Tratamentul de leziuni ale uretrei - baza de urologie pediatrică practice

Principalele obiective ale tratamentului de deteriorare a uretrei: restaurarea excepția lui nepreryvnosti- de urină care intră în uretra și țesutul din jur, pentru a preveni dungi și flegmon- urinară asigură un curs postoperator favorabil, fără infiltrare urinară. Când răni non-penetrant proaspete uretră demonstrat utilizarea de repaus, la rece și profilactic al analgezicelor. Cand cateterizarea retentie urinara efectuate. 7-8 zile după vătămare prescrise tratamente termice și agent absorbabile.
În cazul în care non-penetrante leziuni interne ale uretrei se produce în timp ce studiile brute sau instrumentale gestionarea greșită, extragerea unui corp străin sau piatră uretral și altele., Trebuie să eliminați imediat instrumentul și să nu reînnoiască tentative de ao introduce timp de 3-5 zile. În caz de sângerare abundentă din porțiunea cancellous a uretrei o presiune aplicată în cazul povyazku- sangerare de la prostata, apoi timp de 2-3 zile într-un cateter uretră administrat gros, în plus, să desemneze fluide și antimicrobiene. Conform VI Rusakova în condiții satisfăcătoare a pacientului în prima zi după prejudiciu, și, de asemenea, în absența semnelor pronunțate de infiltrație inflamatorie și proces uric este prezentat overlay uretră primar sudură. Operațiunea a fost realizată după o pregătire preoperatorie pe termen scurt ca scop prevenirea șocului. incizia suprapubiană expunerea vezicii urinare, urina este aspirat și produc revizuirea acesteia. Bougie retrograd (fără efort) este introdus in uretra. Apoi treceți la pasul de funcționare între picioare. Pentru a face acest lucru, taie prin țesutul la lukovichnopescheristyh mușchii și eco-bulbospongiosus buchet proctal. Hematomul a fost îndepărtat în deschiderea exterioară a BOUGIE uretră administrat fără efort și detectarea rupturii sale. Uneori, pentru a detecta discontinuitate este introdusă în uretră două BOUGIE counterpropagating trecut. In izolat mic peste capete și mobiliza segmentele uretrei si filamentele catgut subtiri sunt cusute marginea peretelui său frontal. Apoi, în schimb Bougies introdus in uretra tubul de polietilenă (diametru 0,5-0,6 cm) și marginile pereților laterali și din spate cusute. Capătul tubului din polietilenă este fixat la capul penisului. Suturarea uretra a tubului este efectuată la o ruptură parțială ea.

Rana a fost suturată la perineu strâns, lăsând 1-2 zile cauciuc absolvent. Vezica urinară este introdus, de asemenea, tub de polietilenă de drenaj. vezicii urinare rănii și peretele abdominal anterior se suturează suturi întreruptă și în stabilirea unei irigare constantă de funcționare a vezicii urinare cu soluție antiseptică.
În cazurile în care starea gravă a pacientului nu permite să efectueze o intervenție chirurgicală pe uretra sau chirurg nu deține tehnica acestei operațiuni, V. Rusakov recomandă ca cystotomy foarte atent retrograd intra tub subțire de polietilenă uretră, care facilitează compararea marginilor rănii și Aceasta creează condițiile pentru vindecarea sa primară. Vezica urinară este introdus tubul de drenaj dublu și plaga se suturează strâns la drenaj. Postoperator de stabilire a unui aspirarii urina vezicii urinare lavaj activă și continuă. Cu toate acestea, introducerea tubului in uretra este permisă numai atunci când pauza parțială. Când ruptura completă a uretrei, în marea majoritate a pacienților intra în tubul nu reușește. În plus, în mâinile lipsiți de experiență, această manipulare poate crește sau provoca sângerări și alte complicații. Vă recomandăm, în astfel de cazuri, pentru a limita introducerea in vezica urinara printr-o suprapubiană secțiunii sale două tuburi pentru a drena urina si irigarea vezicii urinare continuă cu soluție antiseptică.
Cand inscrierea pacienti in mai tarziu operatie etape ar trebui să fie în introducerea in vezica urinara un tub de drenaj dublu pentru spălare ulterioară constanta lui, incizia si drenajul dungilor urinar.

