Menținerea echilibrului apei-electrolitic - tratament de urgenta, anestezie si reanimare

Capitolul 20
Menținerea echilibrului apei electrolit
Gean F., J. Francois (F. Gouin, G. Francois)
La pacienții supuși terapiei intensive (sub orice formă reanimatsii- postoperatorie, infecțioase, respiratorii), menținerea echilibrului hidro-electrolitic este al doilea doar pentru a restabili volumul de sânge. În această secțiune, vom vorbi doar despre restabilirea echilibrului pe cale intravenoasă, care necesită o examinare a formei de administrare, înainte de a proceda la calcularea nevoilor și punerea în aplicare practică.
FORMA DE INTRODUCERE sodiu și apă
Soluțiile care conțin sodiu. 0,9% soluție de sare, sau o soluție izotonică, nu respectă acest titlu, dacă luăm în considerare conținutul ridicat de clor în acestea (153 mEq / L versus 100 mEq / l în plasmă). Acest lucru ar putea reprezenta un pericol chloruremia, acidoză și cetoza, să nu mai vorbim de o posibilă supraîncărcare în corpul de sodiu de fiecare dată când este utilizat în cantități mari. De asemenea, trebuie amintit că acesta nu conține „apă liberă“. Prin urmare, se poate corecta deshidratarea extracelulară (apa reținută), dar nu este în măsură să acopere nevoia organismului de apă în caz de insuficiență renală. În aceste condiții, rinichiul a fost îndepărtat și 2,5 ml de îndepărtare a apei mosmmol- mosmmol 306 litri de soluție izotonă ar necesita 760 ml de apă (care rezultă în organism rămâne doar 240 ml, ceea ce este insuficient pentru a acoperi pierderile chiar imperceptibile).
soluție de carbonat acid de izotonă, administrată în cantități mari, dimpotrivă, provoacă un pericol alcalozei și hipocloremie.
soluție Ringer lactat conține sodiu și clor, care concentrație substanțial izotopică ca în plasmă. Aceste soluții nu au valoarea energetică și, prin urmare, este de dorit să se pregătească „la cerere“ soluții de carbohidrați, la care se adaugă cantitatea necesară de sodiu sub formă de clorură de sodiu (NaCl), sau carbonat acid de sodiu (MaNSOz), pornind de la faptul că:
1 g de NaCl = 17 mEq Na + + 17 meq S1_ și

1. Dl NaIICC>3 = 13 mEq Na + + HCO ~ ​​12 meq.

Soluțiile care conțin carbohidrați. Acestea sunt tratate în principal, în secțiunea privind nutriția parenterală. Cu toate acestea, ei sunt principalul furnizor de apă. Într-adevăr, în cazul în care o soluție izotonică ce conține 5% glucoză și este substanțial izotonică (275 mosmmol) în raport cu plasma, acest izotonicitatea este vizibil: glucoza, introdusă cu perfuzia intră în celulă și poate fi acolo metaboliznrovana și numai apa rămâne în fluidul extracelular . Același lucru este valabil și pentru 10% soluțiile de glucoză. Dacă este necesar, utilizați soluție de glucoză 2,5%, dar nu la o concentrație de interes din cauza riscului de hemoliză.
Alte soluții. Desigur, atunci când se calculează introducerea apei este necesar să se ia în considerare fluidul de livrare global: Utilizarea oricărei soluții trebuie amintit faptul că majoritatea soluțiilor (krupnomolekulyarnyh aminoacizi) conțin un număr de electroliți, care ar trebui să fie luate în considerare în echilibru. Acest lucru se aplică la anumite antibiotice (5 mEq Na + 1 OFFP g, 17 meq Na + în 10 milioane de unități de penicilină).
INTRODUCERE alți electroliți
Fără a intra în detalii, vom prezenta în tabelul. 13 Săruri de bază utilizate pentru administrare intravenoasă.
Se presupune că sarea este complet disociată.
Se determină nevoia de apă și electroliți
Restaurarea de apă și echilibrului electrolitic al următoarelor obiective:

1. Recuperează cerințele inițiale;

1. această compensare a pierderilor;
2. corecție (dacă este necesar) livrarea întârziată sau în exces în zilele precedente.

