Bloc atrioventricular gradul II - aritmie cardiacă (4)

AV gradul blocadei II este de obicei împărțit în două tipuri: Wenckebach I (Mobitts I) și Wenckebach II (Mobitts II) [35, 36]. AV blocadă grad ridicat cu un raport mai mare de (2: 1, 3: 1) poate fi blocarea de tip I sau II.
bloc tip I Wenckebach (I Mobitts). Classical bloc tip I caracterizată printr-o creștere progresivă a intervalului P-R atâta timp cât valul P nu este blocat (fig. 2.3). Raza maximă de câștig P-R Acesta a observat între prima și a doua reducere a ciclului Wenckebach. interval P-R de obicei, are cea mai mare reducere a duratei înainte de unda blocat P, iar cel mai mic - precipitat după excitație. intervale P-R a redus progresiv. Pauza care apare atunci când blocarea undei P, este egală cu dublul intervalului P-P minus diferența dintre ultimul interval P-R (Înainte de pauză) și primul slot P-R (După pauză) [37]. Cu toate acestea, această perioadă variantă Wenckebach clasică observate rar (la 14%) [38, 39]. Când blocada spontană de tip I sunt observate, de obicei, pe perioade atipice Wenckebach și creșterile de incidență ale acestora, la o rată mai mare de 4: 3. cicluri atipici Wenckebach neobișnuit pentru defecte în nodul AV, ca în blocada asupra nivelului EGR [40]. În timpul ciclurilor atipice pot fi observate diferite dinamici durata intervalului P-R, care poate fi redus la pierderea de excitație sau uniform uvelichivatsya- durata mai mică însă interval P-R cazuti întotdeauna observate după excitație (fig. 2.4). Ne studiat la pacientii cu bloc de tip spontan cronic I localizat la nivelul nodului AV în 72% din cazuri și sistemul său pachet - 28% [28]. Alți autori au raportat același bloc de frecvență în această locație [29]. În cele mai multe cazuri, de tip I, la blocarea interval de câștig EGR P-R (sau H-V) între contracții și câștigul său general de obicei mai mică decât blocada în nodul AV (Fig. 2.5). În ritm sinusal blocada spontană de tip nu am mai văzut în atrium. Totuși blocada intraatriale a fost demonstrată pe un fond de stimulare atrială [33].

Fig. 2.3. O diagramă reprezentând AV blocadă tip clasic I (perioada Wenckebach).
Toate intervalele sunt date în milisecunde. Zonele umbrite și numerele din paranteze indică valorile P-R mărirea intervalului comparativ cu intervalul anterior P-R [48}.

Acesta a fost raportat, de asemenea, cazuri de perioada Wenckebach cu contracții alternative. Astfel de cicluri din cauza blocadei atipice debut în două locații diferite (să zicem, în fasciculul picioarelor Lui și ei, nodul AV și EGR atrii și sau nodul AV) [41-43]. Ciclul Wenckebach pot fi modulate și influențat de alte fenomene (de exemplu, care transportă sau dependente supranormale bradicardie întârziere și unitatea de depozit). Mai mult, plin de disociere AV poate fi simulat simultan blocada aspect gradul II la mai multe locații [44]. În cazuri rare, ciclul Wenckebach, marcat blocarea două P-valuri consecutive. În unele cazuri, acest lucru se datorează blocadei la două site-uri diferite, în altele - este documentată doar o singură unitate de scaun.
Pregătirea datelor ECG a AV grad II blocada de tip I și bradicardia rezultată poate avea sens diferit în funcție de situația clinică. Atunci când efectuează monitorizarea Holter pe parcursul a 24 de ore în elevii medicale sănătoși de sex masculin (fără semne evidente de boală) a fost observată 6% rata de apariție spontană de tip bloc AV gradul I II în timpul somnului [45]. Raportat la aproximativ 9% frecvența de gradul II blocadei de tip I la sportivi in ​​timpul perioadelor de repaus în poziția culcat pe spate. Cercetatorii vedea acest fenomen ca fiind destul de fiziologic asociat cu exercitarea severă, deoarece studiu prospectiv in termen de 6 ani nu au prezentat simptome sau semne ale blocadei progresiei sale [46]. Cu toate acestea, după cum arată studiul, previziunile nu ar trebui să fie considerată favorabilă atunci când blocada de tip I la copii, pentru că în timpul unei prospectiv follow-up, 7 din 16 copii dezvoltat de inima-bloc complet are un copil marcat de accese de amețeală. [47]

Fig. 2.4. AV gradul blocadei II tip I cu perioade Wenckebach atipice.
R-R crește intervalul de timp dintre prima și a doua tăieturile (A) -, dar cea mai mare creștere sa observat în mod neașteptat (B) în bucăți ulterioare (asteriscuri). In unele reduceri succesive ale intervalului P-R a rămas neschimbată. Toate intervalele sunt date în zecimi de secundă.

