Clinica și diagnosticul de leziuni renale închise la copii - nefrologie pediatrică chirurgicală

Diferite tipuri de leziuni renale închise, ceea ce duce la diferente de manifestări clinice ale bolii, datorită diversității mecanismelor de deteriorare, care la rândul său depinde de puterea, viteza, direcția de acțiune a unui factor traumatic, precum și condițiile în care a existat un impact traumatic (starea musculaturii spatelui și abdomenului, umplere intestinului, presiune abdominală, cantitatea de grăsime, valoarea tensiunii arteriale, si altele.).
Unii autori văd provoca daune la rinichi comprimarea între XI și XII coaste și a coloanei vertebrale. Copiii leziuni renale de multe ori apare ca rezultat al presare la rinichi la patul muscular direct factorii traumatice care afectează stomacul-partea (sfârșitul stick-ul, mânerul de biciclete, și așa mai departe. N.).
De o importanță deosebită este presiunea hidrostatică în rinichi.
Rinichi - lichid bogat de organe. Cu o influență pe termen scurt ascuțite aceasta, în unele cazuri, se dezvoltă șoc hidrodinamic, ceea ce duce la ruperea corpului în fragmente multiple. Dezvoltarea impactului hidrodinamic de intensitate moderată, în mod evident, pot fi explicate prin pelvis observate angoase interne cu parenchim intacte (LI Dunaevskii, 1969).
Cu un obiect ascuțit muguri de schimbare într-o direcție caudală, care apare cel mai des în toamna de la o înălțime, există o deteriorare a rinichilor sau detașarea completă de pediculul vascular. leziuni vasculare similare în rinichi adult însoțit de obicei tromboza secundară și necroză a rinichiului sau consecința rapidă fatală a pierderii masive de sânge (BV Klyucharyov et al., 1959 Knerr, Michon,. 1954). Cu toate acestea, copiii cu leziuni similare de multe ori recupera, ceea ce este, probabil, datorită elasticității pereților vaselor renale în copilărie, capacitatea lor de a reduce și așa mai departe. D.
MN Jukov (1965) a descris observarea unei fete de 12 ani, în care a existat o separare de rinichi de vase și rupe în două jumătăți. nu a existat nici hematurie. Datorită comprimării hematomului ciot vascular, reduce peretele lor si tromboza lumenului sângerare retroperitoneală a oprit, fetița să se miște independent. Numai după 1,5 zile. după trauma copilul a fost dus la o clinică în care sa efectuat o nefrectomie. Fata recuperat.
Ar trebui să subliniem un fel de prejudiciu - comoție rinichi, care de obicei nu prezintă modificări patologice. Acest prejudiciu este rezultatul unei leziuni ușoare și un curs favorabil. Cu toate acestea, aceasta poate provoca șoc și reflex anurie, care durează uneori 2-3 zile.
Tabloul clinic al naturii prejudiciului este cauzată de leziuni renale și suma dintre următoarele simptome: durere, umflare în regiunea lombară, fenomenele peritoneale, hematurie, semne de hemoragie internă. Pacientul, în cazul în care el nu este în stare de șoc, se plânge de durere, localizarea ea în șale, și de obicei în abdomen, ceea ce este tipic pentru copii. Durerea este un caracter permanent și tont radiază la vintre, organele genitale externe. De obicei, durerea crește atunci când tuse, respirație profundă, palparea și trunchiului curbe. Uneori este acută sau paroxistică în natură. Adesea însoțită de tulpina musculare dureri lombare, simptome de iritație peritoneală (tensiune frontali mușchii peretelui abdominal, durere la palparea abdomenului, greață, vărsături). Tensiune mușchii abdominali, astfel încât pronunțată devine imposibilă palparea zonei de rinichi afectate. Apariția de umflare în regiunea lombară, pe partea afectata este un semn al apariției hematoamelor sau urogematomy. Umflarea este exprimat, cu atât mai semnificativă o sângerare masivă și mai puțin dezvoltate decât mușchii lombar. Umflarea în regiunea lombară, și nu poate fi exprimată prin ruperea parietale foaie peritoneu hematom perirenal și golirea cavității peritoneale.
În cazurile în care ureter devine blocat de un cheag de sânge, este posibil să aveți dureri de tipul de koliki- renale după o descărcare de durere cheag de sânge dispare. Unii copii, în special în grupul de vârstă mai tânără, care nu slab localizate durere, durere difuză a observat natura, in jurul abdomenului. Ele se pot răspândi și radia la inghinală, cordon spermatic, organe genitale externe.
