Aritmii cardiace (4)

bloc CAPITOLUL 1 atrioventricular: concepte de bază

I. Watanabe și LS Dreyfuss (1 Watanabe și L. S. Dreifus)

În ultimii ani, nu a fost obținut unele date referitoare la patologia, electrofiziologie, anatomie și semnificația clinică a tulburărilor de atrioventricular (AV) de. Interesul în subiect a apărut, se pare că în anul 1827, când Adams este [1] a descris un caz de sincopă în fundalul frecvenței cardiace rare, care a observat ulterior și Stokes în 1846 Wenckebach (1899) [3] și Hay (1906) [4 ] a descris blocarea AV, deschiderea erei eponimele și sinonime în clasificarea tulburărilor atrioventricular. Dezvoltări accelerat semnificativ după 1924 Mobitz [5] a propus o clasificare a blocului AV pe baza unor criterii suficient de precise. În următorii ani, în literatura medicală, au existat numeroase rapoarte ale studiilor clinice și experimentale în acest domeniu.
Cu toate acestea, mai multe studii recente au arătat că evoluția clinică și prognosticul, precum și metode de tratare a pacienților cu bloc AV, în funcție de locația încălcării în sistemul de conducere cardiacă (nodul AV sau într-un sistem GIS-Purkinje). În acest sens, devine tot mai clar că clasificarea blocului AV ar trebui să se bazeze mai mult pe nivelul răspândirii tulburare, mai degrabă decât pe gradul de constanță a intervalului P-R [6, 7].
Mai mult decât atât, poziționarea exactă a blocadei ar putea fi dificil, chiar și în studiile experimentale utilizând microelectrozi [8, 9]. Timpul total al atrioventriculare este alcătuit din următoarele trei componente: timp provedeniya- intraatriale la momentul timpului AB-uzlu- a sistemului GIS Purkinje (comportament poduzlovoe). Conform datelor experimentale obținute prin utilizarea microelectrozi, timpul total al AB în inima de iepure izolat perfuzat este de la 90 până la 100 ms, intraatriale și timpul poduzlovoe intrasite este de 30, 30-35 și 30 ms, respectiv, [10, 11]. Prin urmare, fiecare dintre cele trei componente corespunde aproximativ o treime din timpul total al AV.
In electrocardiograme clinice de rutină aceste intervale nu pot fi determinate separat și timpul total al AV măsurat de la începutul dintelui P (Excitație atrial) înainte de complex QRS (Stimulare ventricular). Cu toate acestea, folosind electogramei Lui pachet, este posibil să se determine aproximativ intervalul dintre cele trei menționate mai sus (fig. 1.1). Conform mai multor studii [12-14], componentele individuale ale intervalului de timp global AV la o valoare P-R la 0,14-0,18 sec (140-180 ms) gama sunt: ​​timpul de intraatriale - de la 0,04 la 0,05 (40-50 ms) - momentul intrasite - 0.05-.07 cu (50-70 ms) - timpul on-Purkinje sistem Gis-0,05 la 0,06 milisecunde (50-60 msec). Astfel, raportul dintre cele trei componente ale AV inimii umane nu poate fi mult diferită de cea în inima de iepure. Trebuie remarcat faptul că, chiar dacă în momentul intrasite și timpul de sistem GIS Purkinje și același lucru este de 60 ms, pulsul distanța trece într-un timp dat, AV-nod este mult mai puțin. Acest lucru sugerează că viteza cea mai slabă în nodul AV, și mult mai mare - în sistem GIS - Purkinje. Prin urmare, nodul AV este numit de multe ori link-ul de mai vulnerabile în sistemul de conducere atrioventriculară, deși trebuie amintit că blocada AB are loc nu numai în cadrul nodului AV.

Fig. 1.1. AV-bloc de gradul I: componente ale intervalului AV.
Pe fragmente din stânga - o întârziere între atrii și Gisa- fasciculului dreapta - poduzlovaya de întârziere. Lungime H-Capacitate - 5 ms. OMCT - zona superioară a Gees predserdiya- dreapta - EG bloc de ramură.

