Tratamentul pacienților - aritmie cardiacă (2)

Video: tratamentul aritmiilor cardiace. Programul de tabletă. 26 februarie 2016

Tratamentul pacienților cu sindrom de sinus bolnav

În primul rând, este necesar să se definească în mod clar și să articuleze indicațiile pentru implantarea unui stimulator cardiac permanent la pacienții cu sindrom de sinus bolnav [304-309]. Medicul ar trebui să evalueze în mod realist posibilele beneficii ale pacemaker, în fiecare caz, precum și o decizie pe baza datelor clinice fiabile. Prin urmare, trebuie să examineze cu atenție istoria naturala a bolii, complicațiile, tabloul clinic și estimează probabilitatea de deces în cazul în care sindromul de sinus bolnav. Mai mult decât atât, în fiecare caz în parte trebuie să fie dezvoltate și testate precursori electrofiziologice și clinice a complicațiilor cu privire la circumstanțele și starea pacientului, care să permită să aleagă momentul de implantare, dacă este cu adevărat necesar.
Sindromul de sinus bolnav - nu este doar un fenomen eterogen cu anumite mecanisme de fiziopatologie precedente cal, el a observat la o populație eterogenă, cu diferite boli concomitente ale sistemului cardiovascular. Pacienții cu sindrom de sinus bolnav, însoțite de boală cardiacă coronariană, insuficiență cardiacă congestivă sau boală cerebrovasculară, constituie un grup, în cazul în care riscul de moarte subita este mai mare decât la populația de pacienți fără factori de risc asociați [309- 3121. În consecință, indicațiile clinice ale nevoii de implantare stimulator cardiac reduce probabilitatea de deces și de a îmbunătăți tabloul clinic la pacienții cu afecțiuni cardiace preexistente și fără a le este necesar să se evalueze p zdelno. In plus, la pacienții cu sindrom de bradicardie - tahicardie au probleme terapeutice deosebite nu întâlnite la pacienții cu doar bradicardie sinusală, sinusal sau bloc sinoatrial.
În cazurile în care este posibil să se stabilească faptul că simptomele SNC în mod clar asociate cu episoade de disfuncție de nod sinusal și eșecul subordonaților stimulatoare cardiace, implantat stimulator cardiac artificial este de multe ori cu succes elimină simptomele cerebrale [304, 309-311]. În cazul în care un debit cardiac adecvat nu depinde de contribuția atriale, eliminarea efectivă a episoadelor de amețeală sau leșin pot furniza stimularea ventricule ca o pacing atrioventricular atrială sau secvențială. In insuficienta cardiaca si oboseala simptome severe de o slăbire a activității mentale se poate datora unei scăderi a volumului de accident vascular cerebral și reducerea insuficientă a frecvenței cardiace. Presupunerea că creșterea frecvenței cardiace atunci când implantarea stimulator cardiac va îmbunătăți alimentarea cu sânge a creierului, datorită unei creșteri a debitului cardiac poate fi validat numai în cazul studiilor hemodinamice efectuate înainte și după stimulare artificială într-o gamă largă de frecvențe. La pacienții cu boală a miocardului lucrării inimii trebuie să fie evaluate în starea inițială, iar pe fondul stimularea atrii și ventricule.
După implantarea stimulatorului la unii pacienți cu sindrom de sinus bolnav există o slăbire sau eliminare a simptomelor de insuficiență cardiacă congestivă ca fundal glicozide cardiace, și fără ele [306, 309]. Într-un alt grup de pacienți cu semne evidente de insuficienta cardiaca congestiva pacemaker a condus la o îmbunătățire a tolerantei la efort [310].
