Bloc atrioventricular de gradul - aritmie cardiacă (4)

Deoarece intervalul de timp normală a atrioventricular (gama P-R) la adulți, se crede a fi 0,12-0,21 s, determinarea intervalelor P-R, mai mare de 0,22 indică AV blocadă I măsură. Acest criteriu poate fi utilizat numai în cazul în care o rată de sinus regulată (sau atrială). Când extrasistole atriale efectuat la ventriculi cu un interval P-R 0,22 s, nu este AV blocadă I măsură dacă intervalul sinusal rămas caracterizat reducând F-R. Astfel, diagnosticul de bloc AV de gradul I nu ar trebui să fie dificil, cu excepția cazului când în tahicardie sinusală și o creștere marcată în intervalul P-R crenel P suprapuse pe dinti T rata anterioară. Un exemplu de tipic AV intervale de gradul I bloc P-R0.22 este prezentată în Fig. 1.1. Trebuie remarcat, totuși, că nivelul blocului AV nu este întotdeauna posibil să se determine.
In cazuri clinice simplu AV bloc I măsură neglijat de obicei apariție domeniu de întârziere, care este responsabil de creșterea intervalului F-R. Cu toate acestea, în cazul în care măsura în care am BAV din cauza blocarea intraventricular (de exemplu, blocul de ram drept sau blocarea combinată a ramurilor sale), poate fi de cercetare ventriculonector necesare pentru a identifica pacienții cu risc crescut de "bloc cardiac complet, ca și în părțile neblocate ale fasciculului poate arăta primar al întârzierii.

bloc AV de gradul doi cu complexele normale QRS

Fig. 1.2 în mijlocul de evacuare II prezintă trei bucăți, cu o creștere progresivă a intervalului R-R- un al patrulea P-wave (P4) Nu se poate trece în ventricule, provocând o pauză lungă. Pauza se termină val P (P5), care se desfășoară la ventriculi (din nou, cu un interval mai scurt P-R). Deoarece trei dintre cele patru sinusului impulsuri sunt transmise ventriculelor, este numit „raport de 4: 3“, iar secvența de evenimente „perioadă de Wenckebach“ [15-17, 27]. Un model similar din plumb Vs: șase P valuri consecutive sunt efectuate la ventriculi, iar al șaptelea val P blocat (holding 7: 6). Vă rugăm să rețineți că complexele QRS au o lățime normală și, prin urmare, nici o tulburări de conducere intraventriculară. După cum sa menționat deja, caracteristicile unei, perioada Wenckebach (bloc de tip I), tipice includ următoarele: 1) intervalul P-R crește progresiv într-o serie de sokrascheniy- 2) Intervale succesive R-R în scădere treptată, înainte de pauze (interval lung P-P) - 3) durata pauzei este mai mică decât de două ori amplitudinea ciclului sinusal (sau orice interval R-R între două reduceri succesive (vezi. fig. 1.2).

Fig. 1.2. Perioada Wenckebach tipic (de tip I A), cu un raport de 4: 3.

Mecanismul de interval scădere treptată R-R în cazul în care există o creștere progresivă a timpului AV este prezentată în Fig. 1.3. Dacă intervalul PR în două bătăi consecutive sinus rămâne constantă în timpul lungimea ciclului sinus de 800 ms (0,8 s), intervalul R-R Acesta va fi, de asemenea egală cu 800 ms. Când blocarea tip I, cu toate acestea, AV-timpul al doilea impuls este crescută în comparație cu primul. De exemplu, dacă intervalul P-R crește de la 180 la 300 ms, intervalul R-R depășește ciclul sinusal este de 120 ms și atinge valoarea de 920 ms (800 + 120). Dacă intervalul P-R a treia reducere va fi egală cu 300 ms, intervalul R-R din nou, va fi de 800 ms. deoarece intervalul P-R crește în continuare, câștigul său trebuie adăugat din nou la ciclul sinus egal cu 800 ms (în loc de intervalul precedent R-R 920 ms). Intervalul de câștig P-R între a doua și a treia de reducere este de obicei mai mică decât cea între primul și al doilea, și poate fi de 60 ms (360-300). Prin urmare, vom obține intervalul R-R, egală cu 860 ms (800 + 60), care este mai scurt decât intervalul precedent R-R, este 920 ms. Această reducere în timp de creștere a AV ar trebui să conducă la o lungime a ciclului de scădere treptată ventriculară, în ciuda creșterii progresive în intervalul F-R. Motivul pentru care durata de pauză este mai scurtă decât lungimea a două cicluri ale sinusului, la fel de ușor de înțeles în Fig. 1.3. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că, în forma tipică perioadei Wenckebach cel mai frecvent observate la rapoarte relativ scăzute de exemplu 4: 3 sau 5: 4. în timp ce valori mai mari ale acestui raport sunt adesea asociate cu forme atipice de comportament. Prin urmare, creșterea aparentă în intervalul P-R cel puțin două tăieturi succesive devenit recent recunoscute de către unii cercetători ca un criteriu pentru perioada prezenței Wenckebach.

