Efectul medicamentelor - aritmie cardiacă (2)

Efectul medicamentelor asupra nodului normale și anormale de funcționare a sinusurilor

Reacția nodului sinusal pe un medicament farmacologic separat este extrem de variabelna- pot fi observate chiar intoleranță aproape completă. Fiecare acțiune persoană particulară a unui medicament poate fi diferit - de cel mai minor la stimularea profundă sau inhibării exprimată prin activitatea spontană a nodului sinusal sau comportamentul sinoatrial. Mai mult decât atât, efectele electrofiziologice ale multor medicamente antiaritmice înregistrate în țesutul miocardic izolat, de multe ori nu îndeplinesc răspunsul clinic observate la om. Mai mult, efectul medicamentului asupra funcției nodului sinusal în timpul administrării intravenoase unice rapidă și după administrarea orală prelungită poate varia semnificativ. La fel de evidentă contradicție poate fi explicată prin luarea în considerare următorii factori: 1) efectul medicamentului asupra funcționării nodului sinusal poate fi fie indirect (mecanisme indirecte ale sistemului autonom și nervos central) și pryamym- 2) Răspunsul sinus la substanța cardioactivă specific poate fi diferit în funcție de prezența (sau absența) a anomaliilor proprii caracteristici nodului sinoatrial și arie- 3) disfuncţia răspunsului sinoatrial clinic la medicament poate fi determinată prin oricare dintre Ahn caracteristica electrofiziologice in, precum și gravitatea abaterilor de la sale normy- 4) preparate pot afecta în mod diferit performanța activității automate a nodului sinusal și provedeniya- sinoatrial 5) Principiile electrofiziologice asupra cărora metoda de stimulare atrială prematură nu poate fi valabil pentru sinus și compus sinoatrial expus substanță cardioactivă.

medicamente antiaritmice cunoscute

glicozide cardiace. Ei lent ritmul sinusal prin reducerea ratei de creștere a fazei 4 a potențialului de acțiune al nodului sinusal. Există, de asemenea, date privind efectul asupra glicozide amplitudinea potențialului de acțiune și potențialul de prag [227]. Cei mai mulți cercetători cred că mecanismul principal de acțiune al glicozide cardiace pe nodul sinusal este legat de influența lor asupra sistemului nervos autonom [228-232]. Cu toate acestea, efectul negativ al cronotropic glicozidelor a fost demonstrată în inima denervated omului [223] precum și la pacienții care au suferit blocada farmacologică completă. Gomes și colab. [234] a menționat că oubain (0,01 mg / kg) a fost administrată intravenos după blocada farmacologică a sistemului nervos autonom, îmbunătățește semnificativ restabilirea funcției nodului sinusal la pacientii cu ritm propriu normale si anormale inimii. Pe de altă parte, oubain a avut nici un efect semnificativ asupra timpului de sinoatrial, definește o metodă continuă după stimularea blocadei autonome. răspuns cronotrop pozitiv la preparate digitalice miocardice obținute la animale a fost descris recent [235-237] - acest efect se poate datora eliberarea de catecolamine endogene [236] sau prin ridicarea tonusului simpatic preganglionari [237].
La persoanele sanatoase, glicozide cardiace, de obicei, au un efect redus asupra frecvenței ritmului sinusal, sinusal funcție nod timp de recuperare sau de comportament sinoatrială. Cu toate acestea, Dhingra și colab. [238] inregistrat reducerea timpului de recuperare a funcției nodului sinusal sub acțiunea glicozide cardiace și, în mai multe studii clinice, a remarcat că digitalis crește sinoatrial de [239, 240]. Ultimul rezultat ne permite să interpreteze reducerea timpului de recuperare a nodului sinusal ca un artefact, deoarece în prezența digitalice ar trebui să fie de așteptat pentru a reduce cantitatea de excitații induse de stimulare, care sunt capabile să ajungă la nodul sinusal. Cu toate acestea, studiile privind microelectrode atrii iepure izolată a arătat că oubain practic nici o schimbare in refractari celulele okolouzlovyh retrograde (Fig. 6.23). Mai mult, metoda de stimulare atrială prematură overestimates timp sinoatrial în prezența ouabaină, deoarece depresia a nodului sinusal eliminat caracterul automat PVP (Fig. 6.24) `.
Efectul asupra funcției glicozide cardiace sinoatrialnuyu a fost recent investigat Harriman și Hoffman [241], care a folosit un electrogram câmp sinoatrial obținut la câinii cu electrozi implantate. Autorii au constatat ca oubain cauzeaza anomalii ale ritmului sinoatrial, șofer offset și modificări ale ciclului sinusal cu fiecare nouă excitație. Toate aceste efecte sunt eliminate prin atropină. Bloc oubain indus de sinoatrial, aparent legate de una din cele două mecanisme. 1. Blocul de sinoatrial poate să apară în cazul în care amplitudinea potențialului de acțiune al stimulator cardiac sinusal va scădea, astfel încât excitarea țesutului din jur este imposibil. 2. Blocul de sinoatrial poate apărea dacă oubain va acționa asupra compus din fibre sinoatrial mai puternică decât celulele stimulatoare cardiace ale nodului sinusal. Atât mecanismul sinoatrial bloc de susținere au fost descrise cu stimularea nervului vag. Deoarece acetilcolina reduce conducție sinoatrial, dar nu afectează celulele stimulatorul cardiac, a amplitudinii potențialului de acțiune, se crede că efectele observate ale oubain cauzate mai degrabă de diferența de densitate de fibre parasimpatic în diferite părți ale câmpului sinoatrială decât grade diferite de celule de sensibilitate și stimulatorul cardiac okolouzlovyh la oubain.

