacă 4) anumiți pacienți cu congenital inima. Pacienții cu sufluri nevinovați și pacienții cu performanțe ecocardiografie anormale cu nici un zgomot sonor, cu siguranță nu ar trebui să fie supuse prevenirea endocarditei infecțioase. Prevenirea endocarditei infecțioase nu este necesară în absența unei infecții active la procedurile nestomatologicheskih nu sunt asociate cu o penetrare a mucoasei, cum ar fi ecocardiografie transesofagiană, bronhoscopie diagnostic sau esophagogastroscopy colonoscopie.
Comitetul recunoaște că recomandările deceniile anterioare pentru pacientii cu cele mai multe forme de boli cardiace dobândite și alte condiții au fost modificate în mod dramatic prin noi AAS recomandări de management (1069). Din moment ce acest lucru poate cauza anxietate in randul pacientilor, clinicienii trebuie sa fie gata si disponibile pentru a discuta despre justificarea acestor noi modificări cu pacientii lor, inclusiv lipsa de dovezi științifice pentru a demonstra un beneficiu dovedit de profilaxie pentru endocardita infectioasa. La selectarea circumstanțelor, Comitetul este, de asemenea, conștient de faptul că unii medici și pacienți pot simți încă mai confortabil în continuare pentru a preveni endocardita infectioasa, în special a celor cu valvă aortică sau bicuspida coarctation de aorta, prolaps de valva mitrală severă sau cardiomiopatie hipertrofică obstructivă. În aceste cazuri, înainte de a continua regim preventiv, medicul ar trebui să stabilească faptul că riscurile asociate cu antibiotice sunt mici. De-a lungul timpului, și cu achiziționarea de noi cunoștințe, Comitetul se așteaptă o creștere în adoptarea noilor recomandări pentru profesioniștii din domeniul sănătății și a pacienților.
Pentru a determina eficacitatea prevenirii endocarditei infecțioase la pacienții care au suferit dentare, procedurile GI și GU nu au fost efectuate un singur studiu multicentric, randomizat, studiu clinic controlat. Pe baza acestor noi orientări, mai puțini pacienți vor primi profilaxie pentru endocardita infectioasa. Este de așteptat ca liniile directoare revizuite vor încuraja studii prospective bine concepute privind prevenirea endocarditei infecțioase.

1. Prevenirea Reumatice Febră

1. DISPOZIȚII GENERALE

febră reumatică - este o cauza importanta a bolilor de inima dobandite. În Statele Unite ale Americii (și Europa de Vest), cazuri de febră reumatică acută, începând cu anul 1970 au fost o raritate. Cu toate acestea, deoarece o creștere a incidenței cazurilor (43,44) observată din 1987. Cu o înțelegere mai profundă a organismului patogen - beta-hemolitic grup streptococul A arătat că revmatogennost datorită răspândirii serotipuri virulente de M-proteină. Aceasta descoperire a condus la dezvoltarea de kituri de diagnostic care vă permit de a detecta rapid streptococii din grupa A cu specificitatea testului, mai mult de 95% mai rapid și dezvăluie prezența lor cu infecții ale tractului respirator superior. Deoarece testul are o sensibilitate scăzută, necesită confirmarea unei culturi negative de semințe de test dintr-un gât (44). diagnostic rapid si tratament sunt baza pentru profilaxia primară a febrei reumatice. Pacienții cu episoade febră reumatică predyduschimimi pentru prevenirea secundara de prevenire a bolilor este o antistreptococcal continuă.

1. Prevenția primară

Linii directoare pentru prevenirea si tratamentul febrei reumatice a fost creat înainte de AHA (tabelul 9) (45).
Tabelul 9. Prevenirea primară a febrei reumatice

2.3.2.3. prevenirea secundară
Clasa I
Pacienții cu antecedente de febră reumatică, cu sau fără cardită (inclusiv pacienții cu stenoză mitrală) ar trebui să primească profilaxia reapariției febrei reumatice. (Nivelul de încredere: B)
Pacienții care au avut episoade de febră reumatică sunt la risc crescut de episoade recurente de febră reumatică acută. Pacienții care dezvoltă cardiopatei, sunt deosebit de sensibile la episoade similare în atacuri ulterioare. Profilaxia secundară a reapariției febrei reumatice, astfel, are o mare importanță. profilaxia antibacteriene continuă, așa cum se arată, a fost eficace. Oricine a avut febră reumatică, cu sau fără cardită (inclusiv pacienții cu stenoză mitrală) ar trebui să primească profilaxia recidivelor reumatismului articular acut. AHA liniile directoare 1995, la prevenirea secundară sunt prezentate în Tabelul 10, iar din 1995 recomandările AHA, la durata de prevenție secundară sunt prezentate în Tabelul 11 ​​(45).
Tabelul 10. Profilaxia secundară a febrei reumatice

* Pacientii cu risc ridicat includ pacienți cu cardiopatie reumatismală reziduale și pacienți din grupuri dezavantajate economic. Dajani A, Taubert K, Ferrieri P, și colab. Tratamentul faringitei streptococice acute si prevenirea febrei reumatice: recomandări pentru profesioniștii de îngrijire a sănătății. Comisia pentru febra reumatismală, endocardită și boala Kawasaki a Consiliului privind bolile cardiovasculare in Young, American Heart Association. Pediatrics 1995-1996: 758-64 (45).

Tabelul 11. Durata profilaxiei secundare a febrei reumatice

1. Interpretarea „durata de viață“ se referă la prevenirea Comitetului pentru pacientii cu un factor de risc ridicat, sau potențialul de contact cu populația cu o prevalență ridicată a infecțiilor streptococice, cum ar fi profesorii și angajații din grădinițe. Retipărită cu permisiunea Dajani A, Taubert K, Ferrieri P, și colab. Tratamentul faringitei streptococice acute si prevenirea febrei reumatice: recomandări pentru profesioniștii de îngrijire a sănătății. Comisia pentru febra reumatismală, endocardită și boala Kawasaki a Consiliului privind bolile cardiovasculare in Young, American Heart Association. Pediatrics 1995-1996: 758-64 (45).