Tratamentul hematomului retroperitoneal - o eroare în diagnosticul și tratamentul bolilor acute și leziuni ale abdomenului

Aici este un exemplu de funcționare la un pacient cu un hematom și stomac prejudiciu retroperitoneal, în care eroarea chirurg în intervenție tactici a fost făcută cu traumatisme abdominale bont.

Pacientul P., în vârstă de 32 de ani, a fost dus la spital 10/01, 1963, la locul de muncă în 15 de ore, a primit o lovitură puternică în stomac cu o daltă. El a fost vărsături de sânge și durere ascuțită în partea superioară, precum și balonare. Puls 88 bătăi pe minut, satisfăcătoare de umplere, presiunea arterială 100/85 mm Hg. Art. Simptom Shchetkina - Blumberg nu a fost clar definit. Lâncezeală în zonele înclinate ale abdomenului nu a fost determinată. Prezența vărsăturilor cu sânge, scăderea tensiunii arteriale și a servit ca o indicație pentru operație. La laparotomie a relevat un hematom retroperitoneal de dimensiuni mari. Cavitatea abdominală a conținut o cantitate moderată de sânge detectată serosa lacrimă la rădăcina mezenterului. Pe peretele din spate, la o mai mare curbura a stomacului a avut un hematom limitat.

Diagnosticul diferențial de sângerare în spațiul retroperitoneal

Abdomenul este cusut strâns. În prima zi după operație a fost repetată de sânge vărsături, lavaj gastric termina după ser fiziologic fierbinte. Pacientul a fost externat din spital pentru tratament ambulatoriu 6/02.
Indicații pentru pacient laparotomie P. au fost corecte. Cu toate acestea, în timpul operațiunii nu a fost efectuat în vederea gastrotomy pentru a opri sângerarea, eventual, din vasele de sânge și de stomac pentru a confirma că nu există nici un decalaj sub peretele hematom. Măsuri conservatoare luate după operația sa dovedit a fi eficace, ceea ce nu este întotdeauna posibil să se realizeze la pacientii similare.
Majoritatea pacienților cu prognostic izolat hematom retroperitoneal. Decese sunt rare și depind de severitatea leziunilor în alte părți ale corpului, precum și gradul de șoc de însoțire.
Evenimentul inițial la un pacient cu hematom retroperitoneal ar trebui să vizeze combaterea șocurilor. terapia anti-șoc patogenetic este redus la oprirea a numeroase interoceptors spațiu retroperitoneal. Pentru această soluție blocada novocaină scop (perirenal, ilio-sacral, intraosoase, intercostală și t. D.). Cea mai comună metodă de blocade perirenal bilaterale asupra AV Vishnevsky cu adaos de antibiotice. Este obligatoriu transfuziilor de sânge. Pentru a puncție spațiul retroperitoneal trebuie să fie recurs la numai pe mărturia (hematom tensionat), și chiar și mai puțin la lumbotomy (cu amenințarea formării celulită retroperitoneal), cu drenaj. mari dificultăți sunt cu experiență în combaterea pacienților pareză intestinală (introducerea continuă subțire a sondei printr-un nas, înseamnă stimularea peristaltismului et al.), în lupta împotriva intoxicației și hemoragie.
Literatura de specialitate chirurgicală abia iluminată problema posibilelor complicații severe de hematom retroperitoneal extinse, care vine după un prejudiciu, și anume, o fibrinoliza acută. Pentru a ilustra prezenta observațiile sale.
Pacientul P., în vârstă de 37 de ani, a fost internat în spital 29 / X 1964 în 13 ore și 15 minute într-o stare critică după ce a căzut de pe scuter. mucoasele vizibile erau palide cu umbra cianotice. Extremitati reci. Balonarea, brusc dureros la palpare. Percuție thympanitis observate în partea inferioară a abdomenului. Pe corp numeroase vânătăi. a fost obținut Cateterul urină limpede. Tensiunea arterială nu a fost determinată.