Fig. 2.5. AV gradul blocadei de tip II, I în nodul AV și sistemul GIS Purkinje.
A - intervalul A-H este crescută progresiv de la 110 la 200 ms, în timp ce unda A (a cincea puls) nu este blocat mănunchi proximal al lui (adică AV-nod ..) - B și gama B H-V crește progresiv până val A nu a blocat distally N-potențial la blocul de ramură EG (GIS). Acesta este un exemplu tipic de bloc AV în sistem de tip I GIS-Purkinje, de asemenea, arată că întârzierea creșterii (R-R sau H-V) este minimă. Acest lucru contrastează cu mare întârziere de creștere observată în AV blocada nodal (fragment A).

tip II Wenckebach Block (II Mobitts). Când intervalele AV de grad II blocada de tip II Mobitts P-R, care precede reducerea a scăzut este întotdeauna constantă. Autorul capitolului subliniat anterior că blocada slot de tip II P-R Ea nu se schimbă, chiar și după reducerea precipitată [44, 48]. Deși lucrarea sa originală nu Mobitz insista asupra acestui fapt, graficul Lewis în articolul său arată în mod clar intervalul de persistență P-R chiar și după o contracție a ventriculului precipitat [36]. În cazurile corespunzătoare ultim criteriu, blocarea tip II restricționat de sistem Gis-Purkinje (35% din cazuri - la nivel ventriculonector și 65% - în EGR distal) [18, 29, 32, 44]. Fiecare val atrial blocat trece prin nodul AV și distal fasciculul blocat pe gisogramme defleksii (fig. 2.6). Dacă impulsurile sunt efectuate la ventriculi, apoi se înregistrează o singură sau divizat-H potențial, în funcție de localizarea blocului în porțiunea de mijloc sau mănunchiul distal al său, respectiv. In cazuri rare, unitatea de localizare în partea superioară a blocului de ramură A-val nu poate fi însoțită de orice fascicul defleksiey apreciabil care simulează blocada nodal [18, 49, 50]. interval P-R în bucăți nevypavshih de obicei normale, rareori extins [44]. complex QRS Este normal la 35% dintre pacienți și avansat - 65% [28].
Unii cercetători sugerează că blocarea fantei de tip II P-R după o pauză poate fi un pic mai scurt (<20 мс), чем в остальных сокращениях [49]. Такая измененная интерпретация или идентификация блокады типа II представляется неоправданной. АВ-блокада II степени с уменьшением интервала P-R (Chiar si pentru 20 ms) trebuie să fie clasificate ca tip I. blocadă Mai multe rapoarte aprobate de identificare blocadă gradul II tip II în nodul AV [51, 52]. Cu toate acestea, analiza detaliată a datelor prezentate în acesta dezvăluie ori atipice de tip I, deoarece intervalul P-R variază și descrește precipitat după excitație. Uneori blocada cu tipul I atipice Wenckebach perioade pot simula blocada în nodul AV de tip II. În aceste cazuri, cu toate acestea, intervalul P-R întotdeauna căzut scurt după reducere, și în porțiuni mari rhythmogram dezvăluit variabilitatea sa (fig. 2.7).
Abilitatea de a determina localizarea blocului cu o electrocardiograma standard este de mare valoare clinică, deoarece prognosticul și tratamentul depinde de blocul de nivel. Conform credintei populare, gradul II, blocada în CST progresează adesea spre PBS și convulsii Adams-Stokes (Fig. 2.8), care necesită implantarea stimulatorului. Pe de altă parte, gradul II de blocaj în nodul AV are un curs relativ favorabil și conduc la asistolie bruscă [53]. Diagnosticul ECG de tip II blocadei indică întotdeauna EGR daune, în timp ce blocada de tip I împiedică determina locul defectului. Deși creșterea în intervalul minim P-R poate presupune existența blocadei în CST, acesta nu este un diagnostic. Din aceste motive, separarea BAV II pe măsură, tipurile I și II au o valoare clinică, deoarece elimină necesitatea ventriculonector electrografia atunci când se determină blocarea tip II. Relevanța clinică a unei astfel de clasificare electrocardiografice nu a fost acceptată de toți cercetătorii, cu toate acestea, a primi cele mai recente date au contribuit la o recunoaștere mai largă a acesteia [40, 54]. In studiul nostru, aproape o treime din pacienții cu hepatită cronică bloc AV de gradul II se întâlnesc electrocardiografice definiție strictă a tipului de blocadei II- și, în aceste cazuri nu este în măsură să identifice un interval mai scurt P-R sau H-V chiar de 5 ms după reducerea precipitată. În lumina acestor fapte, este nevoie clinice pentru respectarea strictă a anumitor blocada de tip II, devine de la sine înțeles [48].

