Eroare unui studiu obiectiv al pacientului - cauzele erorilor de diagnostic în pediatrie

Eroare unui studiu obiectiv al pacientului ca fiind una dintre cele mai frecvente cauze ale erorilor în diagnosticul
Una dintre cele mai comune cauze ale erorilor de diagnostic sunt erori în investigarea obiectivă a pacientului. Acestea sunt exprimate fie în faptul că nu toate simptomele disponibile pentru pacient, medicul a constatat, fie caracterizare suficient de precisă a simptomelor individuale, sau o combinație a ambelor. În acest caz, medicul dezvoltă o concepție greșită despre tabloul clinic al bolii, ceea ce duce în mod inevitabil la erori de diagnostic.
Care este cauza simptomelor nu este suficient de descoperire completă? Lăsând la o parte dificultățile inerente în diagnostic, de exemplu, mediu nepotrivit pentru studiul clinic, anxietatea unui copil mare, la momentul controlului, pronunțată durere în copil, împiedicând la examinarea detaliată, ușoară, caracterul vag ( „eclipsare“) simptome, în cazul în care nu să păstreze în minte nepăsarea, medic grabă, atunci când studiul pacientului, trebuie să spunem că obiectivul nu este pe deplin simptomele găsite în cazurile în care medicul în timpul studiilor clinice Ia în loc să se deplaseze liber de la o ipoteză la alta, și pentru a efectua cercetări în diverse direcții, opriri părtinitoare la o ipoteza și numai într-o singură direcție produce un studiu obiectiv detaliat (de multe ori această ipoteză este presupunerea eronată construită pe baza datelor anamnestice interpretați părtinitoare). Pe scurt, studiul clinic al pacientului suferă de una față-verso simptome obiective de studiu și de cele mai multe ori incomplete în cazurile în care puține îndrumări ipotezele de lucru.