Dintre cei 60 de copii am observat 30 pe dureri abdominale care radiază de-a lungul ureter, în 2 dintre ele în prezența leziunii renale, fără calyx și pelvisul leziuni blocaj observate a cheagului ureterului și durerea au fost în natura colică renală.
Simptomul cel mai frecvent si important al traumei renale închis este hematurie. Se observă, în conformitate cu M. Ramm, 100% dintre pacienți cu IM Fronshteynu - 95%. Conform datelor noastre, hematurie au apărut la toți pacienții cu leziuni renale subcutanat.
In studiul primelor porțiuni ale urinei este detectată microhematuria sau sânge profuze în smocuri de urină pentru a forma vierme. Cu toate acestea, există indicii de cazuri individuale în care nu (MN Jukov, 1965- LP Erokhin, 1971) în înfrângerea aparentă a rinichilor în modificările de urină. Acest lucru este posibil cu leziuni superficiale a rinichilor, precum și izolarea de rinichi pediculul vascular.
Prezența creșterii intense a hematurie brut sau hemoragie masivă în spațiul retroperitoneal cauzează apariția semnelor de sângerare internă: creșteri anemie, există o scădere a tensiunii arteriale, frecvența pulsului și atenuare. Severitatea acestor caracteristici depinde de cantitatea de pierdere de sânge. Caracteristici de diagnosticare Mai multe concludente se găsesc în studiul regiunii lombare și a abdomenului. Foarte important este prezența unor urme de vătămare, umflare, echimoze, escoriații, care arată locul de aplicare a forței, și, prin urmare, de a orienta corect medicul. Anumite valoare de diagnostic scolioza cu curbura trunchiului în direcția pacientului, dureri musculare și tensiunea în colțul costovertebrale. În același timp, nu trebuie să uităm despre posibilitatea de deteriorare de la un contraatac alt rinichi. La palparea abdomenului si in cazul victimelor admise in stadii incipiente, există o tulpină de mușchi de pe partea afectată sau în jurul abdomenului. De multe ori există un Shchetkina simptom pozitiv - Blumberg. După câteva ore de putere slăbit, înlocuit de balonare din cauza pareză reflexă a intestinelor.
In primele zile de la durere a prejudiciului și tensiunea mușchilor pacientului nu permite medicului să efectueze o palpare bimanuală profundă. Acesta este motivul pentru care de multe ori nu recunoaște hematomului perirenal.
Datorită faptului că vasele de sange majore arteriale sunt rinichii deteriorate la copii este rar, sângerare la trauma închisă de rinichi mai des hematom venos, astfel încât perirenal umplut spațiul perirenal redus în sine ajută la oprirea sângerării.
Cele mai importante și periculoase pentru viața victimei sunt șoc și colaps, venind imediat dupa accidentare. Demn de remarcat este ascuțit pielea palidă. Face acoperit cu sudoare rece. Puls, frecventa de umplere mic, slab și tensiune. Constiinta este de obicei păstrată. În stare de șoc sever dificil de identificat alte simptome. Având în vedere că șocul poate fi cauzată de orice deteriorare a organelor interne, este dificil de a face un diagnostic corect. În aceste cazuri, trebuie să efectueze mai întâi toate măsurile de combatere a șocului și numai apoi să încerce să clarifice diagnosticul.
Aici este una dintre observațiile noastre.
Pacientul T., de 14 ani, a fost internat la clinica chirurgicale 22/11 1971 3 ore după leziune. A scăzut de pe acoperișul înălțimea vărsat de 3 m. Atunci când o condiție severă. El se plânge de dureri abdominale, dar pe partea stângă. În cadranul vânătăile superior stâng (laterale) și abraziunile. Puls 110 bătăi pe minut, cadențat umplere, satisfăcătoare, BP 110/55 mm Hg. Art., Burta moderat umflate, dureroase la palpare, dar pe partea stângă. Simptom Pasternatskogo lăsat pozitiv. Culoarea urinei „zoaie carne“ proteină de -6.6%, celulele roșii din sânge acoperă întregul câmp vizual. Blood: Hb 13% g, erh. 4 index Mill., Culoarea de 0,9 litri. ESR 500 15 6 mm pe oră.
