Laparoscopic Gastrectomie

Rezecția laparoscopică a stomacului este efectuată în clinostatism pacientului cu picioarele divorțați. Amplasarea echipei chirurgicale: Chirurgul de operare este poziționat între picioare și asistenți - pe fiecare parte a pacientului. Folosit pentru instrumente gastrectomie laparoscopice:

• Capsator Endo GIA 30 și / sau Endo GIA 60 cu casete pentru suturarea țesuturilor de grosimi diferite;
• electrod de coagulare monopolară sub forma unui cârlig;
• coagulare 5mm foarfece Metzenbaum tip cu mecanism rotativ;
• coagulare 10mm foarfece Mayo tip cu mecanism rotativ;
• înmulțiți încărcat un clip aplicator;
• Babcock bride;
• 5 mm dissector tip Merryland cu mecanism rotativ;
• cleme traumatice mici de 5 mm;
• retractor cinci lame;
• suportul de ac;
• pensete;
• Dispozitiv de Endo Stitch;
• sutura absorbabil sintetic.

Introducerea trocare (pentru P. Goh) în timpul gastrectomy laparoscopice se efectuează în următoarele:

Periomphalic - pentru introducerea opticii de capăt.

În linia medio-claviculare în cadranul din dreapta sus.

În linia medio-claviculare în cadranul superior stâng.

În linia medio-claviculare în regiunea iliacă dreaptă.

În linia medio-claviculare în regiunea iliacă stângă.

În plus, este posibil să se introducă un trocar suplimentar 6 la punctul subksifoidalnoy pentru introducerea tubului retractor și irigator / hotei.

Mobilizarea stomacului

chirurgie întotdeauna începe cu inspecția cavității abdominale, actualizează locația și prevalența procesului. Apoi, o mobilizare a stomacului. În operațiunile de mobilizare a bolii benigne începe cu crearea de instrument de electrocoagulare prin gaura din ligamentul gastro-intestinal oarecum proiecție distală înseamnă mai mult curbură a stomacului, o arcadă vascular gastro-epiplooice - mai aproape de poperechnoobodochnoy intestin. Atunci când rezecția pentru indicații de cancer, această etapă începe cu separarea omentul din intestin poperechnoobodochnoy.

Video: gastrectomie laparoscopică cu disecția ganglionilor limfatici - un cancer al stomacului

Omentum poate diseca unul dintre modurile:

Condamnarea la disecarea Capsator. Utilizați impunerea secvențială disecarea Capsator 30 mm proximal casetele vasculare care nivelul vaselor de gastrice scurte, distal - cu captare de artera dreapta gastroepiploică. În scopul de a mobiliza curbură mare în acest interval necesită de obicei 6-7 casete. Această metodă este rapidă și sigură - partea hardware a glandei sângerează ușor și nu necesită hemostaza suplimentare.

Manuală. Cel mai bun instrument pentru tratamentul glandei cu mobilizare manuală foarfece elektrokoagupyatsionnye. Acestea combină trei funcții - disecție, hemostatice, disecție. Dar expresia semnificativă de foarfece de coagulare a țesutului potențial de 5 mm lipsesc de multe ori. Eficiență ridicată în mobilizarea stomacului a arătat 10 foarfeci mm. Acestea vă permit să manipuleze în următoarea secvență:

1 - fire de alocare a glandei;

2 - coagularea prin „agățat“ în planul de fălci;

3 - intersecția fără a navelor de separare a impactului.

Video: gastrectomie laparoscopice Billroth-II

Pentru a efectua astfel de foarfece de încredere greutate glandă coagulare hemostază la un diametru al vasului poate fi de până la 2 mm. La pacienții obezi cu țesutul gras sever pentru o mobilizare rapidă a mai bună utilizare ligării șuvițe glandei cu formarea in vitro noduri.

După terminarea mobilizării regiunii mare curbură gatekeeper este ridicată clemă atraumatică și gatekeeper intestin sub capsator aplicat transversal. Efectuați împletit. Când se folosește o casetă de 30 mm necesită două needling. După străpungerii posibile linii de sângerare sau cusătură vaselor adiacente hrănire mici nu rămase cusute. Opri sângerarea în timp ce ar trebui să fie efectuată evitarea electrocoagulare, deoarece curentul poate răspândi skrepochnomu cusătură, provocând necroza țesutului intestinului sutura la locul de tăiere.

După trecerea țesutului intestinal trebuie klipirovat glanda mica in artera gastrică dreaptă sau artera izolată și klipirovat de abordarea posterioară a intestinului intersecție.

Ulterior, glanda mica este tăiat de-a lungul zonei avasculare rezecție hepatică până la limita de curbură mai mică. De foarte multe ori există vârfuri, acestea ar trebui să taie scule electrice de pe peretele din spate al stomacului. În cazurile în care ulcerul penetrează pancreasul, fundul ulcerului poate fi tăiat și lăsat pe fierul de călcat. Atunci când operațiunile de cancer care necesita indepartarea ganglionilor limfatici regionali la epiploon a fost separat deschidere piciorul drept. Vasele gastrice stanga trec în aceste cazuri, dispozitivul de la nivelul de descărcare a arterei din trunchiul celiac.

In rezecții gastrice laparoscopică 2/3 din omental în peretele stomacului este făcută o gaură într-o glandă mică, după care Artera gastric capsatorul cruce și / sau ligat la marginea rezectiei curbură mică, urmată de disecție a glandei ligaturi distal.