Un exemplu de eroare de diagnostic a avut loc pe baza unor studii clinice unilaterale și nu o examinare completă a simptomelor obiective, este următoarea istorie de caz.
Clinica a facut copil 1 an 3 luni, într-o stare gravă, cu un simptom toxic pronunțat. Boala a început o lună în urmă. Copilul a apărut scaune mai frecvente, de până la 10-12 ori pe zi, lichid, verzui, fără mucus și sânge. Temperatura de 38 °. Din prima zi de boală a copilului a observat că preocuparea apetitul vyalost- a scăzut.
Medicul, care se uita copilul la domiciliu, dieta si norsulfazol numit. A existat o îmbunătățire temporară, care este afectată în temperatura scade la normal, și pentru a îmbunătăți scaunul de ansamblu sostoyaniya-, dar a continuat să fie mai frecvente și apoase. Această prosperitate relativă a fost observată timp de 2 săptămâni, iar apoi a venit deteriorarea: din nou, a început să se ridice temperatura de pana la 37,5-38 °, a existat o letargie generală, participarea scaun, ea a început să apară vărsături, fără legătură cu consumul de. letargie generală a crescut treptat, în special starea copilului sa înrăutățit în ultimele 10 de zile înainte de intrarea în clinică.
greutatea la naștere 3,250 g, alăptat de până la 10 luni. Suplimentarea din cauza lipsei de lapte matern introdus de luni (formula pentru sugari). Până în anul în care copilul a dezvoltat în mod satisfăcător. La varsta de 10 luni a contractat tuse convulsivă, l-au adus în condiții de siguranță. La vârsta de 1 an, 2 luni au avut varicela si gripa.
Părinții - sunt tineri, ereditatea zdorovye- nu este împovărat. Singurul copil din părinți. În ceea ce privește materialul din familia este bine furnizate.
După cum sa menționat, copilul internat la spital cu fenomene de toxicitate pronunțate: un răspuns slab la trăsăturile ascuțite din jur, cu ochii înfundați cu o expresie îndurerată. Temperatura 37,8 °. Putere redus drastic - Greutate 7000 g piele gri deschis, uscat, cianoza buzelor și vârful nasului, umflarea picioarelor. mucoase uscate, roșu. exprimat în mod semnificativ torticolis, determinat Kernig simptom. gon Deaf inimă, bradicardie, puls slab umplere.
Atunci când Percuție în partea superioară a plamanului drept și zona mandrină stâng definită de o ușoară prituplenie- în alte părți ale plămânilor - sunet cutie. Ascultația ascultat multe raluri uscate și umede în porțiunile posterioare ale plămânilor - crepitus.
Atunci când razele X în toate domeniile plamanului drept este determinată de întunecarea neomogene. drept pulmonar rădăcină umbra extins.
În câmpul superior și în zona de rădăcină a întunecarea neomogena pulmonar stâng. Shadow rădăcină al plămânului stâng îngroșat extins considerabil. Inima nu are modificări patologice.
palparea abdominală este puțin tensionată, dureroasă. Ficatul sigilat definit la 2 cm sub arcul costal. Splina nu este palpabil. scaune frecvente, lichide, vărsături mai multe
o dată pe zi. Oasele craniului, piept și membrele superioare modificări rahitismului. Prefontanel 3X3 cm.
LORorgany: pielea peste zona de mastoid dreapta effleurage puțin otechna- pentru Scion este durere, durere ascuțită la apăsarea pe tragus dreapta, urechea. Zev hyperemic. La otoscopia a relevat timpanele opacifiere.
Reacția negativă Pirke.
Analiza sângelui: Hb 77% er. 5288000 l. 9800, p. 32%, n. 10% lymphs. 54% a mea. 4% - VSH 5 mm pe oră. În urină, nu au fost găsite modificări patologice.
Diagnosticul clinic: bilateral GRT-Antrim toxicoză parenteral simptome dispeptice, pneumonie focale mici comune bilaterale. Distrofie gradul III. Rahitismul.
În a doua zi a șederii copilului în clinica sub anestezie locală efectuate antrotomiya verso. Antrum a fost găsit puroi, granularea și modificări cariat în țesutul osos al procesului mastoid.
starea copilului după o intervenție chirurgicală deteriorat rapid: a existat o paloare ascuțită, pulsul inimii mici, slab, înăbușit sunete semnificative, frecvent nevoia de a rvotu- rigiditate musculara, raspuns slab la mediul lor. moartea a avut loc în aceste fenomene.
Diagnosticul histopatologic: boala de bază - o colita ulcerativă subacută comună - dizenterie. Complicații: cariile otoantrit bilaterale purulente mastoidian degenerare profundă otrostkov- a caracterului de grăsime de ficat. Cașexie. Boli concomitente - amigdalite supurative bilaterală, scurgere duplex bronho-pneumonie, pleurită fibrinoasă bilaterală (stadiu incipient). infecție comună de drojdie. Rahitismul. Condiția după intervenția chirurgicală dreapta-antrotogmii.
Deci, în acest caz, a existat o eroare de diagnostic: nu a recunoscut, principalul proces patologic - dezinterie prelungită. Erorile motiv patologi atribuite examenului clinic incomplet bolnogo- acest lucru trebuie să fie de acord. Cu toate acestea, o simplă declarație de fapt, examen clinic incomplet nu introduce mai multă claritate la întrebarea cu privire la cauza de eroare de diagnostic. Pentru modul de a afla cauza acestui fapt, este necesar să se explice de ce un copil bolnav a fost nedoobsledovannye punct de vedere clinic.
Motiv suficient pentru a lua în considerare o examinare detaliată de lipsa de concentrare a pacientului la medicul său nici un motiv: record în istoria bolii caracterizată prin meticulozitatea, pacientul examinat zilnic de către un membru senior al clinicii, a fost invitat să-l în timp util consultant otorinolaringolog, etc ...