Deoarece sindromul de sinus bolnav este aparent boală difuză sistem de conducere atrioventriculară în determinarea indicațiilor pentru implantarea studiului pacemaker atrial efectuat EG-His bundle. Încălcările funcției nodului sinusal este adesea asociat cu anomalii ale nodale AV aleilor si distale. În acest caz, atunci când este necesar pentru funcționarea corespunzătoare a acestora aportul de umplere diastolică ventriculară atrială, este necesară implantarea unui stimulator cardiac atrioventricular secvențial. In timp ce astfel de stimulatoare cardiace au anumite dezavantaje, precum și în timpul funcționării lor, se pare că, de multe ori există probleme tehnice în unele situații clinice, nu au nici o altă alternativă.
Abordările farmacologice privind tratamentul bradicardia sinusală, ca regulă, nu dau rezultatele dorite [305, 313- 315]. Cu toate acestea, există excepții izbitoare și, atunci când nu există simptome ale bolii după tratamentul medicamentos timp de 5 ani sau mai mult. conexiuni Atropinopodobnye, precum și medicamente beta-adrenergici (sublingual) au dezavantaje evidente, inclusiv acționează scurt, efecte secundare inacceptabile, absorbția neregulată și nesigure, precum și necesitatea de a rezista la solicitările constante ale pacientului pentru a crește doza de droguri. Mai mult decât atât, sa demonstrat că aceste medicamente agrava atriale si ventriculare tahiaritmii, sau chiar să contribuie la apariția acesteia.
Bradicardia mai rau tolerat de pacienti cu leziuni semnificative ale vaselor cerebrale. La acești pacienți, chiar și pe termen scurt încetinire moderată a frecvenței cardiace ar putea fi dezastruoase. Mai mult, atunci când un stabil bradicardie sinusală Tulburări ale SNC, cauzate de aceasta poate varia considerabil în funcție de redistribuire a fluxului sanguin în timpul perioadelor de stres, sau în timpul fluxului sanguin nagruzki- fizic poate fi deviat spre periferie, epuizând astfel fluxul sanguin cerebral în absența unei creștere compensatorie a frecvenței cardiace. Astfel, la pacienții cu leziuni semnificative ale simptomelor cerebrale vasculare cerebrale pot să apară chiar și în absența unor modificări semnificative ale ritmului cardiac. In plus, ateroscleroza cerebrală este o boală progresivă, iar unii pacienți pot prezenta recurența simptomelor sistemului nervos central, după o lungă absență din cauza implantarea unui stimulator cardiac artificial. Incapacitatea de a reduce sau elimina amețeală sau leșin prin implantarea stimulatorului explicat de obicei, boala vasculară cerebrală însoțitor [310].
Terapeutice abordari pentru tratamentul pacientilor cu sindromul de bradicardie - tahicardie este deosebit de complexă și trebuie să fie strict individuală. În absența simptomelor legate de sistemul nervos central, bradicardie poate fi adesea observată în testul farmacologic, chiar dacă este utilizată numai medicamente antiaritmice în doze crescătoare gradat. În cazul în care este de origine tahiaritmiile supraventriculare, agentul terapeutic principal sunt glicozide cardiace. Cu toate acestea, efectul glicozide asupra funcției nodului sinusal la acești pacienți este foarte variabilă, astfel încât utilizarea lor ar trebui să fie atent. Tratamentul este cel mai bine nat Nachi în spital, acolo unde este posibil monitorizarea ECG. Utilizarea propranolol și verapamil, care este cunoscut a fi foarte eficient în tulburări de ritm supraventriculare, aparent din cauza riscului mai mare de depresie a funcției nodului sinusal decât atribuirea de tratament glikozidami- combinație a celor două medicamente la pacienții cu disfuncție de nod sinusal fără pacemaker permanent contraindicată.