După măsurile anti-șoc starea fetei nu sa îmbunătățit. dureri abdominale intensificat, peretele abdominal este tensionată, Shchetkina simptom - Blumberg pozitiv. Hemoglobina 11 g%, BP 80/50 mm Hg. Art. Cu organe parenchimatoase ruptură suspectate, hemoragii interne efectuate laparotomie. Când auditul abdominal a relevat prezența în acesta a 400 ml de sânge, peritoneului discontinuități splină detectată la stânga decalaj la stânga pelvis rinichi transversal la tranziție. splenectomie produs, țesut de rinichi suturarea, drenaj abdominal, retroperitoneului drenaj, recuperarea peritoneu intacte. Cursul postoperatorie a fost dificilă. Timp de 1,5 luni. menținut fistula urinară. Funcția rinichiului stâng după 2 luni. bun. Recuperare.
În cazul în care diagnosticul de leziuni renale închise și natura și gradul de afectare de organe ar trebui să ia în considerare natura efectelor traumatice ale condițiilor în care prejudiciul a avut loc, tabloul clinic al bolii, rezultatele de laborator și de cercetare urologice speciale. Din cercetarea metodelor de laborator sunt cele mai importante de sânge și urină comune teste. Determinarea hematocritului monitorizării dinamice, scăderea hemoglobinei și mai puține celule sanguine roșii indică sângerarea continuă. Leucocitoza, schimbare de sânge alb la stânga, accelerat VSH, poikilocitoză, anizocitoză spune despre dezvoltarea anticelulita urinare în spațiul retroperitoneal. Nici o dependență pronunțată între gradul de afectare renală și natura tabloului clinic.
Aici este una dintre observațiile.
Pacientul L. S., 14 ani, a fost internat la clinica chirurgicale 31 / VII 1970, prin 30 min după un prejudiciu (motociclete bătut). Fata inhibat, incidentul nu-mi amintesc, el se plânge de dureri în regiunea lombară a abdomenului și la dreapta dreapta, în cazul în care există zgârieturi și durere ascutita la palpare. Puls 120 bătăi pe minut, cadențat umplere, satisfăcătoare, BP 120/60 mm Hg. Art., Limbă umed, burta ușor umflat, există o tensiune musculară protectoare, Shchetkina simptom - Blumberg îndoielnic. Hemoglobina 13 g%. Urinarea lor proprii, de culoare urina „zoaie de carne“. După 150 ml de transfuzie de sânge, administrarea soluției de glucoză 20 ml de 40%, 10 ml de clorură de calciu 10%, 1 ml intramuscular condiția vikasola copilului îmbunătățit semnificativ. urografie excretor (20 ml verografin) au prezentat o funcție întârziată a rinichilor deteriorat.
Chirurg de serviciu diagnosticat cu contuzie a rinichiului drept, contuzie cerebrală. În câteva zile parametrii hemodinamici au hemoglobinei stabile 10 g% g puls ritmic de umplere, satisfăcătoare, 120 bpm, tensiunii arteriale 120/60 mm Hg. Art. Durere în regiunea lombară și în jumătatea dreaptă a abdomenului în timpul zilei au ramas la fel. Când urography perfuzie (50 ml verografin) a arătat în mod clar diferența de pol inferior cu dreapta cupelor leziuni renale (Fig. 87). Un copil cu un diagnostic de „ruptură de rinichi drept“ este dus la o intervenție chirurgicală, în timpul căreia a constatat traversează decalajul la polul inferior calyx și pelvisul prejudiciului. Eliminat Din perinephric spațiu 500 ml de sânge și urină întuneric. Sangerarea din țesutul renal nu a fost. Se taie polul inferior al rinichiului este îndepărtată, iar restul au reușit să coase folosind porțiilor tamponada biologic mușchi înmuiate. Operația este finalizată prin drenarea bazinului și ureterului nefrostomu- spațiu perinephric prin tubul de scurgere și tamponul.
Perioada postoperatorie a fost fără evenimente. Recuperare.
totalul testelor funcției renale în majoritatea cazurilor nu indică o încălcare gravă a ei. cercetare separată
funcția renală asigură că, chiar dacă rinichiul ruptura transversală rămâne funcțional corp capabil (VV Mazin, 1972).

Fig. 87. Infuzie voiding. Scurgeri de agent de contrast în dreapta parenchimul renal.
Pe baza datelor clinice de laborator și clinice este dificil să se stabilească gradul de leziuni renale. Cystochromoscopy numai aproximativ permite stabilirea capacității funcționale a rinichilor, iar al doilea, în cazurile când există dubii pentru a diferenția un prejudiciu vezicii urinare cu leziuni renale, astfel încât copiii în acest tip de cercetare a recurs extrem de rare.