Clasificarea bloc atrioventricular

Este comun divizare bloc AV la blocarea primul, al doilea și al treilea (sau mai mare), nivelul în conformitate cu severitatea tulburărilor [15-17]. AV-bloc de gradul I se caracterizează prin creșterea timpului de AV (gama - P-R pe ECG) peste limitele normale. O astfel de creștere timp de întârziere poate fi un rezultat al atriale în cadrul nodului AV și (sau) Sistemul Gis-Purkinje, care a fost demonstrată în studii experimentale [18-20] (vezi. Fig. 1.1), precum și pregătirea în electrograms clinice clar extras dintr-un bloc de ramură [21]. Bloc Diagnostic AV de gradul al doilea este pus, în cazul în care unele dintre impulsurile care apar în nodul sinusal sau atrium, stins la site-uri separate pentru atrioventricular sistemului de conducere fără a se atinge ventriculele, în timp ce BAV a treia putere diagnosticată în situația la care conducta de excitație de la atrii la ventricule aproape complet blocat și ventriculele sunt controlate stimulator cardiac secundar. Deși a treia AV blocarea (sau ridicat) grad numit în mod tradițional „bloc AV complet“ terminologie prima variantă este mai adecvată, deoarece monitorizarea electrocardiografică continuă în astfel de situații înregistrate de multe ori de cazuri unice de succes ale AV. De asemenea, trebuie remarcat faptul că impulsurile de încălcare răspândit în blocul de cazuri AV II sau gradul III are loc în atrii, sistemul nodului AV sau Gis-Purkinje în sisteme experimentale [8, 9] și clinice [22-26 ] condiții.
În plus față de divizarea sa discutat mai sus, blocul AV gradul II este împărțit în două tipuri în funcție de dinamica intervalelor P-R în excitații supraventriculară neblocate. Această clasificare se bazează pe originalul Wenckebach [27] și Mobitz [28, 29] și pot fi exprimate pur și simplu, după cum urmează: în cazul în care timpul de-a AB în mai multe reduceri consecutive a crescut progresiv până la depunerea următoarei contracție ventriculară, I blocada diagnostic bruscă de tip încălcarea intervalului AV, după o anumită constanță P-R Aceasta corespunde tip blocadă II. Este ușor de înțeles că această clasificare se aplică numai în cazul în care blocada II măsură ventriculi secvențial cel puțin 3 sinusal sau impulsov- supraventriculara când gradul AV blocada III a acestei clasificări nu se aplică.
În scopuri clinice, probabil, este destul de suficient nivel de bloc de identificare (în cadrul nodului AV sau sistemul Gis - Purkinje deasupra sau dedesubtul ventriculonector bifurcatie). În prezent, aceste informații pot fi obținute prin intermediul electrografia bloc de ramură [12-14, 22, 26]. Cu toate acestea, noi credem că electrografia Lui pachet nu ar trebui să fie utilizate în mod curent. fiecare pacient, deoarece aceasta este o metodă invazivă. Mai mult, nivelul de tulburări aparent, poate fi determinată cu aproximație (cel puțin în cele mai multe cazuri clinice) pentru analizarea duratei complexelor QRS sau natura activării ventriculare [17, 30, 31]. De exemplu, în cazul în care lățimea QRS incorecte, locul sau decelerația blocului cel mai probabil este deasupra bifurcației ventriculonector (fie în cadrul nodului AV sau principala ramură trunchi), în timp ce complexele de anormal largi QRSindică prezența unor tulburări la nivelul picioarelor sau ramurile mănunchiului His (fie singur, fie împreună cu blocaj la nivelul conexiunii AV).
Deși clasificarea încălcărilor AV ocupă un loc important în literatura de specialitate privind bolile cardiovasculare, mai puțină atenție este acordată evenimentelor sale reale electrofiziologice responsabile pentru aceste încălcări. Cu toate acestea, este de a determina nivelul și mecanismele electrofiziologice ale tulburărilor oferă cele mai importante informații pentru tratamentul și pronosticul bloc AV [6, 7, 17, 22, 23, 31-33].
Mai jos este o listă de factori care controlează provedenie- AV pentru o înțelegere mai profundă a naturii și a mecanismelor de încălcări ale AB-cititorul va fi util să se familiarizeze cu fiziologia atrioventricular. Unele dintre mecanismele electrofiziologice majore ale blocului AV, care pot avea implicatii clinice, vor fi luate în considerare mai detaliat.

Factorii care controlează conducerea impulsurilor

I. determinanții primari ai conductivitate

Factori A. fiziologice

1. Eficiența depolarizarea indusă de stimulare a fibrei suprapusă
2. excitabilitatea fibrelor subiacente
3. n plutitoare temporară. 1 sau 2
4. Proprietățile membranelor pasive și interacțiune intercelulară factorii B. anatomici
1. Diametrul fibrelor
2. Organizarea geometrică a fibrelor

II. fenomene anormale care dețin, cauzate de modificări ale determinanților conductibilitate primare
O conducție decremental
B. Non-uniform exploatație
B. încetini și unitatea deținătoare
G. flux one-way
D. Re-Entre

III. fenomene anormale de care afectează conductivitatea secundar AV întârziere și blocarea
1. Efectul întârzierii asupra duratei potențialului de acțiune (în creștere)
2. Efectul întârzierii asupra acțiunii potențiale fibrele de durată dispuse proximal în ceea ce privește localizarea perturbațiilor (scădere)
3. Efectul întârzierii asupra acțiunii potențiale fibrele de durată dispuse distally în ceea ce privește localizarea perturbațiilor (creștere)
4. Efectul lent sau bloca excitabilitatea fibrelor subiacente
5. Încetinirea sau blocarea de a provoca apariția unui impuls în filamentele subiacente

B. Re-Entre
1. Coliziunea puls circulant se deplasează mai lent anterograd excitație val, ceea ce duce la dispariția ambelor fronturi
2. Dezorganizarea suplimentare față de undă de excitație (creșterea eterogenitate) în timpul impulsuri ulterioare
3. Reorganizarea frontului de undă de excitație (heterogenitate redusă) în timpul impulsuri ulterioare

Video: "Pulse - Aritmie Heart" difuzat pe 2/11/16