Fig. 1.3. Diagrama Durata unui ciclu tipic de Wenckebach
(Timpul este dat în zecimi de secundă).
P - predserdiya- F - zheludochki- AVU - nodul atrioventricular.

Fig. 1.4 este înregistrată perioada Wenckebach în experiment, în inima de iepure izolat perfuzat [13], care cuprinde un potențial de membrană din fibre de după ale N-domeniu al nodului AV (AB1) și mănunchiul proximal al lui (AB2) cu atrial (II) Electrograme în plumb din regiune sinusală și ventriculară (F) electrograme care ilustrează diferența de potențial dintre apexul ventriculului drept și baza ventriculului stâng. Se observă că, pentru perioada de 4: 3 trebuie să fie între 3: 2 și că, în atât timpul ciclului crește atrioventriculare progresiv de la 206 la 252 și 275 până la 230 ms și 273 ms. Prin urmare, există un tipic blocadă de tip I. Mai mult decât atât, deoarece creșterea progresivă în zona nodului sinusal a fibrelor AB1 și între fibrele AB1 și AB2 nodale indică cu siguranță intrasite de întârziere. Potențialele transmembranare ale N-domeniu al nodului AV (AB1) arată o scădere a ratei de amplitudine și ucis în fața reducerilor succesive până la depolarizare parțiale (așa-numitul răspuns local), care este conectat cu încălcarea unui bloc de ramură (fibră AB2) și ventricule. Reducerea amplitudinii potențialului de acțiune ca viteza AB1 de fibre depolarizare, poate însemna deținerea și scăderea decremental în Wavefront eficiența catalitică. Deși o ușoară creștere a timpului de notat și sub fibrele AB2 (poduzlovoe) întârziere de bază de siguranță are loc în cadrul nodului AV, ca și alte înregistrări (care nu este prezentat în Fig. 1.4) prezintă o constantă de timp de la nodul sinusal la fibrele musculare atriale adiacente nodul AV.

Fig. 1.4. AV blocadă grad II tip I în inima de iepure izolat perfuzat.
P - electrogram atrială: AB1 și AB2 - potențialele transmembranare ale celor două fibre, aranjate în N-regiunea AB uzla- F - ventricular COP elektrogramma- - gura coronariană AVC sinusa- - inel atrioventricular (fibrotice) - TC. - tricuspidiană valve- GES - mănunchiul de Sale.

La unii pacienți cu perioada Wenckebach atipice, mai ales la o mare (cum ar fi 7: 6), distanța R-R, imediat precedent pauzei este mai lungă decât o pauză după, datorită creșterii în creștere a intervalului P-R. In astfel de cazuri, identificarea pauză și, în consecință, diagnosticul AV de tip bloc grad II I poate fi împiedicată. După cum sa arătat (cu excepția cazului de 2: 1), majoritatea pacienților cu bloc AV II complecșilor grad și normale QRS Perioada observată Wenckebach (sau bloc tip I). În unele cazuri, există excepții de la această regulă, așa cum se arată în Fig. 1.5. Pe două segmente ale ECG în plumb I, reprezentat în figură, există ritm sinusal la aritmie sinusală lumina (frecvență - de la 65 până la 70 bătăi / min). fragment inferior prezintă înregistrare stabilă AV blocadă 2: 1, care nu pot fi atribuite unui anumit tip I sau II. Cu toate acestea, în porțiunea superioară a pauzei de înregistrare inițială a apărut din cauza blocadei 2: 1, urmată de apariția a patru dinți succesivi P, complexe legate de QRS, tulburări ale cincilea P-val. În consecință, există raportul de 5: 4 Interval P-R în aceste patru tăieturi rămâne constante (0,16 s), care satisface criteriul de tip bloc AV Mobitts II. Perioada de 3: 2, observată la sfârșitul pistei de înregistrare, de asemenea, detectează timpul de permanență al atrioventriculare. Pierderea bruscă a complexului QRS, caracteristic pentru acest caz cu complexe normale QRS, presupune că blocul de la mănunchiul de Lui.