Un rol important în diagnosticul de leziuni renale subcutanat la copii care se joaca metode radiografice.
Atunci când razele X ale pieptului la copiii cu leziuni renale este adesea determinată de o scolioză ușoară, mobilitate limitată a cupolei diafragmei și o scădere a transparenței frenokostalnogo partea corespunzătoare sine. În film simplu al sistemelor urinare sunt adesea detectate scolioză, umbra difuză omogenă în rinichi deteriorat, rinichii și lipsa conturului estomparea conturului exterior al mușchilor-lombare iliacă pe partea afectată. Rata de schimbare a Conturarea depinde de hematom retroperitoneal sau urogematomy.
Cu toate acestea, prezența gazelor și fecale în intestin complică adesea imagini de revizuire decodificare a sistemului urinar. Metoda de diagnostic deosebit de valoros este urografie excretor. Este simplu, accesibil pentru chirurg, care nu cunoaște metode speciale de cercetare urologice, precum și cu un rezultat pozitiv, oferă informații suficiente pentru a confirma diagnosticul și de a determina gravitatea daunelor. Potrivit multor autori, urografie excretor permite 96% dintre pacienții cu leziuni renale stabili diagnosticul corect (Scott, 1963 loch, 1966 etc.). Utilizarea de compresie, pneumatic sau retro-pneumoperitoneum nu sunt larg răspândite.
urografie excretor permite determinarea funcției de-al doilea rinichi, anatomice și starea funcțională. LY Pytel, Pytel JA (1966), JM Greene, VM Perelman (1969), AE et al Zviaghințev. (1971), E. A. Ostropolskaya, Paul A. (1971) și colab. Se indică avantajele urography de perfuzie, deoarece dă o
informații detaliate despre răniți pe timp de noapte, datorită unei faze nephrographic lung și sistem de umplere pyelocaliceal întins. Pe partea laterală a prejudiciului este determinată de caracterul modificărilor morfologice de stat nochki funcții de excreție. Principalele semne radiologice, dovezi în favoarea leziuni renale sunt lipsa contururile sale clare, mediul de contrast de la care curge în parenchimul, cupe de amputație fitil agent de contrast pe pelvisului margine medial, fenomenul de „rinichi mut.“
Când hematom subcapsular este detectat în renogram protruzie contur rinichi pe hematom site-ul, reducând cantitatea de mediu de contrast în sistemul de colectare, comparativ cu rinichi sănătos datorită hematomului compresie - deformare sau defect de umplere cești.
Pentru discontinuitățile mici parenchim care pătrunde în sistemul pyelocaliceal, și se găsesc cupe de capsule intacte deformare și dungi de contrast agent. In afara de rinichi lor capsulă mediu de contrast nu este determinat.
Când totalul pauzele transversale sunt rupturi identificate locul și fragmentarea rinichiului, precum și striuri de agent de contrast in afara rinichi. Când discontinuități neobshirnyh, dar cu leziuni la fragmentarea capsulei renale nu este vizibil. Există dungi masive de agent de contrast in afara rinichi. Când rupere în lacrimi într-o ceașcă sunt dungi vizibile de agent de contrast in afara rinichi.
La lift-off sau poli corpului de strivire, pauză sau pol renogram trombozei arterei amintește voiding rezecat rinichi: nu se poate vedea conturul polului deteriorat.
Avantajele marcate face excretor urografia) a aratat pentru toate leziunile renale. Ar trebui să se aplice înainte de orice alte metode de cercetare urologice. Cu toate acestea, în absența contrastului renale și ale tractului urinar și valoarea diagnostică a perfuziei urografie excretor redus. În cazul în care nu alocarea de agent de contrast de la marginea leziunii propuse trebuie să se gândească în primul rând, că, din cauza lipsei de severitate functiei excretorii de leziuni, leziuni renale sau zdrobiți nave cauzate de tulburări ale alimentarii cu sange a organului.
Este necesar, cu toate acestea, să ne amintim că un mic conținut de informații urografie excretor asociate cu alți factori: 1) a fost supus unei traume nu a funcționat anterior pochka- bolnave 2) deține reflector anuriya- 3) a existat o pierdere masivă de sânge și o scădere bruscă a tensiunii arteriale.
În ultimele două cazuri, există o încălcare a funcției excretor a ambilor rinichi.