Fig. 6.23. Efectul diferitelor medicamente antiaritmice pe anterogradă timp si sinoatrială retrograd a țesutului inimii izolate.
Notă: sub influența lidocaină în timpul retrogradă a redus foarte mult, în timp ce sub influența procainamida și timpul de oubain retrograd și anterogradă a crescut în special de semnificativ.

Mulți cercetători avertizează împotriva numirea glicozide cardiace la pacienții cu sindrom de sinus bolnav [242-244]. Cu toate acestea, gradul efectelor adverse ale glicozidelor asupra funcției nodului sinusal la acești pacienți este foarte variabilă, astfel încât pentru a prezice severitatea reacțiilor adverse la acest pacient este practic imposibil [243, 244].

Chinidina. Reacția obișnuită pentru introducerea inimii umane este accelerarea ritmului sinusal chinidina, care se crede a fi mediată de efectul său asupra sistemului nervos autonom [245, 246]. Uneori observat un efect cronotrop negativ asupra nodului sinusal, nu este aparent legată de beta-adrenergic inerente în acest preparat [247]. Mason și colab. [248] a fost administrat intravenos la pacienții cu chinidina gluconat transplant de inima (nivel mediu în chinidina plasma - 4,3 g / l) după 8-20 luni după transplant. Durata ciclului sinusal a crescut în toate inimile transplantate, dar a scăzut în țesuturile inervate atriilor, destinatarii rămași. Autorii au ajuns la concluzia că, ca urmare a acțiunii directe a ratei depolarizarea membranei chinidina a celulelor nodului sinusal incetineste, deși întărirea activității nodului sinusal la om este mediat de sistemul nervos. La indivizii fără boală cauzată de nodul sinusal chinidină sinoatrial funcția încălcare în cadrul clinic pare a fi rare [249-251]. Informațiile disponibile cu privire la frecvența efectelor secundare ale chinidinei la pacienții cu sindrom de sinus bolnav este în prezent lipsește.

Fig. 6,24. Efectul oubain asupra datelor în timp determinarea indirecte ale sinoatrială.
A-B: Efectele asupra depolarizare atrială sinus prematură Lungimea ciclului și rezultatele determinării indirectă a sinoatrial. A - excitație atrială prematură (A2) la sfârșitul diastolei nu afectează activitatea nodului sinusal. Intervalul B-A1-A2 mai scurt (330 ms), astfel încât excitație prematură penetrează nodul sinusal, dar în realitate, iar testul și retur cicluri sunt compensatorii. În - intervalul A1-A2 chiar mai scurt, și, prin urmare, testul, iar ciclul de retur este acum intră în zona de repornire. Aceste date indică faptul că sub acțiunea nodului sinusal oubain prematur inițiat și reluat, în timp ce electogramei atrial indicativ al reacțiilor compensatorii (m. E. Absența repornire). O astfel de activitate atrială poate fi interpretat în mod eronat ca un punct de tranziție de compensare, prin urmare, momentul sinoatrial metoda indirectă definită, va fi exagerată.