In cazul in care rezectia laparoscopica a stomacului face cu ulcer situat la înălțime curbură mică a stomacului, artera gastrica stanga nu poate trece la nivelul peretelui stomacului, și mai jos, aproape la nivelul de divergență din trunchiul celiac.

Video: SCOALA DE CHIRURGIE GASTRICE 2015 laparoscopic gastrectomie D2

Uneori, după trecerea din stânga mobilizarea arterei gastrice a peretelui stomacului este insuficientă și necesită disecția suplimentară a elementelor de tesut glandei mici.

Intersecția stomacului și gastroeyunoanastomoza impunere

Acest pas gastrectomie laparoscopica poate fi realizată în două moduri:

mod total endoscopic;

maniera laparoscopic-asistata.

metoda endoscopica

Înainte de a traversa marcajul liniei de rezecție pe suprafața anterioară a electrodului monopolar stomacului sau prin etichetare cu suturi derzhalok-cu curbura joasă și înaltă. Strict această linie suprapusă secvențial aparat. Împâslirii ulterioară se face exact prin paranteze unghiulare ale liniei anterioare. Necesită două benzi de 60 mm sau 30 mm casete 3-4.

Partea limită a stomacului este plasat temporar pe lobul drept al ficatului. Atunci impune gastroeyunoanastomoz. Pentru această porțiune a jejunului în 40-45 cm de ligamentul Treitz, care este de ieșire vperediobodochno. Stump stomac îndrepta clipuri Babcock. modificări utile ale acestei etape tehnice vizează în principal buclele de fixare ale jejun pe peretele frontal al stomacului. O metodă implică deținerea intestine în stomac cu ajutorul clemelor, al doilea - cu ajutorul a două suturi intracorporeale pentru a lega-derzhalok. clipuri de retentie intestin - cel mai rapid, s-ar părea calea. Cu toate acestea, după primele 30 mm anastomoza partea prosecheniya, este clar că orientarea stomacului și intestinului pentru a superpoziție exacte doua casetă este destul de dificilă și necesită timp suplimentar. rosturi suprapusă derzhalok în marginile anastomoza de proiecție este avantajoasă prin aceea că capetele firelor pot fi utilizate pentru a muta corpurile fără a deteriora și mai mult pereții lor.

Indiferent de metoda aleasă de fixare după ce în pereții stomacului și jejun face gaură de aproximativ 5 mm în diametru. Este mai bine pentru a efectua monopolare cu cârlig electrochirurgicală sau foarfeci fălcile, deoarece acest lucru reduce semnificativ sângerarea de marginile tăiate. După aceea, deschiderile din peretele stomacului și intestinului administrat maxilarelor capsator și anastomoza formare. Dacă chirurgul intenționează să închidă capsatorul deschiderea rămase, lungimea anastomoza trebuie să fie de cel puțin 6 cm, deoarece această porțiune a pereților anastomoziruemyh excizate organe și există riscul de îngustare. La închiderea găurilor rămase cusătură manuală sau un aparat Endo Stitch poate limita lungimea anastomoza la 3 cm.

Permeabilitatea anastomoza și viabilitatea verificată de gastroscopy intraoperatorie în poziția Trendelenburg și atunci când spațiul subhepatic umplut cu lichid. In prezenta sangerare de linii capilare posibile fragment mecanic de fixare sutura bureti hemostatice.

Enteroenteroanastomosis cu aceste modificări nu impun gastrectomie. Înainte de a îndepărta medicamentul necesar plasat într-o pungă de plastic a fost îndepărtată printr-o puncție periomphalic îmbunătățită cosmetic.

gastrectomie laparoscopică asistată

După mobilizare laparoscopică a frontierei rezecția stomacului a mici si mari ligaturilor marca curbură care intracorporeală fălci de prindere. O determinare este apoi clemă Babcock și jejun secțiunea de blocare este necesar pentru anastomoza. În stânga epigastrică funcționează lungimea minilaparotomy transversal de 4-5 cm. Prin această incizie se intersectează cu un aparat de stomac 90 mm casete intracorporală, după care medicamentul este eliminat. Când este vorba de rezecție gastrică 2/3 în stomac mobil după tragere gastric prin minilaparotomy pot fi tăiate extracorporal. Stump prindere prindere moale. Sub controlul laparoscop este căutat bucle intestinale pentru a forma gastroeyunoanastomoza.

Marcarea jejun (pentru verificare și de descărcare de gestiune departamentele de conducere) este posibilă prin sutura sau etichete lipite-coagulare. După aceea, porțiuni ale peretelui frontal al stomacului și jejunul protivobryzheechnogo margine (acesta din urmă este alimentat în interiorul clip endoscopic) este semnalată la rana și suturat la fiecare alte două cusătură nodal gri-seroasa. Pereții electrochirurgicale organelor perforațiilor cârlig și anastomozată mașină una împletit cu 30 mm casetă. aparate endoscopic folosit în această etapă, deoarece nu trebuie să fie colectate în două părți, și anume, este mai convenabil de a manipula în rană îngustă. Gaura rămasă este închisă manual continuu singur rând sero-muscular sutura. Rana a fost suturată în straturi ale peretelui abdominal, se reduce pneumoperitoneu produc salubritate de audit și drenarea cavității peritoneale.

Din cartea ghid ilustrat pentru chirurgie endoscopica. Emelyanov SI

Video: gastrectomie laparoscopică