Coma la copii - o boală a sistemului nervos la copii

evaluare clinică. Pentru a evalua starea unui copil care este în comă, trebuie în cel mai scurt timp posibil pentru a obține anumite informații: caracterul adecvat al funcțiilor sistemelor circulator si respirator, nivelul presiunii intracraniene și amenințarea la viața copilului, tulburărilor neurologice focale, indică o leziuni ale creierului locale atunci când care a necesitat o intervenție chirurgicală, posibilitatea de comă datorită corecției măsurabilă a tulburărilor metabolice.
Pentru semnele vitale (puls, respirație, tensiunii arteriale) sunt judecate cu privire la starea sistemului cardiovascular și de protecție a respirației terenului servesc adesea drept bază pentru stabilirea unui diagnostic precis. Cu o creștere a presiunii intracraniene este adesea încetinirea ritmului cardiac și creșterea tensiunii arteriale.

Fig. 20-5. hernie Tentorial, cauzată de umflarea creierului difuze.

Săgeata indică porțiunea lobului parietal care iese prin Tentorium. In mod clar adâncitură vizibil format margine tentorial. Imediat mai jos și medial hernia III abur trece de nervi cranieni.

Hiperventilație însoțește de obicei acidoză metabolică, dar poate fi un indiciu al alcalozei respiratorii ca urmare a stimulării centrului respirator cu salicilati otrăvire, coma hepatică, sindrom Reye, sau. respirație periodică și neregulate (ataxie) apare în încălcarea funcțiilor bulbul rahidian. Ea precede adesea dezvoltarea de apnee de somn.
Reacția elevilor la lumină ar trebui să fie verificate, nu numai la prima examinare a unui copil bolnav, dar, de asemenea, în viitor. midriaza unilaterala cu reacție a scăzut la lumină este de obicei un sistem secundar de leziune III nervi cranieni creier hernie tentorial (Fig. 20-5). Este adesea o indicatie pentru interventie chirurgicala de urgenta, reduce presiunea intracraniană. Midriaza poate fi rezultatul unei traume la ochi sau un răspuns mare tranzitorie după convulsii convulsive. Fixe de expansiune bilaterală, continuă mai mult de 5 minute, de multe ori (dar nu întotdeauna) servește ca un semn de leziuni ireversibile ale cortexului cerebral. De multe ori, elevii nu reacționează la lumină atunci când comă din cauza otrăvirii de sedative și droguri atropina, și hipotermie. Avansat, nu reacționează la lumină elevii pot să apară după instilarea în ochi agenți midriatici, elevii punct de - în cazuri de intoxicație cu opiacee, barbiturice, și în leziunile de Pons.
mișcarea globii oculari determinată prin rotirea capului copilului dintr-o parte în alta pe principiul de a transforma capul de păpușă. În același timp, copilul vine asociat devierea globilor oculari în direcția opusă de rotație. Absența acestei reacții sugerează disfuncții din cortexul cerebral si nervul oculomotor. globi oculari deviatie în jos și lateral, în combinație cu midriază adesea observate în leziunile nervilor cranieni III la hernie cerebrocranial in galop cerebeloasa. Pentru că paralizia pereche VI este, de obicei, creșterea presiunii intracraniene, dar nu este un semn de prognostic atât de rău, ca o pereche III înfrângere.
