Subfrenic abces - o eroare în diagnosticul și tratamentul bolilor acute și leziuni ale abdomenului

Un număr semnificativ de erori constatate în complicații, cum ar fi recunoașterea subdiafragmatică obstructivă sau abces. Subfrenic abces - o boală de origine incertă, diagnosticul fluxul de dificil, complex și greu al rezultatelor (VM Belogorodskaya, 1964).
La perioada postoperatorie advers de ulcer perforat gastric și duodenal, colecistita acută, apendicita acută și pancreatita trebuie să se gândească la posibilitatea de a avea abcese subdiafragmatică. Potrivit autorilor 15, 3379 la pacienții după suturarea găuri perforate au fost observate ulcer gastric și ulcer duodenal abcese subdiafragmatică în 1,9% din cazuri (II Neumark, 1958).
TA Nadzharova (1942) conduce materialele Institutului de ele. NV Sklifosovsky: de la 1226 pacienți cu ulcere perforate ale stomacului și duodenului în 21 (1,7%) au avut o complicatie - abces subdiafragmatică.
Filed Belogorodskaya VM (1964) ca o cauza de ulcere gastrice, abces subdiafragmatică întâlnit în 24,7% din cazuri, apendicita - 20%, boala vezicii biliare - in 14,3% din cazuri.
Aproximativ 85% au fost abcese intra-abdominale origine subdiafragmatică. Aproximativ 2/3 din pacienți efectuat o intervenție chirurgicală în cavitatea abdominală. La 10% dintre pacienți, nu a existat nici un motiv pentru apariția unui abces (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
La începutul dezvoltării acestei complicații, tabloul clinic este diagnosticul slab și dificil. Boala se dezvolta ea brusc, apoi încet, simptomele abcesul subfrenic sunt neclare și pot fi caracteristice unui abces hepatic sau pleurezie exudativa, care este de fapt o „pleurezie simpatic.“ Simptomatologia abces subfrenic variază în funcție de locație: în față, în spatele sau pe partea de sus a spațiului subfrenic. Uneori există mai abces obstructiv, care este situat între ficat și stomac. Abcesele subhepatice pot fi independente sau combinate cu alte ulcere sau cavitatea abdominală subdiafragmatică. Tabloul clinic al abceselor obstructive mai uzate decât subdiafragmatică. Acest lucru se datorează faptului că în partea de sus există un corp mare - „pleurezie simpatic“, ficatul, care acoperă abcesului nu dă schimbări fizice în plămâni, astfel încât nu se schimbă poziția și funcția a diafragmei și nu se întâmplă Este foarte dificil să se determine nivelul de fluid și un radiografică cu bule de gaz sub ficat.
Principalele plângeri ale pacienților: durere la nivelul abdomenului superior, febră intermitentă mare, cu frisoane, o cantitate mare de sudoare, leucocitoza cu o schimbare la sângele de leucocite din stânga. Puteți găsi de multe ori sclera ikterichnost și, uneori, pielea icter. În legătură cu tabloul clinic diagnosticat cu „abces hepatic sau subdiafragmatică, dar nu obstructiva.“
abcese subdiafragmatică apar la pacienții de toate vârstele. abcesele intraperitoneale mai frecvente și mai puțin extraperitoneal. Ca regulă generală, abcese subdiafragmatică apar din nou, mai frecvent observate la dreapta (58%), cel puțin pe stânga (37%) și sunt rareori bilaterală (5%). Dimensiunea abcesului poate fi diferită de marimea unei alune la dimensiunea cavității, volum de 4,5 litri, care poate conține puroi cu microflora diverse (streptococi, stafilococi si alte bacterii). E. coli se ataseaza puroi miros de fecale. Puroi poate perfora diafragma și pătrunde în plămâni, bronhii, pleural și cavitatea peritoneală, pericard sau lumen.
Pentru a evita erorile, diagnostic tardiv sau nerecunoaștere abces subdiafragmatică este necesar să se ia în considerare următoarele simptome: sănătate precară sau deteriorarea stării generale a pacientului în perioada postoperatorie, creșterea temperaturii până la 39- 40 ° cu transpirații abundente și frisoane. Temperatura scade în dimineața și creșterea seara. Sângele se găsește de obicei număr crescut de leucocite din schimbare de leucocite la stânga, accelerat ESR. senzație de presiune, gravitate, balonare si durerea este notat în hipocondru sau cadranul superior exterior sau regiunea epigastrică. durerea poate radia spre partea din spate sau de jos a spatelui, precum și până în regiunea supraclaviculare și scapulară pot fi amplificate când mișcarea pacientului. Pacientul are greață, vărsături, sughiț și flatulență.