Fig. 138. direcția liniilor de reducerile propuse de V. dinți de fierăstrău Rusakov, să se apropie de uretra spate, în funcție de locația diferenței (sau strictura) (a) - ac modificat pentru coaserea uretrei prostatice Sklifosovsky (b).
Atunci când sunt combinate leziuni ale uretrei si rect impune vezica urinara fistulă suprapubiană si fistula dublu barreled la colon sigmoid.
Deosebit de importante sunt cazurile de separare a uretrei de la gât vezicii urinare. O metodă ideală de tratament în care o superpoziție a sigiliului primar. Unii autori (GA Bairov și NL Kusch, 1975) în acest scop, acces frontal. Noi credem că este mai convenabil pentru accesul în formă de U V. Rusakov (Fig. 138, a).
În stare gravă a pacienților, precum și izolarea uretrei de la nivelul gâtului vezicii urinare, leziuni combinate severe (fracturi ale bazinului și col la nivelul membrelor inferioare.) Este necesară limitarea superpoziție suprapubiană fistula de drenaj și spațiu paravesical. Operațiunea de recuperare este transferat la un moment ulterior.
Prognosticul leziunilor uretrei depinde de severitatea daunelor, promptitudinea și natura tratamentului. Cele mai frecvente complicatii sunt ruptura stricturii uretrale și obliterarea fistulei. Tratamentul stricturii uretrale este de a crește instrumentul de clearance-ul (fără sânge) sau operaționale (de sânge). Operațiunea a restaura permeabilitatii uretrei se efectuează după dispariția modificărilor inflamatorii în țesuturile deteriorate.
Tratamentul nesângeroasă este constant buzhami expansiune îngustare, aceasta este afișată doar când acceptabil pentru bougies stricturii de mici dimensiuni. Pentru a extinde uretra spongioasă folosi buzhami de metal direct, dar pentru a extinde porțiunea posterioară a uretrei - buzhami Benik cu curbură. Mai întâi capitato buzhem determină diametrul restricției și lungimea acesteia, și apoi introduse secvențial, fără nici un efort de metal bougies dimensiuni corespunzătoare. Durata bougienage primele 5-10 minute, apoi 15-20 de minute, iar în unele cazuri chiar de 30 de minute. Diametrul BOUGIE trecut crește treptat. Prin palpare următoarea pornire în 2 până la 5 zile după cea anterioară, folosind prima bougie de calibru care a fost utilizat ultima în ultima oară. Tehnica Bougie a trecut introducerea de metal nu diferă de cea atunci când este administrat în cateter vezical metalic.
Uneori, în termeni tari îngustarea uretrei sau locația greșită de a introduce bougie de metal nu se poate. În acest caz, uretra este administrat fază bougies-filamentare fire și se transformă încearcă să intre unul dintre ei in vezica urinara. Odată ce a reușit, bougies filiforme rămase îndepărtat și la BOUGIE metalic rămas Lefort șurub cu un capăt conic, care este depășită cu ușurință prin conductor porțiune îngustată și o extinde.