NEVOI REVERSE
nevoile inițiale identificate în Capitolul 2. Trebuie amintit în apă endogen uman sănătos este de 300 ml pe zi, dar cantitatea acestuia poate varia. În particular, când hipercatabolismul volumul său poate ajunge la 1000 ml. Pierderile insensibile ajungând la 500 ml, crește cu hipertermie și hiperventilație.
PLATA aceste pierderi
În cazul în care definiția pierderii de apă și electroliți, de origine renală este un ușor (dacă există ionogram urină), definiția canalului lor alimentar este mult mai dificil. Aceste pierderi trebuie să fie determinate în funcție de concentrația medie de numere, dacă acestea sunt mai mici de 1 litru pe zi. Dincolo de această valoare, preferabil electroliți pentru diferite lichide de dozare (absorbția în tractul digestiv, fistule, diaree).
Rectificarea unei posibile încetiniri sau livrare în exces
Mai multe formule au fost propuse pentru a conta deficitul pornind de echilibru biologic, în special natriemii. Cele mai multe dintre aceste formule necesită o evaluare critică, și indiferent de circumstanțe, examinarea individuală este mult mai bună decât formula „specifică“.
Examinarea clinică este direcționată către studiul turgorului pielii, uscăciunea mucoaselor, mai mult sau mai puțin pronunțat sete glob ocular hipotensiune arterială prezența și parametrii hemodinamici (tensiunii arteriale, presiune venoasă centrală, a ritmului cardiac). În ceea ce privește studiile biochimice ar trebui să acorde mai multă atenție la dinamica diferiților parametri, mai degrabă decât valorile lor absolute. Acest lucru este valabil mai ales pentru proteinele din sânge, indicatori hematocritului și hidratare extracelulară. Prin studierea acestor indicatori se pot stabili cu privire la valoarea deficitului. Prin urmare, un pacient adult poate stabili o relație între starea de hidratare și pierderea corespunzătoare de apă. Același lucru se aplică și la pierderea de sodiu (Tabel. 14).

Tabelul 14. Cerințe de apă și electrolit a unei persoane sănătoase

Numai deficit de clor poate fi determinată prin (103 - indicator hloremii) X 20% din greutatea corporală.
Într-adevăr, 80% din clor este în afara celulelor, este un schimb rapid, și o ușoară marjă.
În ceea ce privește potasiu, infuzia de ea ar trebui să fie îndreptată nu faptul că, cât mai curând posibil, pentru a compensa deficitul, dar, în principal, pentru a menține concentrația plasmatică a potasiului în decurs de 3-5 mEq / L. Este cunoscut faptul că într-o infuzie sanatoasa individuale de potasiu 40 mEq timp de o oră, urmată de o creștere în plasmă de potasiu 2 meq / l. Sub influența sectorului intracelular de tranziție de potasiu și pierderea acestui element cu valoarea excreției de potasiu din plasmă este returnat la valoarea sa inițială.
Tabelul 15. Soluție de sare de bază utilizate pentru administrare intravenoasă

Prin urmare, viteza cu care dispare potasiu din plasmă introdus, depinde de celulele sale rata de absorbție, îndepărtarea rinichiului, și mai departe (diaree) din fecale.
ÎNTREȚINERE NEVOI în limite acceptabile
La restaurarea și echilibrului hidro-electrolitic, există termeni, cum ar fi:

1. minimul necesar,
2. limită.