Unii cercetători cred că nu numai că permite pacemaker prescrie doza mai mare de medicamente antiaritmice, dar, de asemenea, posibilitatea de a crește eficiența unor doze mai mici, care, înainte de implantarea sa nu dau rezultatele dorite în tratamentul tahiaritmiilor [304, 306-307]. Anumite modele electrofiziologice sugerează existența unor sinergii favorabile între stimularea artificială a atriilor sau sinusul coronar și efectul preparatov- antiaritmice, dar sunt necesare dovezi sale pentru studii mai ample și bine controlate. La potențiale încălcări în porțiunea distală a sistemului conductor care rezultă din aplicarea numai medicamente anti-aritmic, evidențiată prin ventriculonector activitatea de înregistrare [309, 316-317].
Aviz cu privire la eficiența folosirii numai stimulare artificială pentru a suprima tahiaritmii supraventriculare la pacienții cu sindrom de sinus bolnav foarte contradictorii. Rubinstein [314] și alți cercetători [305, 318] nu a putut reduce frecvența atacurilor de tahicardie, și chiar mai mult pentru a le repara fără a atribui medicamente antiaritmice. Cu toate acestea, alți autori au fost capabili de a atinge succesul în ritm atrial conducătorului auto, sau implantarea sinusului coronarian fara terapie de droguri [306, 319]. A raportat prevenirea cu succes a crizelor prin stimularea tahiaritmii ventriculare în cazuri AV retrograd al [320]. Există, de asemenea, un alt tip de comunicare: unii pacienți refractari la medicamente antiaritmice persistă în ciuda implantarea unui stimulator cardiac artificial [312]. Insensibilitatea relativă a tahiaritmiilor supraventriculare la tratament medical în sindromul bradicardie - tahicardie, în comparație cu alte condiții clinice nu a fost studiată în mod specific. In prezent, cel mai realist următoarele abordări eliminarea aritmiilor supraventriculare: 1) pentru a începe terapia medicamentoasă dacă simptomele permite TSNS- 2) produc numai implantarea atriale stimulator cardiac sau sinus coronarian, daca medicatia nu da rezultatul dorit sau agrava disfuncția sinusală simptomatică uzla- 3) recurge la utilizarea combinată a medicamentelor antiaritmice și stimulator, în cazul în care unul numai stimulare artificială este ineficientă.
In ciuda predispoziția electrofiziologice la aritmii ventriculare, în prezența unui ritm cardiac lent, aritmie la pacienții cu sindrom de sinus bolnav este mai frecvent supraventriculara [321-323]. Atunci când o ventriculară ectopică sau ventriculare neregulate ritmuri de eliminare a acestora, prin stimularea atriale sau ventriculare, fără utilizarea de medicamente antiaritmice nu sunt întotdeauna posibile. Cu toate acestea, stimularea artificială poate facilita tratamentul medical prin reducerea perioadei refractare fibre Purkinje, creșterea pragului fibrilația ventriculară și a minimiza recuperarea excitabilității asincron în ventricule [321-324].