Diagnosticul de „șoc gradul III.“ jumătate dreapta bătucit a corpului, hemoragie internă. Produsă transfuzia 200 ml și 500 ml de ser fiziologic subcutanat morfină administrată. A existat un puls. Tensiunea arterială 60/30 mm Hg. Art. În timpul funcționării întreprinse 17 ore. fibre de sânge integral a fost impregnat (regiunea peretelui abdominal anterior al vezicii urinare, spațiu Douglas, regiunea renală, dreapta iliace regiunea pancreasului): detectat imens hematom retroperitoneal. spațiu retroperitoneal bulges sub formă de pungi pline cu sânge. nu a existat nici sânge în cavitatea abdominală. La audit hemoragiei retroperitoneale proaspete vizibile au fost găsite. Recoltat sânge din spațiul retroperitoneal într-o cantitate de 800 ml. In timpul operatiei, pacientul a fost turnat 200 ml de sânge conservat, și 500 ml poliglyukina realizate retransfuzie 800 ml de sânge colectat din spațiul retroperitoneal și 1000 ml de soluție salină. Pacientul a fost în sala de operație timp de 3 ore. Printr-un canal de scurgere introdusă în spațiul retroperitoneal, se afla sîngele care nu se coagulează. De aceea, pacientul a turnat 100 ml de plasmă nativă, soluție 10% de clorură de calciu și menadiona.
A doua zi, culoarea de zaț de cafea vărsături. Culoarea urinei de carne lături. Sângele curgea de scurgere și nu reduse, 3 / XI - pacientul a venit umflarea pe fata si picioare. urina zilnică - 40 50 ml, un 7 / XI au primit doar 10 ml de urină. Pana seara, pacientul a murit.
Puțini chirurgi sunt familiarizați cu complicarea de mai sus a traumei, însoțite de un hematom retroperitoneal mare și mai multe vânătăi pe corpul victimei, - Fibrinolysis acută.
Patogeneza acestei complicații ca urmare: ca urmare a prejudiciului la pacient a dezvoltat extensiv hematom retroperitoneal, care apare de obicei atunci când formarea de cheaguri excesivă și dispariția rezervelor fibrinogen în organism, în care are loc activitatea fibrinolitică crescută a sângelui și o fibrinoliza acută. Produsele de absorbție de degradare fibrinogenul și fibrina fibrinoliza când hematom extinse a dus la insuficienta renala si moartea pacientului.
Clinica fibrinolitică sângerare diversă. Cel mai adesea sunt sangerari masive din cauza rănilor chirurgicale, așa cum a fost în pacientul nostru (scurgeri de sânge din tamponul introdus în spațiul retroperitoneal), sângerări la nivelul tractului gastro-intestinal (melena, vărsături cu sânge) și ale tractului urinar (hematurie, hemoglobinuria). Sangerarea poate avea loc în acele locuri în care injecțiile, sângerări la nivelul mucoaselor, hemoptizie observate, sângerare în cavitatea, chiar dacă leziunea traumatică este departe de locul intervenției chirurgicale: gemoperikardium, hemoperitoneul, gemotoraks- sunt sângerări la nivelul creierului și ventriculii sale și așa mai departe. .
Diagnosticul unei astfel de sangerare este plasat pe baza datelor clinice și de laborator. Cea mai simplă definiție este prezența nesvortyvaemost fibrinolizei sau liză cheag de sânge format, în care are loc dizolvarea acestuia la temperatura camerei, timp de 2 ore. În cazurile severe există dizolvarea cheagului timp de 10 minute, în timp ce în altele - sânge care curge nu cheag. Pe lângă dispariția completă a fibrinogenului (afibrinogenemia) sau o scădere semnificativă a concentrației sale (hipofibrinogenemie), există o reducere simultană a V, VII, VIII și X a factorilor de sânge.
Lupta împotriva acestei complicații este dificilă și se efectuează terapia de substituție și blocarea activității fibrinolitice a sângelui. Aceasta se realizează prin administrarea intravenoasă de fibrinogen (4,6 g) și inhibitori de fibrinoliză - Acid aminocaproic, Trasylol (mai întâi de 0,1 g
per 1 kg de greutate a pacientului, a doua - a se vedea un prejudiciu pancreatice) ..