Fig. 1.5. AV-bloc de tip II cu complexe QRS normale de lățime.

Aceasta ridică problema localizării încălcări în astfel de cazuri. Astfel de informații este cel mai probabil disponibil la potențialul său de înregistrare pachet. De fapt, studiile bundle sa format în mai multe cazuri similare au arătat că cauza acestui tip de blocaj este ascuns mai devreme depolarizarea mănunchiului sau tesatura lui compușii AB [37, 38]. Chiar și o analiză atentă a electrogramelor ghem HIS nu se poate determina ceea ce a cauzat această depolarizare prematură - automată puls apariție mișcare ascunsă a impulsului reflectat (vezi Figura 1.8.) [8.34] sau excitație buclă locală.. Cu toate acestea, pulsul de mai sus de blocare bifurcare de ramură, aparent, este mai degrabă regula decât excepția.
Cu toate că, în astfel de cazuri, AV-bloc I și II măsura cauzată de evacuările extrasistolice ascunse în conexiunea AV a fost numit Langendorf și alții [37, 39] de „bloc AV false“ de aici, va fi pur și simplu tratată ca un tip AB- blocadă. Pe de altă parte, blocarea impulsuri atriale în mănunchiul de (bloc în fascicul) Lui poate da o imagine diferită asupra electogramei Lui pachet. De exemplu, activitatea de înregistrare ventriculonector în unele cazuri, prezintă două H-oscilație sau așa-numitele potențiale split-H (denumită în mod uzual H și N`). Intervalul dintre aceste două oscilații (interval N`-H) poate varia, uneori, și precipitarea complexului QRS N` fluctuație însoțită de dispariția în prezența unui interval stabil A-H. În astfel de cazuri, se crede că fluctuațiile H și N` reflectă activitatea porțiuni ventriculonector, respectiv situate proximal și distal în ceea ce privește locația oprimați. O astfel de realizare poate avea blocada caracteristicilor temporale în fascicul bloc AV de tip I sau II.

Fig. 1.6. Răspândirea excitație în inima de iepure nodului AV cu un raport de 2: 1.
activare și formă durata potențialului în punctele de înregistrare în timpul impulsului (A) și blocul (B). KS - coronariană sinus AVC -atrioventrikulyarnoe Ring- PP - dreapta predserdie- MPP - interatrial peregorodka- AVC - robinet atrioventricular.

La înregistrarea potențialului de membrană a unui număr mare de fibre nodului AV în timpul bloc AV grad II cu complexe mai degrabă înguste QRS de obicei, marcate cu diferite grade de reducere a potențialului de acțiune amplitudinii și slew rata de depolarizare în fibrele.
Fig. 1.6 sintetizează rezultatele unui astfel de experiment pe inima izolată de iepure cu stabil AB purtătoare de 2: 1. Pentru a arăta propagarea excitației în nodul AV la conductor normal (fig. 1.6, A) și dacă este blocat (fig. 1.6, B), pentru fiecare registru punct fiind reprezentat de forma potențialului de acțiune și timpul (în milisecunde) de la nodul sinusal. Când blocarea impulsurilor atriale (vezi. Fig. 1 B), potențialul de acțiune descrește gradat propagarea excitației (indicate prin săgeți) până fluctuațiile minore ale membranei NH potențial amplitudine. Atunci când se compară două potențiale fibre de acțiune (având timp de activare de 17 ms și 27) pe fragmentele A și B din Fig. 1.6 arată că fibra, activat la 27 ms, mai bine păstrează potențialul de acțiune decât fibrele suprapusă, în care activarea este de 17 ms. Aceasta reflectă neuniformitatea opresiune asupra diferitelor părți ale nodului AV sau neomogenitatea crescută a [34]. Cu toate acestea, prezența unei încălcări totală în N-domeniu al nodului AV este evident [8].