Tabel. 15 sunt date minime, nevoile medii și maxime admise pentru oameni adulți sănătoși (suprafață de 1,8 m2 corp).
De fapt, limitarea tolerabilitate la pacienții vârstnici, la pacienții cu insuficiență cardiacă și insuficiență renală, mult mai puțin.
Punerea în practică a restabilirii echilibrului apei și electroliților
OBSERVARE
Scopul principal este acela de a asigura o ieșire adecvată de urină orară (între 50 și 80 ml), evitând în același timp suprasolicitarea sectorului extracelular (BP stabil, nici o dovadă de edem pulmonar, presiunea venoasă centrală sub 0,98 kPa sau 10 cm de apă. V.).
PODVEDEPIE REZULTAT
Ca o regulă, controlul perfuziei se efectuează o dată pe zi. Cu toate acestea, la pierderi sau tratament proces foarte inegal controlul echilibrului hidro-electrolitic trebuie efectuate mai frecvent (la fiecare 12, 8 sau 6 ore). În general, infuzia între cele două comenzi va fi mai scurtă, cu atât mai dificil să se găsească un echilibru.
STUDII DE CAZ
Un pacient fără încălcări semnificative. Perfuzabilă conține:
2500 ml de apă sub formă de carbohidrați, 4,6 g NaCI, 2-3 g de potasiu (nu în prima zi postoperator). Acesta este setat la 24 de ore, astfel încât la modul cel mai bine pentru a distribui introducerea de electroliți posibil.
pierdere de sodiu. Cu o pierdere semnificativă a pune viața în pericol să se prăbușească sau hipotensiune arterială severă, restabilirea volumului sanguin circulant trebuie efectuată imediat, folosind krupnomolekulyarnyh perfuzie de sânge sau soluții. Când semnele nalichip hiperhidratare celulară trebuie să aplice soluții hipertonice care conțin hidrogenocarbonat de sodiu (nu depășește 5% din concentrația de NaCl).
La o pierdere moderată (10 meq / kg), corecția ar trebui să fie distribuite la câteva zile. Natriyuriya este un indicator valoros al efectului terapeutic: re sodiu în urină mai mare de 20 meq / zi, un semn a restabili echilibrul.
deficitul de apă. Corecția se realizează prin injectarea 2.5;

1. sau soluție de glucoză 10% (acesta din urmă cu 10-15 unități de insulină per 1 L). Este necesar să se evite hiperglicemie, ceea ce poate duce la complicații dezhidratareacelulară. Sub controlul HPC si timp diureza sticla întâi (500 ml) se adaugă timp de 2 ore. Echilibru clinic și biochimic trebuie să controleze nu mai devreme de 3 ore după începerea tratamentului.

Deficitul de apă și de sodiu (de exemplu, ca în diareea acută). Cel mai simplu mod de a restabili deficitul este la 1 L de soluție de glucoză 5% pentru a intra 100 mEq Na +, 100 meq și 10 meq S1_ K +. Introducere distribuite astfel încât să asigure diureza în sens orar aproximativ 50 ml. Dacă oligo- sau anurie trebuie să efectueze proba de încărcare, fără a introduce infuzia de potasiu de 500 ml timp de 2 ore înainte de recuperare diurezei.
Hipopotasemie. In doza acută este o soluție gipokalnemiyah transfuzie suficientă care conține K + ioni de ordinul a 6-8 g (150 la 200 meq) timp de 24 de ore pentru un adult și 24 meq / kg, timp de 24 de ore copil. aceste doze sunt adesea crescute. În special, în reducerea fazei comă diabetică poate ajunge la 10-12 g, inclusiv în prima zi.
În general, concentrația de potasiu nu trebuie să depășească 3 g / l (75 meq / l). Atunci când această valoare este mai mare de 100 mEq / L, există durere la locul injectării și în vena, crește semnificativ riscul de tromboză. Unii autori folosesc concentrație de aproximativ 150 mEq / l, dar numai în circumstanțe excepționale. Ritmul perfuziei trebuie efectuate astfel încât să nu depășească 1 g / oră (25 mEq / oră). supradozajul Altfel potasiu peste 5 mEq / l, cu excepția amenințărilor complicații cardiace crește excreția de scurgere de potasiu.
Uita-te pentru tratamentul și reglementarea potasiu și kaliurii posibil prin ECG. Cu o pierdere semnificativă de potasiu, dar cu sprijin adecvat și diureza fără acidoză sau hipercatabolismul, unii autori consideră monitorizarea redundante prin ECG. Cu toate acestea, ori de câte ori este necesar să se introducă o doză masivă de potasiu, este necesar să se efectueze această introducere cu atenție și sub supravegherea kardiomoiitora.