Ulcer perforat gastric și ulcer duodenal, și pneumonie, pleurezie, tabid crize și insuficiență coronariană - erori în diagnosticul și tratamentul bolilor acute și leziuni ale abdomenului

Chirurgul trebuie amintit că un număr de boli terapeutice prezintă o imagine care seamănă cu simptomele unui ulcer perforat și o intervenție chirurgicală lor agravează o stare gravă a pacientului. Aceste condiții trebuie să includă pneumonie, pleurezie, crizele tabid și insuficiență coronariană.
După cum se știe, nervii intercostale inervează nu numai piept, dar mușchii abdominali și diafragmă seroasă față de piele și suprafețele laterale ale peretelui abdominal. Ca nervul frenic, pe langa inervație a diafragmei, este conectat cu plexul solar, iar nervii pelviene, ceva rar văzut pacienți de sex feminin cu boli ale organelor situate în partea superioară a abdomenului, atunci când din cauza iradierii de durere atipică organelor genitale leziuni misdiagnosed.
Când procesul inflamator în piept - pleurezie bazală, pneumonie, insuficiență coronariană și tabid crize - fenomen psevdoperitonealnye se poate observa duce la stres mușchii peretelui abdominal și dureri abdominale, piele dependente hiperestezie, dar nu de leziuni în cavitatea abdominală.
A. Pacientul, în vârstă de 32 de ani, trimis la spitalul raional cu un diagnostic de „ulcer perforat al stomacului.“ Dintr-o dată bolnav: dureri abdominale acute acolo, în același timp, temperatura a crescut la 38 ° și a avut frisoane. In trecut, el a remarcat arsuri la stomac, a consumat o mulțime de sodă, vărsături nu a fost. Pacientul este activ, gemând de dureri în stomac. Limba umed. Respiratia frecvente, puls de 90 de bătăi pe minut. Abdomenul este tensionată în ultimul etaj, dureros la palpare. lâncezeală hepatică este stocat.
Pacientul a fost programat pentru o intervenție chirurgicală la ulcer gastric perforat. Laparotomie sub anestezie generală se face. Au fost gasite ulcere. Abdomenul este cusut. A doua zi, pacientul a fost diagnosticat cu pneumonie, care este mai severă, cu o redresare treptată. O lună mai târziu, pacientul a fost dus la spital regional, cu un abces al lobului inferior al plamanului drept. Atribuit la tratament conservator. Externat din spital după 2 luni, cu simptome reziduale de pneumonie pentru tratament ambulatoriu. Se recomandă să reapărea după 2 luni de control.
Care a fost greseala chirurgului si de ce a fost făcut diagnosticul greșit? diagnostic gresit sa datorat la o examinare sumară a pacientului. Trebuie amintit faptul că unele dintre bolile organelor interne ale cavitatea toracica poate da o imagine falsă de peritonită.
AP Podonenko-Bogdanov (1968) descrie o imagine falsă de peritonită la 33 de pacienți, dintre care au fost operate 12. In prezenta de pneumonie la acești pacienți, unii dintre ei a făcut laparotomie proces, restul - o apendicectomie. 7 pacienți au murit de la 12 la 21 de pacienți operirovannyh- „acută abdomen“ nu este confirmat, el a fost diagnosticat cu boli respiratorii. Din acest grup, trei pacienti au murit.
La pacienții cu afecțiuni acute ale pieptului - pleurezie și pneumonie, în special părțile bazale ale plămânilor, continuu și atacuri de dureri abdominale, uneori foarte ascuțit. Concomitent cu apariția durerii creșterile de temperatură ascuțite, care este adesea însoțită de frisoane. Durerile sunt de obicei difuze în natură și amplificat în timpul inspirației. Acești pacienți se comportă în pat destul de activ, mișcările lor sunt libere, ceea ce nu este valabil pacienții cu „abdomen acut“. În urma unei examinări, se atrage atenția asupra congestiei, uneori, pielea cianotic, urechi, buze și membranele mucoase. aripi ale nasului implicat în actul de respirație, cu ochii strălucind, uneori pe buze apare herpes. Pulsul corespunde temperaturii. Când palparea superficială a abdomenului durere exacerbată pe adâncime - a crescut durerea nu este marcată. În poziția de „ședinței“ de protecție musculară simptom slăbește, în timp ce pentru patologia acută în peritoneală crește cavitatea. leucocitoza mare (peste 20 000) este mai tipic pentru pneumonie. Radiografice, în funcție de stadiul de inflamație pulmonară, este posibil pentru a detecta schimbări relevante.
In cazuri incerte, FG colțari (1959) recomandă ca măsura temperatura în axilă și rect: patologia la nivelul abdomenului - este mai mare temperatura in rect, in pneumonie - in axila.
A. Shatsky, V. Yu Kessler (1960) recomanda un scop de diagnostic diferențial pentru a produce blocada-Vago simpatic, în care tensiunea mușchilor abdominali, în cazuri de pneumonie, dispare. Această manipulare a acestei boli va oferi, de asemenea, un efect terapeutic.
