Excesul de activitate - aritmii cardiace (4)

a fost propus conceptul de „exces de conducere intraventriculare“ pentru a explica cel puțin câteva cazuri de ciclu lung aberante [235, 246-249]. Acest termen se referă la îmbunătățirea impulsurilor care apar în faza precoce a diastolei la pacienții cu tulburări ale precedente [3-5, 19, 20, 238, 241, 248]. Mai multe explicații pentru acest fenomen a fost propus [3-5, 19, 20, 238, 241-248], care constă de fapt în dispariția aberației. In mod paradoxal, una dintre cauzele excedentului este in faza 4 de depolarizare celule stimulator cardiac sistem Gis-Purkinje latent [56, 238, 241, 248, 258].
Deoarece celulele automate depolarizate începe imediat după finalizarea repolarizarea, potențialul de membrană este cea mai mare la începutul ciclului, și apoi scade treptat.
Prin urmare, potențiale de acțiune, originare din faza terminală a repolarizarea și imediat după încheierea acestuia, și au o mai mare amplitudine și Vmax realizată rapid inițiat într-o fază ulterioară a ciclului. Astfel, în cazurile în care deteriorarea cauzată de creșterea fazei de conducere intraventriculare 4 depolarizarea sub formă de complexe QRS timpurie excitație prematură poate fi mai aproape de normal decât forma QRSritmul de bază. Astfel de modificări în bloc de ramură determină excesul AB-holding. Fig. 4,21 (fragment de jos) prezintă schematic modul în care depolarizare faza 4 în exces cauzează intraventriculară conducție conduce la aberante ciclu lung. Este de remarcat că complexele sinusale, trailing cicluri lungi sunt semne de blocada bloc de ramură dreaptă pachet, în timp ce supernormally efectuat precoce excitație atrială prematură, aparent configurat în mod normal.

Aberația fără modificări semnificative durata ciclului

Video: Metodologia de defibrilare

Aberația poate avea loc, de asemenea, cu modificări minime sau chiar deloc vizibile în timpul ciclului și la normal sau o frecvență cardiacă redusă. Aparent, primul caz de acest fel a fost descrisă în 1913 de către Sir Thomas Lewis [259], definim acest fenomen ca fiind „un flux instabil“ pachet picioarelor Lui. Acesta este utilizat în prezent o varietate de alți termeni, inclusiv „bloc intermitent de ramură“, „bloc tranzitoriu de ramură“, „bloc nestatornic ramură“, „bloc de ramură reversibil“, „bloc de ramură-frecvență pachet“ și „aberațiilor dependentă de frecvență“ {161, 172, 179, 223, 224, 260-262]. Deși cifrele exacte nu sunt încă cunoscute, aberația de acest tip sunt, fără îndoială, destul de comune pentru boli de inima, care sunt descrise de tip aberație blocada ca drept și piciorul stâng [161, 172, 179, 180, 223, 224, 260-263]. Cu toate acestea, spre deosebire de ciclurile aberante scurte și lungi aici, desigur, dominată de o imagine a blocadei din stânga bloc de ramură. Semnificația clinică a acestui tip de aberant în mod substanțial aceeași cu cea a celorlalte tipuri, dar în comparație cu aberant ciclu lung este cu atât mai importantă este prezența patologiilor sistemului de conducere și servește ca precursor al blocului permanent de ramură. Aproape toate cazurile cunoscute sunt descrise la pacienții cu boală cardiacă severă [161, 172, 179, 180, 223, 224, 260-263].
Fig. 4,15 D, 4,15 D, 4,18 V, 4,20 si 4,22 A, B prezintă cazuri tipice de bloc intermitentă a dreapta și bloc de ramură stângă fără modificări (sau cu modificări minime) pe durata ciclului primar în frecvență fiziologică normală a ritmului cardiac. Ca și în cazul altor tipuri de aberante [179, 180], apariția și dispariția complexelor aberante de acest tip sunt observate atunci când durată variabilă ciclu. Mai mult, unitatea de semne persistente picioare apar, de obicei, imediat Zhe grad aberant variază minimal sau nu se schimbă (vezi. Fig. 4.15, F, 4,20 și 4,22 A, B). Cu toate acestea, în unele cazuri, poate fi variații semnificative. De exemplu, așa cum se arată în Fig. 4,18, T, unul dintre cele două cicluri cu 0,76 ventriculară normală se termină forma un complex, iar celălalt - terminalul detectează un val de întârziere S, indicând o blocada incompleta a piciorului drept. Extinderea ciclului de peste 0,76 conduce la o consolidare suplimentară a aberațiilor care completează imaginea unei blocade complete a piciorului drept, a se vedea. Fig. 4,18, A, B și C).

