Hemoragie gastro-intestinală Profuse - o eroare în diagnosticul și tratamentul bolilor acute și leziuni ale abdomenului

Hematemeza și zăbovi scaune de multe ori sunt singurele semne care indică prezența unui proces patologic este localizat undeva în tractul digestiv. Cea mai frecventa cauza este un ulcer gastric sau ulcer duodenal hemoragie. Din numărul total (1134) de pacienți cu profuze gastro-duodenal sângerare BS Rozanov (1950) are ca rezultat 73% (828 de persoane), ulcer și 27% (306 persoane), sângerare non-ulceroasă, care a avut loc la clinică între 1931 și 1946 B . A. Petrov (1961) a raportat că în 11 ani (1949-1959), la Institutul pentru ei. NV Sklifosovsky a fost tratat 1035 pacienți cu un diagnostic de „hemoragie gastro-intestinală“. Dintre acestea, 143 de pacienti au fost evacuate dintr-o sursă neidentificată de sângerare (13,7%). În 77,2% dintre pacienții cu hemoragie sursa a fost un ulcer. Locul al doilea (108 pacienți, sau 12%) din numărul pacienților ocupate cu ciroză și vene dilatate esofagiene.
Potrivit Redinh (1968) la 236 din 301 pacienți au gradul I și II sângerare, 53 - gradul III și 12 pacienți - gradul IV. Cauzele hemoragiilor, gradul lor sunt prezentate în tabelul. 2.
Astfel, sangerari masive, de obicei este o complicație a varicelor ale esofagului, stomacului sau ulcer duodenal. Foarte rar sunt astfel sângerări intestinale. La căpătâiul pacienților cu non-ulcer sângerare înainte de chirurg ridică întrebări dificile, soluția care este foarte dificil, atât în ​​diagnostic și în strategia de tratament.
Tabelul 2
Distribuția sângerare asupra cauzelor și severitatea

În primul rând, atunci când un pacient cu o sângerare dus la spital, medicul trebuie să stabilească diagnosticul și decide cu privire la valoarea pierderii de sânge și de necesitatea de a restabili volumul de sânge circulant. De multe ori rudele pacientului sau el însuși în studiu au tendința de a exagera cantitatea de sânge pierdut. scaun zăbovi, frecvența nu este pierdut criteriul volumului de sânge, așa cum se întâmplă melena exprimată după ingestia a 100 ml de sânge. Singurul criteriu este o monitorizare dinamică a stării generale a circulației sângelui: frecvența cardiacă și tensiunea arterială. Un indicator important este indicele de șoc - raportul dintre rata pulsului la presiunea arteriala (puls / presiune arterială). indicele de șoc mai mult decât unitatea indică riscul de a pierde cantități mari de sânge, care este cu atât mai mare, cu atât mai mare diferența dintre ritmul cardiac și a tensiunii arteriale sistolice. Este necesar să se determine hematocritul, cantitatea de urină pentru fiecare oră, iar conținutul de hemoglobină, numărul de eritrocite și leucocite (Fig. 6). Medicul trebuie să stabilească un diagnostic rapid și pentru a determina toți parametrii ce caracterizează severitatea afecțiunii precum și reapariția sângerării și creșterea acidoză metabolică agrava starea pacientului si sa agraveze prognosticul.

Fig. 6. Performanța circuitului de urmărire a pacienților cu hemoragie internă (hemoragie gastro-intestinală):
1 - puls 2 - tensiune arterială, 3 - aspirație din stomac, transfuzii de sânge 4, 5 - Hb (la fiecare 30-60 minute), hematocrit, 6 - măsurarea volumului de urină.