Procainamida. Conform studiilor microelectrodul Nij, procainamida nu are nici o influență semnificativă asupra caracteristicilor potențiale celulelor nodul sinusal de acțiune spontană [227] - Rapoartele clinice ale efectelor sale adverse asupra funcției de nod sinusal destul de rare. Procainamidă crește sinoatrial țesutului miocardic în izolat în principal datorită decelerației anterogradă (vezi. Fig. 6.23) [227].
In cadrul clinic Josephson și colab. [252] a observat ritm sinusal accelerație (o medie de 7%) ca răspuns la procainamidă intravenos. Cu toate că efectele procainamidă nu sunt investigate în mod suficient, este de așteptat ca întărirea automatismul stimulator cardiac sinusal, datorită acțiunii vagolitice de droguri. creșterea tonusului simpatic reflexă, datorită acțiunilor negative, inotrop și vasodilatatoare ale procainamidă pot juca, de asemenea, un rol în accelerarea ritmului cardiac. Goldberg și colab. [253] au raportat că procainamidă VVSUk poate crește prin îmbunătățirea sinoatrial a pacienților cu disfuncție de nod sinusal. Pe de altă parte, reduce pacienții VVSUk fără tulburări ale funcției nodului sinusal.
Disopiramidă. La persoanele sanatoase, disopiramida, de obicei, (dar nu în mod necesar) reduce durata ciclului sinusal, probabil, din cauza acțiunii vagolitică [254]. Un rol în accelerarea ritmului sinusal poate juca un efect inotrop negativ, însoțită de activarea reflexă a sistemului nervos simpatic [255]. In studiile asupra tesutului miocardic izolat (din regiunea sinoatrial), există un efect redus asupra funcției de recuperare dizopiramida a nodului sinusal sau deținerea sinoatrial, indiferent de nivelul de ton parasimpatic [256].
gradul disopiramida de influență asupra funcției normale și anormale a nodului sinusal, aparent diferite. La persoanele sanatoase, disopiramida reduce timpul de recuperare a funcției nodului sinusal [254, 257], și la pacienții cu sinusal ușoară crește în mod semnificativ VVSU [257]. Labarre și colab. [258] au raportat că dizopiramid incetineste ritmul sinusal la unii pacienți cu sindrom de sinus bolnav si reduce timpul calculat al sinoatrial la pacientii cu nodul sinusal se opreste, blocada sinoatrial și pauze secundare după stimulare cu frecvență înaltă.
Lidocaină. Spre deosebire de studiile microelectrode date despre țesuturi izolate, care au prezentat un efect slab al lidocainei asupra caracteristicilor potențialului de acțiune al nodului sinusal [259], Dhingra și colab. [260] a raportat că introducerea acestui medicament reduce semnificativ durata ciclului sinusal la pacienții cu funcție normală și anormală a nodului sinusal. Efectul cronotropic pozitiv al lidocainei asupra nodului sinusal uman poate fi secundar vagolitică său de acțiune [261].
Dhingra și colab. [260] De asemenea, raportează că lidocaina reduce timpul mediu de recuperare a funcției nodului sinusal maximă la om, ceea ce nu este, probabil, un artefact, deoarece acest medicament reduce de fapt, perioada refractară absolută okolouzlovyh celule atunci când provedenii` retrograd și, prin urmare, nu ar trebui să blocheze penetrarea cauzată de stimularea excitațiilor în nodul sinusal. Timpul calculat al sinoatrială a crescut semnificativ la pacienții cu sinusal ușoară și nu sa modificat la pacienții cu funcție normală de nod sinusal. Yamaguchi și colab. [227] Prin contrast, a observat o reducere semnificativă a timpului estimat al sinoatrial in izolat lidocaina perfuzie țesut de iepure (vezi. Fig. 6.23).
Mai multe studii clinice au demonstrat că lidocaina ajută la exacerbarea anomaliilor funcției sinoatrial [262, 263]. Cu toate acestea, o predicție fiabilă a efectelor secundare ale lidocaina pe nodul sinusal nu este posibilă.
Mexiletine. În structura sa este aproape de mexiletină și lidocainei are multe proprietati din clasa 1B agenți antiaritmici. Pe țesuturi izolate sinusurilor Yamaguchi et al. [264] a arătat că mexiletine incetineste ritmul sinusal numai la concentrații care depășesc nivelurile echivalente terapeutice în plasma umană. Dimpotrivă, crește timpul sinoatrial la o concentrație sub echivalentul nivelelor plasmatice toxice.