Fig. 2.6. tip bloc AV Mobitts II.
electrogram lui mănunchi arată că eșecul undei P este blocat mănunchi distal defleksii al lui. Intervalul P-R a rămas neschimbată.

Fig. 2.7. AV-bloc I cu perioade de tip Wenckebach atipice simulând blocada de tip II.
A - înregistrare în timpul ritmului sinusal prezinta AB-conductoare 1: 1. B - stimulare atrială (MS), cu o perioadă de 800 ms blocade AV determină un grad 11 (12:11). intervale P-R A-H și cele patru reduceri succesive ale imediat anteriori a scăzut reduce, nu crește, simulând blocada AV de tip II. Totuși, compararea intervalelor P-R căzute, înainte de reducere și după reducere arată o semnificativă P-R, care este un diagnostic de tip I. Blocada - SS o frecvență puțin mai mare (perioada de 760 ms) dezvăluie periodice clasice Wenckebach în timpul creșterii progresive a intervalului R-R .

Fig. 2.8. pacient ECG cu AV blocadă gradul II (2: 1), localizate în sistemul Purkinje Giese (EGR) arată debutul brusc al asistoliei (fragment D). Acest fenomen este de obicei observat la pacienții cu tip Mobitts blocada II (sau blocada asupra nivelului EGR).

bloc atrioventricular 2: 1 sau 3: 1. Bloc AV 2: 1 și 3: 1 nu pot fi clasificate ca tip I sau II, în timp ce intervalele sunt urmărite în cele două reduceri consecutive în timpul perioadelor de relații în schimbare (3: 2 sau 1: 1) [53]. Cu această schimbare de atitudine interval de coerență P-R Aceasta indică o blocadă de tip II, iar variabilitatea acestui interval corespunde cu tipul I. minim de variație întârziere datorită o ușoară schimbare a numărului de impulsuri sau influență vagal poate schimba cu ușurință raportul de 3: 2 la 2: 1, sau invers [32]. Indiferent de blocarea tip (I sau II), ritmul de accelerare atriala (de obicei la 10 bătăi / min) se modifică raportul de 3: 2 la 2: 1, dar în scopul de a determina trecerea de la 2: 1 până la 3: 1, necesită o creștere frecventa de 40-50 bătăi / min. În timp ce o schimbare de atitudine cu bloc AV cu 3: 2 la 2: 1 nu poate reflecta progresia defectului, creșterea raportului de la 2: 1 până la 3: 1 indică o progresie semnificativă. Spontan blocada stabilă 2: 1 localizes la nodul AV la o treime din pacienții din EGR - celelalte două treimi (17% - în blocul de ramură și 50% - în EGR distal) [28, 29]. complex QRS poate exista o normală sau extinsă.
Carotidă masaj sinusului sub rezerva anumitor măsuri de precauție poate fi adecvată clinic atunci când unitatea de confirmare spațiu, așa cum este de obicei o influență limitată nodul AV vagal. După gradul de stimulare blocadei carotidiene poate fi crescută sau redusă în funcție de localizarea prejudiciului, respectiv, în nodul AV sau EGR. În cazul tulburărilor în ritm sinusal EGR decelerare când stimularea vagală conduce la o îmbunătățire a AV (efectuarea 1: 1 sau de reducere a gradului de blocadă) datorită reducerii numărului de impulsuri care ajung în EGR anormale. La pacienții cu rare dependente de bradicardie blocada EGR masaj carotidian poate agrava simptomele BAV II masura ca atropina capabil să elimine acest efect [55, 56]. În general, cu toate acestea, atropină intensifică blocada asupra nivelurilor EGR, datorită frecvenței crescut de aritmii atriale și poate, dimpotrivă, îmbunătățită. care deține o blocadă în nodul AV. Utilizarea de sarcină fizică este de asemenea util ca, blocada de diferențiere a celor două tipuri. Schimbarea raportului dintre mijloacele menționate mai sus pot fi atribuite blocada de 2: 1 sau 3: 1 la tipul I sau II [32, 48].