Bloc atrioventricular grad - aritmie cardiacă (4)

Din punct de vedere al severității blocadei este considerată completă dacă ECG arată niciodată semne de excitație la ventriculi. Trebuie remarcat, totuși, că fragmente foarte mari rhythmogram și 24 de ore de monitorizare Holter deblocată de excitație aleatoare este adesea detectată la pacienții cu bloc AV presupus „plin“. Această situație ar trebui să se facă distincție între așa-numitul supranormală pe fundalul unui bloc atrioventricular de mare. In acest ultim caz, blocarea tuturor undei P cu excepția care apar în apropierea capătului dintelui T complex ventricular anterior. Această zonă de conductivitate ridicată corespunde potențialului de acțiune hiperpolarizare. Toate impulsurile atriale ajung mănunchiul Ramurile lui și ei între timp, și-a efectuat cu succes la ventricule (fig. 3.10).
Când AV blocada am măsură creșterea evidentă în intervalul P-R, dar nu a blocat undei P. intervalul P-R variază în general între 0,2 și 0,45. intervale extrem de lungi P-R (0,6-0,8 s) observată când materialul refractar nodului AV devine mai mulți biți compuse AB datorate sau retur (ecou) undele P în nodul AV (vezi. Fig. 3.7). Cu bloc atrioventricular incomplet sau blocade II măsură un comportament de succes atriale impulsuri la ventriculi, de obicei previzibil, dacă blocul este localizat în AV-nod, dar este sporadică și imprevizibil cu blocada poduzlovoy (Fig. 3.11) pentru cazuri rare .isklyucheniem periodice poduzlovoy Wenckebach (vezi. fig. 3.3). In timpul somnului, blocada nodale AV tinde să fie mai pronunțat (fig. 3.12). Poduzlovaya blocada are tendința opusă.

Fig. 3.10. Fragmentele ECG la V1 la un pacient de 74 de ani cu hipertrofie de prostată prezintă o formă stabilă de bloc AV 2: 1 combinat cu o blocare completă bloc de ramură stângă.
stimularea vagala se schimbă brusc exploatație 2: 1 la 1: 1 pentru reducerea incidenței ratei atriale de la 87 la 48 bătăi / min. Atropină provoca blocarea completă asupra mai multor bucăți, după care formă interesantă blocada la care impulsurile sunt caracterizate menținute constante interval P - R în configurație și 0,16 până la QRS, blocada tipică bloc de ramură stângă. O analiză atentă a acelor porțiuni ale curbei (a treia și a patra fragmente) arată clar că efectuarea ventriculi are loc atunci când un undei P în apropierea unui puls valoare uskolzaniya- undei T precedent intervalului R-R este constantă și se ridică la 0,68. Acest comportament specific indică în mod clar participarea mecanismelor supranormale. După dezvoltarea unui bloc cardiac complet și instalarea de cateter transvenoasă permanent în ventriculul drept se observă din nou supranormale conduce impulsurile atriale care apar la scurt timp după unda T a impus reduceri. Aici, intervalele dintre artefactul stimulului și unda P până la 0,44, iar între artefactul stimulului și spontan dinte R - 0,62-0,65 s, care este foarte aproape de valoarea intervalelor R-R pentru a doua și a treia treceri. De aceea, înainte de a efectua o zonă supranormală și după stimulente de instalare sunt aproape identice.

Fig. 3.11. Trei fragment ECG (panoul superior) și blocul EG ramură (partea inferioară a figurii) a unui pacient de 79 de ani sa plâns de amețeală și leșin. Tip de bază AB de 2: 1 cu QRS normale, observate la începutul fragmentelor A, B și C, unde ritmul sinusal (SR) este mai mare de 65 de bătăi / min, se schimbă brusc pentru a efectua 1: 1, fără nici o modificare a intervalelor P-R când ritmul sinusal este încetinit atunci când stimularea sinusului carotidian (SCS). Acest comportament al AB (de tipul „totul sau nimic“) presupune că nivelul blocadei, pachet de His, care a fost confirmată ulterior de electrografia bloc de ramură (GIS) aH potentiale de divizare (H1 și H2). După blocat undei P este prezentă doar H1, ceea ce indică localizarea blocului în mijlocul trunchiul principal al fasciculului His. OMCT - zona superioară a atriului drept.