Examinat pentru a bazei ochiului identifica optic edem papila nervului. Folosind midriatice, astfel, deoarece acestea încalcă contraindicație de reacție pupilară, având importanță în evaluarea clinică a pacienților care sunt în comă. Lipsa de umflare a papilei nervului optic nu exclude debut recent a crescut presiunii intracraniene, deoarece dezvoltarea edemului necesită 24-48 de ore. Extinderea venelor retiniene și absența pulsațiilor sunt semne timpurii ale presiunii intracraniene crescut. apar hemoragii Preretinal, de obicei, cu subarahnoidiană sau hemoragie subdurale.
Evaluarea funcției motorii include monitorizarea activității motorii spontane a pacientului și răspunsul la stimuli poziția durere. Când o comă profundă, ca urmare a pierderilor din partea din cortexul cerebral de control asupra funcțiilor motorii apar reflexe posturale primitive. Când „pune decorticare“ mână aplecat minciună pacient pe piept, degetele încleștate în pumni și picioare desfășurat. „Pose decerebration“, care adesea pacientul ca răspuns la stimularea durerii, caracterizată prin extensii rigide și de mână pronație și extensii ale picioarelor. Ea apare în înfrângerea mezencefal. Unilaterala „decerebration postura“ mai puțin frecvente în hernia cerebrale traumatice în galop cerebeloasa, de multe ori în combinație cu paralizie contralaterala III nervi cranieni.
Hemiplegie poate fi diagnosticat, chiar dacă pacientul este într-o stare de comă profundă. membrelor paralizate este într-o poziție de rotație externă. Mobilitatea sa ca spontan sau ca răspuns la stimuli durere limitat semnificativ comparativ cu membrul contralateral. Fiind crescut, ea a fost lăsată fără sprijin, cade listlessly.
Istoricul medical trebuie să fie înregistrate stadiul de comă.
Etapa I este caracterizata prin somnolenta.
Etapa II - stupoare. În etapa a II-a pacientului pentru o perioadă scurtă de timp poate să nu-și recăpăta cunoștința, atunci când se execută comenzi simple și de a efectua mișcări voluntare, stupoare, delir poate fi înlocuit, adică. E. confuzie și excitație motorie.
Etapa III (comă ușoară): nu există nici o conștiință, pacientul nu răspunde nici la stimuli de durere, uneori, gemând și efectuează trafic polubestselnye (evitare).
Etapa IV (comă profundă): răspunsul la stimuli dureros este absent sau mâna desfăcută și demonstrat ( „postura decerebration“).
Etapa V (pacientul într-o stare de relaxare cu apnee de vin), toate functiile creierului stem sunt absente, păstrate numai unele reflexe spinale. Când deteriorarea ireversibilă a funcției de economisire cortexul cerebral al sistemului cardiovascular este posibilă numai în condiții de ventilație mecanică. În consecință, utilizarea termenului „moarte cerebrală“. Este instalat în cazul, în cazul în care nu: 1) simptome functiile cortexului, inclusiv reacția pupilară, respirație spontană și toate reflexele, cu excepția spinării locale, pentru cel puțin 24 ch 2) activitatea electrica a creierului cel puțin două înregistrate secvențial la un interval de 24 de ore EEG 3) asigurarea că absența funcției cerebrale nu este asociată cu intoxicație de droguri sau de hipotermie, și din cauza altor cauze. Fiecare dintre aceste condiții este un motiv de reziliere de resuscitare.
Diagnosticul diferențial. În funcție de datele examenului clinic, nivelul presiunii intracraniene și semne neurologice focale includ pacientul într-una din cele patru categorii (Tabel. 20-3).
Tabelul 20-3. Criterii de diagnostic de comă