Fig. 139. Funcționare Holtsova- Marion:
și - segmentul redus al uretrei este expus în țesutul sănătos, o linie punctată arată rezecție uretry- frontierei b - un segment uretră rezetsirovan- redus in - capetele uretrale sunt conectate. pe peretele din spate prin toate straturile suprapuse shvy- g - capete uretrale sunt cusute.
Dacă și Bougie filiform nu pot intra, acesta este adus la punctul de strictura, fixat într-o astfel de poziție și se lasă timp de 24 de ore. În a doua zi după ce acesta nu este suficient buzhirovat porțiune îngustată a uretrei.
Mulți autori recomanda bougienage se combina cu injecții subcutanate lidazy intraurethral și introducerea acesteia (se transformă) bougie trecut după extracție (AY Dukhanov, 1968- VI Rusakov 1975 și colab.).
Conform observațiilor Chuhrienko D. P. și A. B. Lyul'ko (1972) bougienage uretră îngustat porțiune furnizează doar un efect temporar. Prin urmare, atunci când strictura uretral în mare măsură obliterarea și necesită o intervenție chirurgicală.
Până în prezent, un număr de spitale chirurgicale și chiar urologic se aplică în continuare astfel de tratamente stricturi uretrale ca tunelare, canalizare și numeroase modificări ale acestora. Potrivit majorității covârșitoare a autorilor, aceste metode dau o cantitate foarte mare de complicații și recidive frecvente.
Radical Tratamentul uretral rezecție strictura este redus segment. Această operație se realizează la o singură îngustare scurtă a creșterii semnificative a cicatricei la periferie. Pentru a asigura vindecarea rănilor primare în aceste cazuri, urina evacuate printr-o secțiune mare, cu o irigare constantă a vezicii urinare soluție antiseptic. Când localizările strictura mică măsură în părțile din față și de mijloc ale rezecției uretral produce printr-un proces cunoscut sub numele de operare Holtsova- Maoiona (Fig. 139).
Pentru mari părți spongioase strictura uretrei utilizate operație Cecil.
Operațiunea Cecil. La prima etapă se aplică fistula suprapubiană vezicii urinare si uretrei au fost disecate porțiunea îngustată (fig. 140, precum și). capetele centrale și periferice ale uretrei suturează la piele si piele defect suturată formate între urethrostomy (Fig. 140, b). În a doua etapă de operare este format uretră. În acest scop, produc o secțiune se invecineaza cu regiunea care conține atât urethrostomy
(Fig. 140 in). Otseparovannye marginile de piele sunt cusute peste pre-inserția cateterului. Canalul nou format este închis prin coaserea marginilor pielii mobilizate (Fig. 140 g). Dacă acest lucru nu este suficient de piele a penisului, folosind pielea scrotului. În acest scop, reducerea în continuare pe scrot și rana marginile ușor otseparovyvayut în mână. Penisul este plasat pe rana scrot, pielea se suturează pielea scrotului (Fig. 140, etc.).

Fig. 140. Operațiunea Cecil: a - excizează porțiunea îngustată uretry- b - capetele proximale și distale ale uretrei cusute pe piele, o rană a pielii este cusut: in. g - formarea uretrei de la nivelul pielii, etc. sexual-membre - pielea penisului cusute cu pielea scrotală.

Fig. 141. strictura plastic cu porțiunea spongioasă totală a uretrei prin VI Rusakov:
și - începutul unei longitudinale incizie uretry- b - se taie o clapă în moshonke- într - o muchie tăiată a uretrei cusute cu grefa de piele scrotal.
După 6-8 săptămâni, în formă de V penisul tăiat este separat de scrot, iar rana rezultată se suturează lateral întrerupt suturi.
In total Stricturi porțiunea spongioasă a uretrei V. Rusakov (1970) a obținut rezultate satisfăcătoare la coaserea o tăietură margini ale uretrei cu grefa de piele scrotal, așa cum este prezentat în Fig. 141.
La partea din spate a stricturii de uretră metoda VI Rusakova ar trebui să fie procedura de alegere. Dacă este imposibil de capăt împletit uretral invaginație prezinta uretra de PD Solovova.
Operațiunea Solovova. Dupa suprapusă fistula pre suprapubiană retrograd in uretra la constricția administrat bougie metal. O tăietură longitudinală de-a lungul cusăturii picioare expuse și a mobilizat porțiunea ceapa a uretrei la diafragma urogenitală și se intersectează în direcția transversală în apropierea marginii îngustare. Sub controlul anterogradă a intrat bougie trecut cicatrici pe scara larga disecate, creând un tunel de tesut care trece degetul arătător. La mobilizat uretră capăt periferic suprapusă patru lungi ligatură de mătase, capetele libere ale care sunt atașate la anterograd introdus treaz. Bougie cu ligaturi îndepărtate printr-o vezică fistula suprapubiană. Strângerea ligaturilor de capăt periferic mobilizat a uretrei în partea invagineze prostatei (Fig. 142).
Pentru a preveni alunecarea uretră segmentul invaginata, la peretele său lateral aplicat suturi catgut nodale. Ligatures de mătase deduși sunt fixate pe pielea peretelui abdominal anterior, ceea ce contribuie de asemenea la retenția porțiunii periferice a uretrei. rana perineal suturate bine. Cateterul este eliminat din tubul de drenaj uretra si vezica urinara este lasat. ligaturi de mătase separate de uretră cu 8-10 zile.
Operațiunea Rusakova. Pacientul este plasat pe masa de operație în poziția pentru operațiuni de perineu. Nizhnesredinnoy fantă vezică este deschisă și înainte de strictura administrat BOUGIE anterograd metal. incizie straturi de țesut diseca perineale Apoi ascuțiți la bulbospongiosus-cavernoase mușchi, care, împreună cu uretra este izolat din țesuturile înconjurătoare. Prin orificiul exterior al uretrei spre capătul distal al stricturii pentru orientare și BOUGIE introdus în țesutul sănătos țesutul excizat din jurul uretra. strictura Distal izolat din trei laturi ale uretrei cu muschi-bulbospongiosus cavernos, și apoi separat strictura peretele superior al corpului cavernos al penisului (Fig. 143, precum și). Izolat și cross-bulbospongiosus musculare proctal.