Fig. 3.12. Semnele de bloc AV la un pacient hipertensivi de 72 de ani, au primit clonidine clorhidrat. A-D - creșterea intervalului P-R și apariția perioadelor individuale Venkebaha- dreapta arată frecvența corespunzătoare a ritmului sinusal (SR) și durata intervalelor P-R. perioadele Creșterea P-R și aspectul Wenckebach corelează cu CP decelerare, ceea ce indică în mod clar un mecanism vagal. D & E - reducerea P-R la înviorare CP datorită mișcării slabe a membrului inferior în pat și să vorbească cu vizitatorii.

Două caracteristici ale unui nod AV, capabile de a schimba bloc AV de grad un mod interesant și aparent imprevizibile. Primul fenomen - că perioada alternantă Wenckebach datorită disocierii în nodul AV transversal cu două tipuri diferite de conducție în părțile superioare și inferioare ale ansamblului [12]. Gradul de blocadă în jumătatea superioară a nodului AV este de obicei mai mare (perioada Wenckebach 2: 1) decât în ​​partea de jos (Wenckebach periodică 3: 2 sau 3: 4). Ca urmare, orice alt P-val este blocat în partea superioară a ansamblului, iar partea inferioară devine doar jumătate valuri atriale. Al doilea fenomen -. Disocierea așa-numita longitudinal, sau existența a două căi conductoare nodul AV (figura 3.13) [13, 14]. În acest caz, nodul AV cuprinde două cale longitudinală diferite, una dintre care se caracterizează prin refractaritate prelungită și rapid conducă, iar celălalt - un scurt și lent conducție refractar. Undele P care sosesc relativ precoce și excitație atrială prematură sunt efectuate la ventriculi căii, cu o scurtă perioadă refractare și calendarul de mari, cauzând un interval lung F-R. Undele P FIIND a avut loc mai târziu în ambele sensuri, cu toate acestea, ele ajung rapid ventriculele, care trece de-a lungul drum, cu o perioadă de refractar mare și punerea în aplicare rapidă. Trecerea de la un scurtcircuit la un interval mare P-R (De la 0,16-0,22 la 0,36-0,45 cu în studiul nostru, 6 pacienți) poate să apară rapid și imprevizibil. Cu toate acestea, blocarea căii urmată de transferul către o altă atrial conducție latent adesea cauzată sau extrasistole ventriculare primul cale (vezi. Fig. 3.13). În alte cazuri, perioada Wenckebach care are loc într-unul dintre modurile în cele din urmă duce la blocarea impulsului următor, permițând astfel cale diferită „de a dovedi.“ La pacienții cu două grupuri de sloturi P-R rareori se dezvolta spontan tahicardie nodală AV, circulator, cu toate că un substrat pentru o astfel de tahicardie disponibile întotdeauna. Cea mai probabilă explicație a acestui fenomen constă în faptul că ambele căi sunt implicate în anterogradă care efectuează undele P și, prin urmare, nici unul dintre ele nu este complet restaurată și nu este liber să efectueze circuitul retrograd și tahikardicheskoy. Dacă una dintre căile dezvoltate bloc sided anterogradă mai sus se produce cu ușurință tahikardicheskaya circuit închis. In schimb, pacientii cu episoade frecvente de tahicardie nodală AV rar grupe circulatorii doua intervale găsite P-R, pentru că există un mod rapid anterogradă sided bloc.

Fig. 3.13. ECG a unui pacient de 75 de ani, după 2 săptămâni de la succes chirurgie bypass coronarian.
A - observate două variante interval P-R: 0,16 și 0,39 s. B și C - tranziția de la un interval scurt de P-R pe termen lung datorită depolarizare atrială precoce (asterisc pe diagrama scara). puls atrială prematură nu poate fi realizată de-a lungul traseului cu un material refractar lung periodom- comută pe calea cu o perioadă scurtă și refractară realizat cu succes cu intervale lungi de P-R. Din acel moment, exploatația se realizează pe un proces lent. Prezența doar într-un fel la un moment dat sugereaza penetrare retrograd latente de excitație în calea non-conductive ori de câte ori calea depăși cu succes. D și E - tranziția de intervalul lung R-R scurtă numita aritmie ventriculară care provoacă retrogradă latente care deține un mod lent. E și F - cu stimularea sinusului carotidian (SCS), care transportă pe o cale lentă prin primele cinci bucăți switch-uri de pe pista de rapid. La vârf de stimulare vagală un undei R este complet blocat (adică blocat în ambele sensuri). Pauza rezultată vă permite să reluați rapid calea după o pauză.