Astfel, chirurgul ar trebui să fie conștienți de Fibrinolysis acută (printre alte posibile complicații severe ale hematom retroperitoneal extinse), ca urmare a consumului crescut de fibrinogen.
Tratamentul acestor condiții nu este numai de a folosi mijloace specifice (fibrinogenului și inhibitori), dar, de asemenea, într-o serie de alte activități: reumplute pierdut sânge, administrarea de vitamine, în combaterea acidoza, hipokalemia și altele.
Greseala medicilor pentru a asista pacientii R. retransfuzie a fost colectat din sângele spațiului retroperitoneal. Acest sânge lipsit de fibrinogen și activitatea fibrinolitică a crescut. În plus, intervenții terapeutice complexe a fost realizat total inadecvat.
Aici este un alt exemplu de sângerare la un pacient din cauza fibrinolizei acute diagnosticate în mod eronat ca hematom retroperitoneal traumatic.
I. Pacientul, în vârstă de 44 de ani, a fost admis la secția de chirurgie 19 / VIII 1964, cu plangeri de durere epigastrică și dureri de cap cu hemoptizie și sângerări din vagin. Pacientul se conectează boala lor, care a alunecat și a căzut la podea și a lovit stomacul ei. Din istorie suplimentară a arătat că pacientul inainte de sarcina de a termina a luat chinina și introdus în uter de soluție de săpun.
Cu condiția de admitere de severitate moderată. Mucoasele erau palide. presiunea arterială a fost 150/90 mm. Hg. Art. Pulsul 110 bătăi pe minut. Palparea a menționat tensiunea peretelui abdominal în regiunea epigastrică și în hipocondrul drept.
Sarcina 25-27 săptămâni. inimii fetale nu este de a asculta. Sac de ape era intact, șeful prezinte. spotting vaginal a apărut. col uterin Scurtarea, deschiderea gâtului pas două degete. vezicii urinare fetale deschis. forceps suprapusa potrivit Ivanov, suspendat de sarcină și a introdus stimularea substanțelor (1% Dibazolum 3 mg, 25% sulfat de magneziu și 40% glucoză). Născut fat mort. Ultima a plecat pe cont propriu, dar sângerarea a continuat, produs prin răzuire, apoi inițial sângerarea sa oprit, iar apoi a fost reluată. Medicii au fost nevoiți să folosească o transfuzie de sânge. Pulsul de 100 bătăi pe minut, pacientul era palid. tensiunii musculare în regiunea epigastrică continuat. 21 / VIII - îngălbenire pronunțată a pielii și sclera. Tongue a fost uscat. Abdomenul a fost moale, moderat umflate. Simptom Shchetkina - Blumberg pozitiv. fluxul sanguin vaginal a curs. Eritrocitele 2500 000. VSH 36 mm. pe oră. Pacientul a căzut în stare de inconștiență și 23 / VIII a murit în 1964. În secțiunea: sângerare la nivelul creierului, cu un progres în stomac creier, hematom retroperitoneal.
În acest caz, întregul tablou clinic nu a fost corect evaluată de către chirurgi și ginecologi. O istorie de încercări de a induce avortul prin introducerea in uter a unei soluții de săpun, nasterea unui copil mort, tuse cu sânge, vărsături cu sânge și urină cu sânge au fost alertat medicii posibilitatea de a pune în pericol complicații - PAS fibrinoliza acută. hematom retroperitoneal descoperit în timpul autopsiei, a fost cauzată de un fibrinolizei ascuțit. În acest caz, medicii trebuie să fie aplicat arsenalul utilizat în lupta împotriva fibrinolizei (a se vedea. Mai sus).
KA Mitkus și TI Tikhomirov în 1966 a raportat că la Institutul Leningrad de transfuzie de sânge în ultimii 5 ani au fost tratați 20 de pacienți cu hematom retroperitoneal asociat cu hemofilie. La 5 pacienți cu hematom retroperitoneal a avut loc în mod repetat. Raritatea hemofilie si insuficienta studiu de medici de boala de multe ori duce la greșeli în diagnosticul de tratament.