Fig. 142. Operațiunea Solovova: capătul distal al uretrei șirurile de lungime fixă ​​la introducerea retrograd să-l trezească invaginației.
porțiunea Mobilized a uretrei este retras în sus și în lateral, eliberați-o cicatrice-modificat separat la capătul proximal al stricturii și cicatrici în țesutul sănătos excizat (Fig. 143, b, c) care economisesc formarea rect și oase atunci când nu sunt în calea cursul natural al uretrei. Uneori capătul central al uretrei este blocat fragmente osoase conectate la osul pubian sau ischiatic. În astfel de cazuri, acestea sunt eliminate cu ajutorul unor unelte de os. Un ghid bun pentru excizia cicatrici este un Bougie, nu a reușit până la sfârșitul central al stricturii. Cicatricele excizate neschimbat până la sfârșitul uretrei centrale, chiar dacă aceasta se află în gaura interioară. Dupa cicatrice Excizia end centrală a uretrei este cusut filamente lungi de nylon armat cu un ac special conceput (Fig. 143, b). Dacă strictura este situată în partea distală a prostatei și porțiunea membranoasă a uretrei, atunci este posibil să se utilizeze ace convenționale, cu suporturile de ac. Prin capătul central al uretrei se efectuează 4-6 filamente. Apoi, trei fire conectați superioară (față) peretele uretrei și peretele corespunzător capătului său distal (Fig. 143 g), in vezica urinara prin uretra este introdus tub de silicon cu deschideri laterale la capătul vezicală. Tub Introducere (cateter) facilitează bougies ale căror capete după cicatrici excizie ridica din lumenul porțiunilor centrale și periferice ale uretrei.

Fig. 143. Operațiunea Rusakova:
și - selectarea uretry- b, - intersecție a uretrei și excizia rubtsov- d, e, f - capetele de conectare uretry- w - sutura uretral la leziune cicatriciale de holmika- de semințe - cusătură picioare.
Mai mult, prin capătul distal al uretrei este realizată și firul rămas consecutiv, începând cu peretele său frontal cravată-le, cufundarea nodurile în cavitatea rănii doilea deget (Fig. 143, d, e). Dacă procesul de cicatrice implicat verumontanum înainte suturarea capătul distal al uretrei la peretele posterior al unei incizii longitudinale. Se formează o fereastră prin care canalele veziculelor seminale comunica cu uretra (Fig. 143 g). După aceea, țesut infiltrat 0,8% metiluracil p-rom cu penicilina si bine rana suturată de straturi.
Noi lacunar țesut tratat cu o soluție Dimexidum. Înainte de a suturarea răni cusătura necesară este muscular bulbospongiosus rectal la partea adiacentă a mușchilor-bulbospongiosus cavernos și impunerea îmbinărilor lacunare, eliminarea tensiunii din zona uretral anastomoza. Vezica urinară este introdus dublu tub. vezică urinară plăgii și peretele abdominal se suturează strâns de drenaj. Imediat după operarea dispozitivului de aspirare tuburi de drenaj suprapubic este conectat și de stabilire a unei constante a vezicii urinare lavaj soluție furatsilina. Suntem, în astfel de cazuri numai spălarea constantă a vezicii urinare.
Cu defecte semnificative uretră, perineu și extinderea la mai mult pe scrot, este de ieșire după mobilizare prin secțiune transversală pe suprafața frontală a scrotului la nivelul corespunzător pentru a poziționa capătul uretrei (uneori au sfârșit de ieșire a uretrei jurul rădăcinii penisului). În partea stângă a marginii de jos scrot cusătură uretră suturat la piele. Apoi, pe suprafața frontală a scrot taie un lambou dreptunghiular, iar lungimea necesară pentru a forma un tub din acestea creează anastomoza. În a doua etapă a operației (după 6 până la 8 săptămâni după primul) este deschis pentru prima dată vezica urinară, apoi excizată din cicatricele între picioare și a îndepărtat partea afectată a uretrei. Cicatrizare rezultată a uretrei după excizia substitutului defect preparat în prima etapă grefă tubulară.
Atunci când alegeți o metodă de tratament trebuie să ia în considerare amplasarea și lungimea stricturii, și starea tractului urinar superior.