Prognosticul pentru pacienții cu sindrom de sinus bolnav

Din punctul de vedere al probabilității de deces și severitatea complicațiilor sindromului de sinus bolnav reprezintă o formă nosologică cu puține perspective promițătoare de vindecare. Mortalitatea la acești pacienți pe o perioadă de 5 ani este foarte vysoka- implantare stimulator cardiac, se pare că nu are nici un efect semnificativ asupra acesteia. Skagen și colab. [311] care sunt în termen au fost observate 1-14 ani pentru 50 de pacienți cu tratament blocadă sinoatrial cu stimulatoare cardiace artificiale, a raportat că rata de supraviețuire după 1, 2, 5 și 8 ani au fost 94, 85, 64 și 48%, respectiv. După cum arată datele, rata mortalității anuale în acest grup de pacienți, în primii 5 ani după intervenția chirurgicală de 4-5% mai mare decât într-o populație de control de aceeași vârstă și sex. Un impact semnificativ asupra acestui indicator prezenta bolii bolii si Valvulopatie cardiovasculare concomitente (Fig. 6.25). Potrivit Chokski et al. [310] 1- și 4 ani, rata de supravietuire dupa o interventie chirurgicala intr-un grup de 52 de pacienți cu sindrom de sinus bolnav și stimulatoare cardiace implantate a fost, respectiv, 85 și 47%. Krishnaswami și colab. [312] care a observat timp de 19,4 luni (în medie), 17 pacienți cu bradicardie sinusală, sinusal sau clinica specializata in implantarea unui stimulator cardiac au raportat mortalitate de 30% în acest grup. In grupul de 16 pacienți cu sindrom întrețesere bradicardie și tahicardie, conform acelorași cercetători, timp de 16,3 luni mortalitatea a fost de 36%, cu jumătate din cauza morții a fost un infarct cerebral masiv. La observarea 90 pacienți, în medie, în termen de 23 de luni de la implantarea șoferului și ritmul Hartel Talvensaari [309] a indicat 11% din mortalitatea anuală. Conform parametrilor, cum ar fi tipul de disfuncție de nod sinusal, frecvența apariției tahiaritmiilor sau prezența anomaliilor în porțiunea distală a sistemului vascular, un grup de pacienți care au decedat nu diferă semnificativ de supraviețuitori.
În toate aceste serii de observații de deces la pacienții cu sindrom de sinus slab și un stimulator cardiac implantat a fost cel mai adesea rezultatul unor complicații cardiovasculare concomitente sau boli cerebrovasculare, și nu rezultatul complicațiilor asociate cu disfuncția de nod sinusal și subordonaților stimulatoare cardiace. Descurajează, totuși, faptul că frecvența de embolie implica plamani, creier si arterelor periferice la pacienții cu sindrom de sinus bolnav si un stimulator cardiac implantat este încă prea mare. Frecvența ridicată a complicațiilor embolice sugerează că alternanța bradiaritmiilor și tahiaritmii la acești pacienți observate mai des decât ar fi de așteptat de la estimările date în studiile electrofiziologice aleatorii. In timp ce utilizarea monitorizării Holter au crescut pentru detectarea tahiaritmiilor inadecvate profilaxie medical ar putea reduce oarecum frecventa embolizarea de fibrilatie paroxistica, nu poate fi de așteptat să verifice 100% din aceste cazuri. În acest sens, se propune să realizeze un blocaj complet al sistemului de coagulare a sângelui la toți pacienții cu sindrom de bradicardie - tahicardie. Beneficiile și efectele adverse ale tratamentului anticoagulant cronic nu a fost studiată, prin urmare, problema comportamentului său la acești pacienți rămâne controversată. Cu toate acestea, pentru a preveni embolizare este, aparent, singurul lucru pe care un medic poate face pentru a reduce riscul crescut de complicatii si deces la pacientii cu un pacemaker și sindromul de sinus bolnav. Prin urmare, acesta poate fi un argument în favoarea tratamentului anticoagulant cronic. Cu toate acestea, fluxul sanguin cerebral la acești pacienți nu este întotdeauna rezultatul embolizare. Când tahiaritmii, însoțită de o scădere a debitului cardiac, la persoanele în vârstă cu leziuni aterosclerotice ale vaselor de pot apărea atacuri ischemice tranzitorii, sau chiar un infarct cerebral clar creierului. Acest grup de pacienți nu pot fi anticoagulare și trebuie să fie separate de pacienți cu embolizare cerebrală.

Fig. 6,25. Curbele de supraviețuire între cele două grupuri de pacienți: fără boli grave miocardice (I) cu leziuni organice ale miocardului (II).
Toți pacienții au o încălcare substanțială a funcției nodului sinusal și un stimulator cardiac implantat. O curbă pe ambele diagrame - controlul varsta de potrivire, iar curba B - un grup de examinees. Acesta arată rata de supraviețuire în ambele grupuri. Rețineți că în grupul fără precedent, rata de supravietuire boli de inima (I) este semnificativ diferită de cea observată în grupa a II.

În cele din urmă, trebuie să abordeze problema de implantare profilactică de stimulatoare cardiace pacienții asimptomatici cu sindrom de sinus bolnav. În prezent, evoluția naturală a acestei boli neizvestno- mai mult decât atât, nu determină debutul clinic al simptomelor si a factorilor de risc de boală, așa cum sa demonstrat, funcția electrophysiologic nodului sinusal nu are suficientă valoare predictivă. Prin urmare, medicii de obicei, să se abțină de la implanteze pacienți asimptomatici stimulatoare cardiace.