Durere localizată în spațiile intercostale, mai ales atunci când inhalarea. Când este apăsat pe durere IX, X, XI coaste pe partea leziunii este notat (MM Kryukov 1901). La un pacient cu respirație rămâne în partea afectată a pieptului, pe aceeași parte în partea de jos a plămânilor ar putea fi atenuate dyhanie- unii pacienți este determinată de zgomot frecare pleurală și consolidarea vocii de bruiaj. Există dispnee și tuse uscată, cu implicarea pleurei, tahicardie și-a exprimat fenomene de intoxicare. Când ficatul percuție limita superioară se ridică deasupra tympanitis sa definit (datorita tesutului pulmonar).
În timpul inhalării, uneori, există o retragere a regiunii epigastrice, iar când expiri - proeminență (semnul Duchenne). Cu spații semnificativ pacient simptomatic estompate sau intercostale se umfle sau să proeminență pot apărea în regiunea lombară sau regiunea epigastrică. Când fluoroscopia remarcat faptul eminente, limitarea mișcării sau imobilitate a diafragmei și poziția joasă a ficatului. In cavitatea pleurală, la partea afectată poate fi detectată de efuziune. Sub diafragma în 25-30% dintre pacienți găsesc un nivel orizontal de fluid, și deasupra ei - un balon de gaz, care este considerat tipic subphrenicus atunci când abscessus. semn de încredere de abces subfrenic este obtinerea puroi puncție abces.
Pacientul A., în vârstă de 28 de ani, a fost admis la tabloul clinic tipic abcesul subfrenic pe dreapta. În sala de operație, și ne-am înțepat puroi abces. anestezie Dali. Dintr-o dată a existat o încetare de respiratie, respiratie nu este posibil pentru a restabili. Moartea pe masa de operație.
La autopsie: purulente abces, Echinococcus subdiafragmatică pecheni- nu a fost detectat.
puncție diagnostic spațiu subfrenic - nu este o manipulare ușoară și trebuie să fie făcut sub anestezie locală la locul celei mai mari proeminenței, tocire și durere după analiza datelor cu raze X. De obicei străpungere selectat II, III și IX spațiu intercostal pe liniile axilare. Dacă acul pătrunde numai în abces cu bule de gaz, se pare miros fecale datorită prezenței de E. coli. Uneori, trebuie să faci o mulțime de penelor (până la 20, în conformitate cu VF Vojno-Yasenetsky, 1946) înainte de a nu se poate găsi puroi, și, uneori, nu primesc, iar abcesul detectat la autopsie. Unul dintre pacienți am observat un abces a fost găsit abia după 12 puncții, iar un alt pacient nu a fost găsit după 13 puncții. Febra a continuat pacientului, greutatea a pierdut, simptomele nu se încadrează, radiologica a fost observată la nivel orizontal și o bulă de gaz sub diafragmă. Când este presat pe marginile de durere a fost absent, nu a existat nici o proeminență spații intercostale. In timpul puroi puncție de diagnosticare nu a primit niciodată.
Pacientul a murit, iar autopsia a găsit un mic abces subdiafragmatică a pătruns în cavitatea abdominală.
Puncție trebuie efectuată pe masa de operație, astfel încât, după ce a primit puroiului opereze imediat pe pacient fără a scoate acul, în scopul de a preveni infecția țesuturilor sănătoase, infecție a pleurei, peritoneului și pentru o abordare mai simplă a abcesului. La „litigiu“ diagnosticul de BA Petrov recomandă ca Vneplevralnaya sau locurile de autopsie extraperitoneal abces presupusă.
Mortalitatea, de statisticile vechi (Maydl, Lang și Peritz), fără intervenție chirurgicală ajunge la 85-100%. Intervenția chirurgicală reduce semnificativ mortalitatea. Înainte de utilizarea antibioticelor la pacientii cu decese de la abcese subdiafragmatică au fost observate la 20% din cazuri.
Frecvența acestei boli este scăzută. Există rapoarte anecdotice de tratament cu succes a abceselor aspirației subdiafragmatică de puroi, urmată de introducerea într-o cavitate de antibiotice (Y. D. Vitebskiy, 1953 AA Gerasymenko, VY Shlapobersky 1957, 1957, și altele.). Potrivit AA Gerasymenko, vindeca un pacient dupa 10 puncții a avut loc la 2 - după 7, una - după 6, în 2 - 4 după, unul - după 2 punktsiy- cu abces bilateral subdiafragmatică necesar înțeparea 22 în termen de 90 de zile. După aspirarea puroiului a fost injectat în cavitatea abcesului 200 000- 600 000 UI penicilina, rareori 800.000 unități de penicilină și 250.000 de unități de streptomicină. VM Belgorod sulfa și penicilină aplicate la 27 de pacienți, dintre care 13 persoane recuperate. Autorul vorbește despre posibilitatea de infiltrare a antibioticelor și forme incipiente de abcese subdiafragmatică.