Fig. 145. Operațiunea Holtsova:
și - tronsoanele de linie cu excizia fistulei uretrale: b - inversiune și sudați clapeta interioară, care deține suturi prin mozaicul exterior in- cusătura exterioară.
Unional simpozion privind diagnosticul si tratamentul stricturi ypetry se recomandă, în scopul de a atinge succesul în tratamentul pacienților pentru a efectua o excizie radicală a cicatricilor (indepartarea cauzelor bolii) capsator toate strictura uretral, indiferent de locație. Excepțiile sunt strictura în mare măsură, când să înlocuiască uretră necesară chirurgia plastică, în care trebuie să fie îndeplinite următoarele condiții: 1) utilizarea la stricturi uretrale extinse o parte frontală ca o parte din material plastic sale conservate stenki- 2) care împiedică infiltrarea urinară postoperativ prin aplicarea aparate de aspirare și irigare vezical continuă antiseptic înlocuire zhidkostyu- 3) din mătase sintetică și inert catgut m sutura materialom- 4) utilizarea de droguri, accelerarea vindecării rănilor și oferă o acțiune-5) prevenirea anti-inflamator al infecției în timpul operației.

Fig. 144. Operațiunea Guyon:
și - B excizie svischa- - clapete de margine sunt mobilizate și osvezheny- la marginile inferioare ale rănii se taie pătrat în mozaicul piele - închiderea fistulei gubovidnogo partea spongioase a uretrei: g - suturi pe piele.
Una dintre complicațiile tardive de deteriorare a uretrei este fistulele urinare. Ele sunt formate cel mai adesea după leziuni deschise parte spongioasă a uretrei, în special în acele cazuri în care nu a fost aplicată în timp util fistula suprapubiană. Ca regulă, fistulele apar în locul de intrare sau de ieșire a deschiderii plăgii, în locuri taie preluate uroplania și hematoame, sau în locul deschiderii spontane de abcese și dungile (IP Shevtsov și AG Glukharev, 1972).
Tratamentul pacienților cu fistule ale uretrei, de obicei operativă. fistule purulente complet excizat țesutului cicatricial modificat cu fistulă și suturat asupra țesutului defect este introdus in cateter uretră. fistula Gubovidny poate fi închisă în diferite moduri, dintre care cel mai ușor este după cum urmează. Fringing tăiat excizat fistulă.

Fig. 146. Operațiunea Troyanova:
și - linia razrezov- b - suturarea loskuty- interne - cusături pe piele
Cateterul vezicii urinare, care este închis cu suturi intrerupte defect uretra. rana de piele strâns suturat (D. P. și A. B. Chuhrienko Lyul'ko 1972), în alte cazuri, cand se aplica mici fata fistulei uretrale chirurgie plastica Aliot, Joaquín Albarran, Guyon, Holtsova și colab. Aceste metode de inchidere a fistulei insurubare flap piele scrotală sau femural anterior la suprafață în jurul acestuia (fig. 144, 145, 146).
De multe ori cicatrici după leziuni uretrale, aceasta duce la curbe severe și curburile fistulă gubovidny sexuale în timp ce-membre situat în centrul de cicatrice. În timpul operației, în astfel de cazuri, este necesar nu numai pentru a închide defectul în peretele uretrei si pielea a penisului, dar, de asemenea, pentru a face îndreptarea penisului.
Atunci când sunt combinate leziuni de multe ori format fistule uretrorektalnye, al căror tratament este cel mai dificil. Numeroase observații clinice au arătat că tratamentul chirurgical al fistulelor uretrorektalnyh suficient pentru a deconecta anastomoza și închiderea defectului uretrei și rect. Pentru a evita o reapariție a bolii, este necesar să se schimbe deschiderile fistuloase în raport unul cu altul. În acest scop, utilizați o varietate de chirurgie plastica.