Motivul real pentru examenul clinic incomplet al pacientului a fost o eroare metodologică.
Familiarizarea cu istoricul medical al copilului dumneavoastră ne convinge ca studiul clinic simptome obiective ghidate de o singură ipoteză de diagnostic - ipoteza că toxicoză parenterală caracterul otogenny.
Odată ce această ipoteză este de a obține probe suficiente, diagnosticul bolii a fost recunoscută ca fiind stabilit în cele din urmă. Între timp, în tabloul clinic al pacienților au avut simptome care au dat motive să creadă pacientului împreună cu otoantritom și pneumonie, dizenterie proces prelungit în faza de toxicoze cu întârziere.
De fapt, boala a început, după cum spune istoria, cu scaune frecvente, febră și simptome ușoare toxicoză exprimate (slăbiciune generală, pierderea poftei de mâncare, vărsături, care nu este asociat cu mese). In clinica, copilul a observat, de asemenea, scaune anormale și, în același timp, o scădere accentuată a produselor alimentare, care este cunoscut a fi foarte tipic de o formă prelungită de dizenterie. sensibilitate abdominala la palpare si umflarea picioarelor - un simptom, vetrechayuschiysya de multe ori cu subacută și dizenterie cronică, la rândul său, de asemenea, a servit ca o ocazie de a sugera un curs de dizenterie.
Pe scurt, tabloul clinic al pacientului a existat o mulțime de fenomene patologice, care presupun obligat prelungite dizenterie. O astfel de ipoteză ar fi determinat să efectueze studii suplimentare pacientului, de exemplu, verificați pentru a vedea dacă există un anus hiatus copil după defecare, pentru a produce examenul bacteriologic al materiilor fecale, și așa scatoscopy. D.
Să presupunem că observațiile clinice și studiile suplimentare nu au confirmat gepotezu pe deplin de dizenterie și diagnosticat ca urmare a acestui fapt ar fi fost doar conjuncturală, atunci chiar și un diagnostic prezumtiv ar fi o mare realizare, deoarece ar obliga medicul să ia noi măsuri în tratamentul unui copil bolnav, cu accent pe proces dysenteric.

Astfel, o eroare de diagnostic, după cum vom vedea, de fapt, a avut loc ca urmare a faptului că toate studiu clinic a pacientului, deoarece istoria, producând o singură față părtinitoare, fără directoare ale lucrătorilor influențează ipoteze de diagnosticare, astfel încât sa dovedit a fi incompletă și neterminată. Același lucru a fost incompletă și diagnosticarea bolii.
Ghidat de ipotezele de lucru, medicul adâncește și se extinde studiul clinic al pacientului într-o direcție sau alta și ajunge explicația cea mai completă a simptomelor obiective, un studiu cuprinzător de tabloul clinic al bolii.
Astfel, putem concluziona că lucrătorii din studiul ipotezei de diagnosticare a simptomelor obiective joacă exact același rol ca și în colectarea de istorie.
„Colectarea de fapte sau de investigare a pacientului, - a scris S. Botkin, - trebuie să fie efectuată cu o idee de ghidare sigură, fără de care este ușor să cadă în erori, scapari și a pierdut o mulțime de timp pentru a ajunge la concluzii false ... Această idee de bază este în esență prima ipoteză este aceea că medicul nu mai mult sau mai puțin conștient, pe baza primelor recepții *.
Unii medici susțin că este suficient pentru a face un studiu atent al pacientului de la cap pana in picioare pe planurile detaliate pentru a identifica simptomele. cercetare de îngrijire, fără îndoială, este o condiție prealabilă pentru studiul pacientului.
Cu toate acestea, de îngrijire medic la studiu pacientului nu oferă un studiu mai detaliată complet tabloul clinic al bolii, în cazul în care nu este, așa cum este exprimat prin SP Botkin, „directoare idee“, adică. E. În cazul în care medicul la momentul pacientilor de studiu nu este ghidată de anumite ipoteze despre natura bolii. Intr-adevar, multe simptome obiective numai și, prin urmare, a constatat că lor cu sârguință, în mod intenționat în căutarea, ghidați de lucru sigur gipotezoy- acest lucru se aplică în special la ușoare, greu de observat „ctertym“ simptomele exprimate.                                                                                                         

* C. Botkin. Prelegeri clinice. T. 2 Medgiz, 1950, p. 17.

Deci, în concluzie a acestui capitol, putem spune că cauza multor erori de diagnostic este incomplet studiu clinic, neterminat. La x conferințe clinicopathological de multe ori se dovedește că doctorul a făcut o greșeală în diagnosticul, nu a luat una sau celelalte studii, este foarte important să se stabilească diagnosticul, că el „nu a observat“ sau „subestimat“, unele dintre simptomele, și, ca urmare, nu diagnostic corect. Aceasta, la rândul său, este legată de utilizarea insuficientă în studierea ipotezelor pacienților care poartă un caracter de lucru.