Din istorie, sa constatat că, în același timp, cu dureri abdominale la pacient a dezvoltat febră și frisoane. Pulsul a fost de 90 pe minut și corespunde temperaturii. La o examinare mai atentă, acești pacienți pot fi remarcat faptul că durerea le-au intensificat doar atunci când palparea superficială a abdomenului, și în adâncul mării - obține nici o durere. Pacientul a fost activ, că, atunci când un ulcer gastric perforat este rară. Un pacient test de sânge se face numai în ziua următoare și a remarcat un leucocitoza mare (16 000). Pacientul nu poate fi administrat anestezie inhalatorie. Poate că acest lucru explică severitatea perioadei postoperatorii si formarea unui abces lobare. Nu am fost invitat să consulte un terapeut care ar putea găsi Schimbările fizice în plămâni și pentru a preveni scopul activității.
A trebuit să opereze pe un pacient (ligatura arterei mamare interne pentru angina pectorala), care în trecut a făcut laparotomie pentru un ulcer gastric perforat, dar, în realitate, el a avut un infarct miocardic. In a 2-a zi după proces laparotomie electrocardiogramă produs a aratat peretelui posterior miocardic a ventriculului stâng al inimii. De obicei, la dureri care apar în infarctul miocardic sau insuficiență coronariană, tensiune a mușchilor abdominali nu se întâmplă. În aceste cazuri, utilizarea de nitroglicerină, Validol sau atropina la pacienții cu boală arterială coronariană poate ameliora durerea in stomac.
dificultăți considerabile pentru diagnostic este o combinație a unui ulcer perforat și sângerare din acestea. Potrivit unor autori, o astfel de combinație are loc rar (Mondor, VV Ornatskii 1935, și colab.), În timp ce în funcție de alți autori, nu este atât de rară deja (AL Sloboda, 1949- VD frate, 1952). Potrivit lui VA Samson (1959), a existat un ulcer perforat sângerare la 4,2% din toate ulcere perforate, și de acestea la datele statistice de colectare - 3% din cazuri. Într-o astfel de combinație apar mai frecvent (16,9% DI Mobila 1950) în timpul războiului. Este cunoscut faptul că ulcerul perforat este mai frecventă la bărbați în legătură cu sângerare. Vârsta acestor pacienți este, de obicei, la fel ca și la pacienții cu ulcere perforate. De obicei, perforat și sângerează aceeași ciuma, dar cazurile descrise, atunci când unul a observat perforație de ulcer, și sângerare este foarte diferit.
Sângerările pot să apară precedată de perforații și, în același timp cu el, și în cele din urmă, acesta poate apărea după perforația. În cele mai multe cazuri, sângerare este precedată de perforație.
Care este tabloul clinic al bolii? Daca sangerarea este precedată de o perforație, pacientul intra in operatie, medicii atrage in principal prin prezenta hemoragiei, mai ales ca un semn de dureri abdominale acute, în aceste cazuri, este atât de puțin pronunțată încât timpul de perforare nu poate fi determinată. Tensionarea muschilor abdominali cu boli asociate este de asemenea slab definite, precum și reacția peritoneale la izlivsheesya conținutului stomacului (Shchetkina simptom - Blumberg). Acesta este motivul pentru care frecvente erori de diagnostic atunci când sunt combinate sângerare și perforație.
Cel mai mare număr de erori are loc atunci când se produce perforarea după sângerare, și semnificativ mai puțin de coincidență lor se întâmplă în cazurile de sângerare și perforație. Depinde de faptul că, atunci când cea mai recentă versiune a simptomelor de perforare sunt exprimate mai clar și sunt însoțite de colaps.
Pentru a evita confuzia, un medic ar trebui să fie conștienți de posibilitatea unei astfel de combinații și să știe că perforația combinată a simptomelor bolii sunt neclare. În cazul în care pacienții au crescut durere apare atunci când sângerare gastroduodenale, mai degrabă decât să le scadă (la fel ca în sângerare normală de stomac), medicul trebuie să se gândească, de asemenea, cu privire la posibilitatea de perforare. Un astfel de pacient trebuie să efectueze fluoroscopie cavității abdominale, în care spațiul subdiafragmatică gaz detectat sau dispariția dullness hepatice la percuție confirma debutul perforare. În caz de dubiu, este necesar să se stabilească indicația pentru laparotomie.
În cele din urmă, sângerare poate avea loc chiar în perioada postoperatorie la pacienții după reparație pentru un ulcer perforat. Conform statisticilor sumare VA Samsonov, 112 pacienți cu ulcer perforație și sângerare observate mortalitate ca urmare: a celor 26 de pacienți tratați simptomatic, a murit 25 din 18 pacienți cu rezecție gastrică - 2 și, în final, din cele 68 de pacienți cu ulcer suturare a murit 38. Astfel, cel mai mare procent de mortalitate a fost tratamentul simptomatic conservator, apoi - după operarea celor mai bune rezultate sutură yazvy- au fost obținute după gastrectomie. În general, moartea a fost la 57,5% dintre pacienți și numărul de 46% a murit operat.
Motivul pentru care o astfel de mortalitate ridicată este stabilit mai târziu pacienți grele de diagnostic și insuficient de atribuire a mijloacelor hemostatice (VD frate, 1955- VA Samsonov, 1958, și colab.).