Fig. 4.22. Înregistrarea obținută prin Holter monitorizare pacient de 70 de ani, cu hipertensiune arterială complicate ectopie atrială și aberantă polimorfă din cauza blocadei bloc de ramură dreaptă pachet.
A - bradicardie și aritmie sinusală întrerupt trei excitații atrială prematură (excitație I, 3 și 5) de tip bigeminy. Excitația la sfârșitul ciclurilor scurte (1, 3 și 5) ca excitație la capătul bucle lungi (7, 8 și 9) prezintă o blocare totală a piciorului drept. Postektopicheskih excitație la sfârșitul ciclurilor (2, 4 și 6), intermediarul lungimii sale, indică blocada incompleta a piciorului drept. B - ritm sinusal cu semne de alternante blocada parțială și completă a piciorului drept, care nu este în mod explicit .svyazano modifica durata ciclului, fluctuațiile ciclului de timp, în medie nu depășește 0,04 s. Discuția în text.

determinanții electrofiziologice aberație

Aberantă, cu modificări minime care au loc ciclu de timp sau fără modificări ar însemna că se propagă de impulsuri întâlnește în drumul său spre țesutul refractar variabil pe tot parcursul ciclului cardiac, sau cea mai mare parte a acesteia. Este destul de greu de explicat doar pe dependentă de durata modificărilor ciclului sau potențial diastolică refractar baza.
Deasupra factori fiziologici și farmacologice listate care pot afecta potențialul de membrană și refractar, indiferent de durata ciclului. Având în vedere apariția predominantă a acestui tip de aberație la pacienții cu, boală cardiacă severă sau sistem vascular, o atenție deosebită trebuie acordată modificări ale proprietăților electrofiziologice asociate cu ischemie și a proceselor patologice. Modificările observate în țesuturile ischemice și infectate ale inimii, în general, la creșterea predispune refractar pe tot parcursul ciclului cardiac. Acest lucru este confirmat de existența unui număr mare de celule miocardice alterate cu potențial automatism putere diastolice redusă și creșterea variabilă în repolarizarea ca astfel de modificări facilitează trecerea impulsului de înmulțire în zonele cu un potențial scăzut pe parcursul întregului ciclu cardiac, indiferent de durata acestuia. Un factor suplimentar este creșterea perioadei refractare depășește durata repolarizare (vezi. Fig. 4.6). Acești factori, împreună cu slăbirea dependenței duratei potențialului de acțiune al duratei ciclului (vezi. Fig. 4.13 și 4.14) și o creștere a timpului necesar pentru a stabili o nouă durată stabilă (vezi. Fig. 4.13), să consolideze și să extindă impactul depresiv asupra comportamentului și refractar aferent cu repolarizarea, chiar si schimbari foarte mici in frecventa ritm. Un alt factor poate fi modificarea reactivității miocardic similară cu cea prezentată în Fig. 4.3 B, deoarece contribuie la încetinirea chiar și cu o ușoară scădere a potențialului de membrană în orice punct al ciclului cardiac.
Rolul important jucat de influența drogurilor. Mai multe medicamente cardioactive majore, mai ales la antiaritmice concentrație ridicată (de exemplu, amiodaronă și preparatele hinidinopodobnyh), pot determina modificări ale duratei potențialului de acțiune, infarctul reactivitate, diastolice și capacitatea de transport, contribuind ca și aberațiile în timpul repolarizării și în faza 4. Întărirea sau slăbirea astfel de efecte la diferite concentrații de medicamente determină variații ale formei QRS, indiferent de durata ciclului. Aceste medicamente sunt utilizate în principal la pacienții cu boli de inima, care poate ascunde valoarea potențială a efectelor secundare ale acestora, datorită efectelor sinergice ale drogurilor și impactul modificărilor electrofiziologice asociate cu boala.