Și la animale experimentale și la om mexiletinei poate provoca bradicardie sinusală [265, 266]. Cu toate acestea, unii pacienți se observă, de asemenea, o mică creștere a frecvenței cardiace și o reducere a timpului de recuperare a funcției nodului sinusal. Roos și colab. [265] au raportat că din 5 pacienți după administrarea mexiletină, care a arătat o creștere a timpului de recuperare a funcției nodului sinusal la 3 sindrom de sinus bolnav diagnosticat si doar 1 pacient cu scăderea VVSU disfuncție de nod sinusal înregistrat. Acești cercetători au avertizat pacienții de destinație mexiletină cu insuficiență generatoare de impulsuri.
Tocainida. În structura sa, de asemenea, aproape de tocainida lidokainu- exercită aceeași influență asupra potențialelor de acțiune monofazic, precum și alte medicamente din clasa 1B. În ciuda lipsei de rapoarte de efecte secundare adverse tocainida în nodul sinusal, datele publicate cu privire la efectele lidocaina si mexiletine vorbesc despre necesitatea de a observa prudență atunci când se utilizează tocainida la pacienții cu sindrom de sinus bolnav.
Encainidă. Ea aparține unei antiaritmic de clasa 1C preparatov- proprietățile sale electrofiziologice similare cu cele ale chinidina, cu excepția faptului că aceasta nu produce o modificare semnificativă a duratei potențialului de acțiune. Într-un experiment pe câini narcomani Samuelsson și Harrison [267] au arătat că encainidă intravenoasă la o doză de 2,7 mg / kg a determinat o scădere semnificativă a frecvenței cardiace. Maximizarea lungimea ciclului principal sinusoidal se realizează în intervalul de 15-30 minute. Aceste rezultate nu au fost confirmate de Sami et al. [268]. Mai mult decât atât, autorii nu au evidențiat nici un efect semnificativ asupra nodului sinusal funcție de timp de recuperare encainidă [269]. La om, nu encainidă administrarea intravenoasă sau orală nu are nici un efect apreciabil asupra VVSU [270].
Flecainida. Este un medicament antiaritmic care modul de acțiune asupra inimii este mai mult legate de clasa 1C. Potrivit Seipel et al. [271], când se administrează intravenos la o doză de 1 mg / kg aceasta nu interferează semnificativ cu funcționarea nodului sinusal la pacientii cu o gazda funcționează normal. Cu toate acestea, la o doză de 2 mg / kg de nod sinusal funcții de timp de recuperare în aceiași pacienți au crescut cu 37%, cu rata sinusală spontană rămâne neschimbată. Vik-Mo și colab. [272] au raportat o creștere semnificativă statistic a funcției nodului sinusal timpul de recuperare corectat la pacienții cu disfuncție de nod sinusal flecainida când se administrează intravenos la o doză de 1,5 mg / kg. Durata ciclului sinusal și sinoatrială timp nu sa modificat semnificativ. Acești cercetători cred că este necesar să se ia măsuri suplimentare atunci când se utilizează flecainide pentru tratamentul pacienților cu disfuncție de nod sinusal.
Lorkainid. Acesta este un alt medicamente antiaritmice, în proprietățile sale electrofiziologice care aparțin clasei 1C. După cum se arată în studiile clinice de electrofiziologie, lorkainid crește funcția nodului sinusal, mai ales la pacienții cu sindrom de sinus bolnav [275 273].
Difenilhidantoinei. Contribuția potențială a difenilhidantoinei în electrofiziologice (FGD) face acțiunea directă a membranei, efectul asupra sistemului nervos autonom, și CNS [276-278]. Reacția ritmului cardiac în DFG la om poate varia considerabil. Creșterea ritmului cardiac pot fi secundare efectelor anticolinergice DFG- în câine inima denervată DFG incetineste ritmul sinusal [276]. Strauss și colab. [279] asupra țesuturilor miocardice izolate au aratat ca FGD nu are un efect semnificativ asupra potențialului de acțiune sinus uzla- dar nodul sinusal, deprimat din cauza distensiei, traume mecanice, acțiunea Yli concentrațiilor toxice ale acetilcolinei, propranolol sau potasiu, devine mult mai sensibil la concentrații toxice ale DPG . Cu toate acestea, în aceste experimente preparatele asuprite la disfuncția sinoatrial GFC indusă nu a fost niciodată observată apariția de bloc sinoatrial.
Exemple de tulburări ale funcției nodului sinusal atunci când se administrează intravenos FGD disfuncție bine izvestny-, dar nu este întotdeauna rezultatul acțiunii numai medicamentului. Solvent DPG conține propilenglicol, care a fost demonstrat capabil de a induce bradicardie sinusală pronunțat [280].