VI Păstăi (1953) indică faptul că sângerarea gastrointestinală poate fi complicată de aproximativ 26 de boli. Prin urmare, este important să se știe ce boli poate duce la sângerări la nivelul tractului digestiv. Este necesar să se sublinieze diagnosticul diferential adesea dificil de epistaxis, haemotoe, varicele-venarum oesophagei, cu o stagnare în v. Rezultatul porta in ciroza, ruptura anevrism, germinarea cancer esofagian in aorta, stomac sângerare de hipertensiune vasculară, boli gastrice (cancer, polipi, gastrite, eroziuni).
Cu diagnosticul corect este, de asemenea, posibilitatea de sangerare in valoare de boli de sânge (7,4% din datele secțiune ale VV Ornatskii, 1935). Astfel de boli includ hemofilie, boala purpură trombocitopenică, splenomegalie (sindromul Banti lui), leucemie, boala Henoch - Henoch.
Când natura sângerare non-ulcer este cel mai mare număr de pacienți cu varice esofagiene și stomac pe baza hipertensiunii portale: Conform BS Rozanov (1953), - 8,9% dintre pacienți, în conformitate cu VI cayenne și EV Lutsevich (1953), - 2,4% de Bulmeru - 4,9%, de B. A. Petrov și Kucherenko I. (1961) - 12% dintre pacienți. Hipertensiunea portala este rezultatul ocluzie vasculară în formă sistem- portal hepatic - ciroza hepatică și hepatică obliterare vasculară sau formă extrahepatice - tromboza si compresia venei porte. sângerare abundentă în hipertensiune portală, luat ca un ulcer sângerare sau cancer gastric, chirurgii, uneori, duce la o decizie eronată de a lua laparotomie.
Diagnosticul hipertensiunii portale este dificil în faza inițială a bolii și mai puțin complex atunci când este finalizat. Metode moderne de fluoroscopie, și splenomanometrii splenoportography promovează diagnostic corect.
Splenomanometriya splenoportography și permit obținerea de informații obiective pentru diagnosticul mai multor boli (hipertensiune portală, tromboflebiticheskaya splenomegalie) și în cazurile complicate pot fi folosite pentru diagnosticul diferențial al hemoragiilor din varicele esofagiene și ulcere gastrice (în perioada liniștită). Cu succesul acestor tehnici sunt folosite de mulți autori interne și externe (DM și MD Grozdov Patsiora, 1956 la AA Polyantsev, NI 1956 la Cracovia, PN frotiu 1957, E 1957 . A. Halperin, VP Shishkin 1957, M. Ya Avrutsky, 1958- MP Postolov, Waker 1960, Leger, Abeatici, Atkinson, Sherlock).
Erori de diagnostic sunt mai frecvente în sindromul hipertensiunii portale extrahepatice, când splina a scăzut și nu este detectabil, iar partea ficatului este nici modificări patologice. Când hipertensiune portală are splenomegalie, ascită și anastomozele expansiune portocaval. Când sângerări esofagiene varicele gura fântânii pacient ejectat de sânge pe o distanță mare. Această sângerare rapidă și masivă. Sângeroase masele aproape nici cheaguri în timp ce vărsături cu sânge din stomac este de obicei cu ei. Când apare sângerarea de la varice esofagiene, pacienții nu sărbătoresc antecedente de ulcer peptic, in timp ce ulcere gastrice se plâng de tulburări diaree și dureri în zona stomacului. Când sângerarea din venele ale esofagului și stomacului există o rată ridicată a mortalității. Cu au fost aplicate hipertensiune portală tratamentele active: Talma operație Kalb, splenectomie, omentogepatofiksatsiya (NNBurdenko 1916), omentorenopeksiya, hepatice ligaturarea arterei (V. Rinhor, 1951) ligaturarea splenic (V. Blaine 1918) și artera stânga gastric, cardia secțiunii transversale a stomacului, urmată de reticulare ea (AN Tiner 1950) anastomoze între venele mezenterice superioare si vena cava inferioara, anastomoza portocav anastomoză splenorenale.
Descrie operațiile direct pe esofag - toracotomie. Când aceste operații esofagul este tăiată longitudinal pe suprafața frontală a acestuia. suturi înnodate sau vene căptuși continue situate în stratul submucos de 8- 10 cm sau rezecarea treimea inferioară a esofagului și cardia gastric separate (Boerema, 1954- Linton, 1956).
Pe baza experienței noastre, putem face următoarele recomandări: în caz de hemoragie acută asociată cu varice esofagiene, este mai întâi necesar să se determine reconstituirea calitativă și cantitativă a pierderii de sânge. Astfel, este mai bine să se folosească sânge proaspăt, dar pot fi atribuite și sânge stocate (vechi nu mai mult de 3 zile), de plasmă (soluții de polivinilpirolidonă poliglyukina), 10-20% soluții de albumină, proteine, fibrinogen, acidul aminocaproic, 1% soluție ambena (P Acid -aminometilbenzoynaya) 100-150 mg intravenos. Indicațiile pentru utilizarea fibrinogen, acid aminocaproic și ambena este creșterea activității fibrinolitice a sângelui și o cantitate redusă de fibrinogen, care sunt marcate cu ciroza hepatica cu mai mult de o treime din pacienți. Simultan pituitrin acești pacienți se administrează (intravenos, lent 10 sau 20 de unități. Prepararea, diluată în 10 ml soluție salină). Acest hormon are capacitatea de a reduce presiunea de portal, facilitează coagularea spontană în vene rupte, normalizarea tensiunii arteriale periferice, cauza peristaltismului intestinal. vene varicoase ale esofagului poate fi utilizat un tip de sondă Blackmore și metoda de răcire, pe care o vom spune câteva mai jos. În cazul în care, după un astfel de tratament nici o ameliorare, pacientul ar trebui să fie operat.
Mortalitatea în aceste operațiuni este extrem de mare, deci trebuie să facă o operație foarte simplă, în special pentru copii și bolnavi la bătrânețe. Nu ar trebui să elimine splina. Acești pacienți fac Pansament mai bine brusc sporit venele coronare ale stomacului, gastrice stângă și artera splenică și ramuri ale arterei gastrice chiar în treimea superioară a stomacului. Acestea din urmă amplifică arterialization ficatul. O astfel de operație este mai puțin traumatică și ia aproape nici o pierdere de sânge, reduce fluxul de sânge la locul de cea mai frecventă localizare a hemoragiei, reduce sânge prin venele sistemului portal curent retrograd, ajutând la reducerea presiunii în sistemul de portal și reduce efectele hipersplenism. Ulterior, după îndepărtarea pacientului de afecțiuni severe pot lua alte intervenții chirurgicale radicale.