În aplicarea pyelography retrograd la copiii cu traumatisme închise de rinichi, de obicei, nu este nevoie, ca urografie excretor si mai ales de perfuzie, uneori în combinație cu tomogram, furnizează informații suficiente pentru diagnostic. Numai în cazuri foarte rare, obscure recurgem la pyelography retrograd (fig. 88).
Unii autori sugerează că un prejudiciu renale închis copii anumită valoare de diagnostic are radioizotopi renografiya un test mai exactă a funcției renale (AE Zveaghintev și colab, 1971, etc ...): distribuție inegală, acumularea slabă a defectelor și acumularea izotopului. În unele cazuri de îndoială, în prezența hematuriei pentru a determina sursa de sângerare este prezentat exploatație tsitoskopii.

Fig. 88. pyelogram retrogradă. ruptură Transversal a rinichiului stâng. Scurgeri de agent de contrast pe marginea medială a pelvisului și parenchimul renal.
La stabilirea diagnosticului de leziuni renale este închis, este necesar să se efectueze diagnosticul diferențial al leziunilor cavitatii abdominale.
Tabloul clinic al rupturile hepatice la copii se caracterizeaza prin simptome de șoc și hemoragie intraperitoneala, care pot fi masive și, treptat, în creștere, datorită naturii și a gradului de pauze hepatice. Când desigur hematoame subcapsulare bolii se caracterizează printr-o bifazice manifestări clinice. În prima fază, după trauma secundare grele copil, există o anemie și ficat de extindere moderată. Când rupe starea unui hematom subcapsular copilului brusc agraveaza, simptome de hemoragie internă, balonare are loc este determinată de fluidul liber în cavitatea abdominală.
Unul dintre simptomele caracteristice ale traumei abdominale cu sângerare organe parenchimatoase la nou-născuți au avut loc în timpul nașterii, ombilicul cianoza (transluciditate extravazată de sânge prin peretele abdominal mic) (GA Bairov și colab., 1971).
Prezența lichidului liber în cavitatea abdominală definită prin percuție, precum radiografiei peliculă clară a abdomenului, în special la poziția lateroposition. Este definit simptom de „ponderare“ a buclelor intestinale sau deplasarea colonului transversal în jos și pe partea opusă hematomului.
SP Mironov (1971) constată că semnele cele mai sigure de leziuni ale splinei la copii sunt: ​​dureri abdominale care radiază spre umărul stâng, tensiunea musculară peretelui abdominal anterior în hipocondrul din stânga asociată cu ruptura izolata a corpului, și atunci când sunt combinate, combinate - pentru întregul peretele abdominal, Shchetkina simptom - Bloomberg, disponibilitatea tocirea canalului din partea stanga, dispare atunci când porniți pacientul de pe partea dreaptă, slăbirea intestinului sunete. Uneori există o gură uscată, sete, pupilară constricție.
În scopul diagnosticării precoce a abdominale discontinuităților parenchimatos unii autori se aplică puncție abdominală (SE Vladykin și colab., 1971).
leziuni intestinale. Tabloul clinic în acest tip de prejudiciu depinde de localizarea și tipul de daune intestine. Manifestările cele mai caracteristice ale leziunilor izolate prin secțiunile superioare ale intestinului subțire: colapsul, vărsături, dureri locale, progresează rapid simptome de peritonită locale, mare și în creștere leucocitoza cu neutrofilie deplasare spre stânga, în combinație cu anizocitoză.
Simptomele rare în leziunile izolate peretelui intestinal, fără a compromite integritatea sa (rupe mucoasa și submucoasa, straturile musculare si hematomul intramural subseros) sau prin acoperite cu leziuni. Vărsături, simptome de peritonită în aceste cazuri se referă la manifestările ulterioare. Tabloul clinic se dezvoltă treptat, de multe ori în funcție de tipul de inflamatie. dullness hepatică la majoritatea pacienților este menținută, ceea ce este, probabil, din cauza dimensiunii mici a orificiilor din peretele intestinal, capacul mucoasei sale, buclele intestinale, epiploon sau cheaguri de sânge. La toți pacienții cu combinat și cele cu leziuni izolate de note de colon de diferite grade de severitate sângerare în cavitatea abdominală. nu scăderea tipică a hemoglobinei și hematocritului pentru leziunile intestinale izolate (TA Sozi, D. E. Abkin, 1971).
Pentru daune de colon suspectate este necesară pentru a efectua o radiografie a cavității abdominale în poziția culcat pe spate și lateroposition, deoarece prezența gazului liber în cavitatea abdominală este o caracteristică tipică a acestui tip de prejudiciu.