presiunii intracraniene

Studiile de laborator necesare includ determinarea nivelului de zahăr din sânge și electroliții, gazele sanguine, testele funcționale hepatice și stadializarea unele metode toxicologice. Cu o creștere a presiunii intracraniene, în special la pacienții cu leziuni cerebrale focale, în scopul de a elimina meningita bacteriana a acestora este o puncție lombară. Acesta este asociat cu un risc crescut de hernierea cerebrale traumatice în Tentorium cerebeloasa. Copiii cu presiune intracraniană crescută și semne neurologice focale înainte este necesară puncție să consulte un neurochirurg. Pentru un diagnostic corect de comă la un copil cu simptome neurologice focale, de obicei, necesita tomografie computerizata.
tratament. Atunci când efectuează un copil comatos ar trebui să urmeze cu strictețe respirația. Copilul nu trebuie lăsat în poziție pe poziția laterală spine- pentru a reduce riscul de aspirare de mucus sau voma. Este important să sugă în mod constant de mucus. Pacientul, în orice caz, nu poate fi ignorat.
Moderat hipoxie severă poate manifesta clinic, cu toate acestea este necesar să se examineze periodic gazele din sânge. Hiperventilație duce la alcaloză respiratorie. Trebuie amintit faptul că electrolitul se schimbă odată cu ea, inclusiv o creștere a nivelului de clorură de sânge și reducerea hidrocarburilor, similare cu cele ale acidozei metabolice. Pentru a le putea distinge numai după determinarea pH-ului sanguin.
Terapia de perfuzare trebuie să fie sub supravegherea constantă a nivelului electrolitului în sânge. Cea mai des întâlnită greșeală este de a overhydration, ceea ce duce la dezvoltarea de apă intoksikatsii- de multe ori un copil care este în comă, spre deosebire de alte boli, nu pot face față chiar și cu sarcină de apă moderată. Motivul pentru aceasta este considerată o încălcare a hipotalamusului cu secreție inadecvată a hormonului antidiuretic (ADH). secreție excesivă de ADH este eliberată o cantitate mică de urină concentrată în suprasarcinii fluid de fond și hiponatremia. În cazul în care medicul va acorda o atenție numai la cantitatea de urină, el poate da impresia greșită că copilul suferă de deshidratare. În cazul în care un astfel de copil continuă să introducă soluții hipotone, se poate întâmpla la moarte. Tratamentul cu secreție crescută de ADH este foarte simplă și constă numai în restricție de fluid, atâta timp cât nivelul normal de electroliți în sânge și osmolaritatea.
Este extrem de important să înceapă imediat un tratament pentru un pacient in coma, cu o creștere a presiunii intracraniene sale, în special cu dezvoltarea herniei cerebrale traumatice în Tentorium cerebeloasa. Când presiunea, cauzată de hidrocefalie sau ventriculii creierului ocluzie tumorală Needling eficientă din urmă. Anumite intervenții terapeutice efectuate la creșterea presiunii intracraniene din cauza umflarea creierului. hiperventilație controlată reduce rapid, cauzând vasospasm cerebral. În caz de urgență, utilizați diuretice osmotice. Acestea contribuie la reducerea volumului creierului și reducerea presiunii intracraniene deja în câteva minute după începerea perfuziei. Efectul cel mai pronunțat după administrarea intravenoasă a manitolului (1-2 g / kg) și uree (0,5-1 g / kg). Pentru prevenirea distensie vezicii urinare sale golit în prealabil printr-un cateter. Manitolul și uree provoca un efect temporar, acțiunea lor rareori durează mai mult de 6 ore, după administrarea repetată eficacitatea este redusă semnificativ. Pentru mai corectare creier edem doze mari de corticosteroizi eficiente sintetice. Dexametazona se administrează intravenos începe 0,2-0,4 mg / kg, urmată intramuscular la o doză de 0,1-0,2 mg / kg la fiecare 6 ore. Acțiunea durează în general timp de 6 ore de la inițierea tratamentului. In tratamentul de hormon la copii trebuie să efectueze în mod constant de sânge oculte fecale și de a controla nivelul de electroliți în sânge. Aceste evenimente nu ar trebui să aibă loc în loc cu scopul de boala de bază. La pacienții cu edem cerebral marcat cauzate de traumatisme craniene, sindromul Reye este efectuată pentru o perioadă lungă de monitor de observare a presiunii intracraniene prin catetere sau senzori: prima este introdusă în ventriculii cerebrali, acesta din urmă implantat în spațiul subdural sau subarahnoidian.
O mare atenție la pacientul comatos pe termen lung ar trebui să se acorde enterală. Imediat după remiterea faza acută a procesului de stabilire a gavaj de putere.