Fig. 4,19, B 4,20 și 4,21 O reprezentare schematică a două mecanisme posibile de apariție a aberațiilor datorate depolarizării în faza 4, care nu depind de timpul ciclului. Ambele mecanisme au fost deja discutate în legătură cu ciclu lung aberantă. Primul mecanism este implicat în accelerarea depolarizare în faza 4 celule stimulator cardiac latent simultan cu depresia țesuturilor reactivitate implicate (vezi Figura 4.19 B și 4.21.). - a doua - implica excitație celule pacemaker latente în momentul în care acestea sunt deja supuse în mare măsură schimbări rapide Capacitatea înainte de activare spontană (m. e. în apropiere de nivelul de prag potentsiala- vezi. Fig. 4.20), și este capabilă să acționeze chiar și într-o inimă normală. Deoarece aceste mecanisme asigura dezvoltarea unor anomalii în absența unor schimbări semnificative în bucla principală, ele pot explica diferențele în formă de complexe QRS, NO 0.76-al doilea ciclu din Fig. 4.18 G. Deoarece o creștere suplimentară a ciclului (peste 0,76) conduce la o consolidare progresivă a aberației (vezi figura 4.18, A - .. B), iar pacientul, există de asemenea excitație ventriculare premature cu semne de fascicul din stânga bloc de ramură ramură, ea sprijină concluzia că diferența în formă de două complexe QRS Fig. 4,18, D reflecta modificările potențial diastolice în piciorul drept, ca urmare a variabilității în faza de depolarizare 4. în Fig. 4.19, b prezintă blocada intermitentă a blocului de ramură stângă, care este însoțit de complexele ventriculare premature cu semne de blocada nozhki- dreapta sugereaza ca acest model se datorează variabilității caracterul automat câștig, dar în sistemul piciorul stâng.
Intrări în Fig. 4.12, obținut în prepararea mușchiului papilar uman într-o perioadă de stimulare regulată la 1000 ms, da un exemplu oarecum neobișnuit de apariție a aberației datorită modificărilor proprietăților electrofiziologice ale țesutului cardiac afectat, fără a modifica timpul ciclului. Toate cele trei fragmente văzut că în faza 3 repolarizarea a potențialului de acțiune este întrerupt depolarizare spontană prematură (vezi. Fig. 4.12, de conducere a, b și c). Ekstravozbuzhdenie „și“ rezultate în dezvoltarea aberantă de răspândire a răspunsului (aberante ciclu scurt), iar timpul de sosire a excitațiilor „b“ și „c“ nivelul de capacitate este atât de scăzut încât există doar răspunsuri locale. excitație postextrasistolic (complecșilor 1, 2 și 3) sunt caracterizate printr-o scădere a amplitudinii și Vmah și ținându-le, în mod evident încetinit. În cazul în care astfel de modificări apar în părțile relevante ale sistemului de conducere, acestea vor fi însoțite de o aberație. Deoarece răspunsurile premature „b“ și „c“ nu sunt în măsură să se răspândească în alte zone ale inimii și a provoca o contractie prematura, ceea ce ar afecta ritmul de bază, schimbarea formei complexelor postextrasistolic 2 și 3 sunt considerate ca având loc în absența unor modificări în timp ciclului.
Schimbarea descrisă mai sus în forma complexului QRS Este, probabil, o aberație ciclu scurt, din moment ce primul ciclu postektopichesky mai scurt decât intervalul dintre principalele excitațiile din cauza răspunsului premature. Deși motivele pentru modificarea caracteristicilor complexe postektopicheskih sunt neclare, cea mai bună explicație, se pare, este faptul că refractivity a miocardului afectat poate depăși în mod semnificativ perioada de finalizare a repolarizării și răspunsurile premature contribuie la încetini și mai mult excitabilității procesul de recuperare.