Fig. 14. spate acces extraperitoneal la un abces (în WA Oshneru și Graves):
și - ficatul, b - abces - pleura, g - diafragma d - peritoneu.

În prezent subestima aspectul penitsillinoustoychivye forme de microorganisme nu pot fi. Tratamentul antibiotic se aplică după determinarea în laborator a sensibilității la antibiotice patogeni. În cazul în care a format capsulă abces piogen, tratamentul puncția abcesului nu va fi eficace și au nevoie de tratament chirurgical.

Fig. 13. Taie diafragma și expunerea capsulei abcesului pe AV Melnikov:

și - pleura sine, b - disecat diafragma in - capetele nervurii rezecat, g - abcesul capsula (pe VM Belogorodskaya).

Pacientul este atașat la partea semi-șezând poziție sănătoasă și produc margini de rezecție IX-X laterale (între spate și liniile mid-axilari) sau din spate (medial de la linia axilară posterioară). Abcesul deschis după suturarea pleura parietal la cusătura diafragmă „vzahlestku“. Sutura de mătase folosit ca sau sutura. grosimea acestuia trebuie să fie astfel încât
când pliere fir dublu era acul nu mai gros, r altfel când ața de cusut va deteriora pleurei. După suturarea pleura în locul lambrisat diseca diafragmă și abces drenat.
Această abordare este periculoasă pentru infectarea cavitatea pleurală. Infectarea cavitatea pleurală în timpul sau puncție în timpul intervenției chirurgicale la acești pacienți sunt adesea slăbită de o „fatală“ pentru ei. Prin urmare, în funcție de localizarea abcesului - față sau din spate - o mai bună utilizare incizie Vneplevralnaya-extraperitoneal. Dacă abcesul este localizat în partea din față, tăietura produsă în cursul IX sau X aripioarelor cartilajului la linia mijlocul axilare (Figura 13.), în cazul în care partea din spate - care de-a lungul XI-XII marginile lungi mușchii spatelui la linia mijlocul axilare (. Figura 14) cu rezecție a coastelor. Stupid pleura cojit în sus, expunând diafragma, care este disecat peritoneului este exfoliat la un abces si scurgeti-l. Atunci când nu poate fi abordat-l localizarea unui abces in fata din spate, și vice-versa. Postoperator, pacientul aflat sub controlul ecranului cu raze X poate regla poziția cavității de drenaj din cauciuc, în conformitate cu prezența unui lichid sub diafragmă.
Unii pacienți li se permite accesul la abstsessu- subfrenic intraperitoneală situat în cavitatea abdominală. În prezența purulente postoperatorii în rana, ultima dezvăluit. Găsirea unui abces, acesta este deschis, după introducerea tampoanelor, abces izolarea cavitatea abdominală liberă și determinând formarea de adeziuni după izolarea locul intervenției chirurgicale fostul ulcer.
După o intervenție chirurgicală, ghidurile de tratament subdiafragmatică ulcerele sunt într-un complex de măsuri, pe care le-am discutat pe scurt în secțiunea de peritonită.